执业医师考试备考辅导感染与传染病学　非洲锥虫病

感染与传染病学非洲锥虫病【概述】非洲锥虫病（African Trypanosomiasis）亦称睡眠病（Sleeping sickness），系由罗得西亚锥虫（Try-panosoma brucei rhodesiense）或冈比亚锥虫（Trypanosoma brucei gambiense）所致的中枢神经系统感染性疾病，借舌蝇（采采蝇）传播，流行于非洲南北纬20之间。早期临床表现为长期不规则发热，全身淋巴结肿大、皮疹、晚期以神经系统症状为主，有严重头痛、反应迟钝、肌肉震颤、昏睡以至昏迷死亡【病原】非洲锥虫病的病原体有两种：罗得西亚锥虫和冈比亚锥虫，两者皆为布氏锥虫（T.b.brucei）亚种。布氏锥虫为野生动物锥虫病的病原体，一般不感染人。锥虫在人体主要寄生于血液和组织间隙，为细长鞭毛体，扁平弯曲，前端尖细有鞭毛，后端较圆。在人体内形态多变，自8351.53.5（m）不等。初感染时为细长型，细胞核位于虫体中央，动基体位于后端，鞭毛长；继而变为粗短型，细胞核位于原虫后端，鞭毛短，甚至缺如。【流行特征】（一）流行地区 冈比亚锥虫病分布于非洲中部和西部，南起安哥拉和扎伊尔，北至苏丹和塞内加尔。罗得西亚锥虫病分布于非洲东部，南自博茨瓦钠，北到埃塞俄比亚。（二）传染源 冈比亚锥虫病的传染源为人；罗得西亚锥虫病的传染源除人外，尚有某些野生动物如羚羊、山羊、猴等。（三）传播途径 锥虫病借舌蝇（采采蝇）传播，主要传播冈比亚锥虫和罗得西亚锥虫者分别为须舌蝇（Glossina palpalis）和刺舌蝇（G.morsitans）。舌蝇叮咬病人时，锥虫即随血到达蝇胃中，并在该处繁殖发育，然后移行到唾液腺发育成为感染性锥虫，通过叮咬正常人传播本病。当有爆发流行时，锥虫可通过舌蝇或其他吸血蝇污染口吻器直接从人传播给人，而不需在蝇体内发育。也有实验室工作人员通过污染针头划伤获得锥虫（冈比亚）感染的报告。（四）人群易感性 人对锥虫普遍易感。发病率在性别和年龄上无显著差异，亦无种族免疫存在。【发病机制】锥虫侵入人体后，先在血液和淋巴系统寄生繁殖，后进入中枢神经系统。绝大部分组织损伤和病理变化系由免疫反应所引起。锥虫病的明显病理变化为B淋巴细胞增生，形成早期的淋巴结病变和脑、心脏等的淋巴细胞浸润，并可导致免疫球蛋白（IgM为主）增加和免疫复合物的出现。虽然IgM大量增加，特异性抗体能凝集锥虫，使之易被吞噬细胞吞噬或在补体参与下促使锥虫溶解，导致血中锥虫数下降，但由于锥虫抗原常发生变异，又能使锥虫变异株逃避宿主免疫作用，血中具有新抗原的锥虫数又复增加。因此血中虫数反复出现时高时低现象。循环和组织的免疫复合物可引起广泛病变，包括贫血、补体激活、各脏器组织（尤其是中枢神经系统、心、肝等）的损害以及免疫反应的干扰。早期淋巴结和脾脏呈一般增生，伴淋巴细胞、大单核细胞和浆细胞浸润，晚期细胞浸润减少，而代以结缔组织。病程早期中枢神经系统仅脑膜有淋巴细胞浸润，以后脑实质有淋巴细胞、浆细胞以及桑椹细胞（变形浆细胞）浸润。病变继续发展时，可出现全脑炎，脑白质和周围神经出现脱髓鞘现象，最后导致皮层下萎缩。心外膜及内膜可有出血和淋巴细胞，浆细胞浸润，心肌炎常存在，多见于罗得西亚锥虫病，也可有心包炎。肝脏有充血、出血和局灶性坏死，灶性肾小球肾炎也可发生。患者贫血主要为溶血性，红细胞上有补体成分，此外红细胞形成抑制和单核-吞噬细胞系统活性增强也是造成贫血的因素。【临床表现】锥虫病的病程可分为3期：（一）初期 感染性舌蝇叮咬的局部皮肤常出现炎症反应，历时23天消失。也可于叮咬后数日局部出现暗红色结节，逐渐增大，中央有水疱形成，周围有肿胀，不痛，质地较硬，称锥虫硬性下疳。冈比亚锥虫的局部肿胀较罗得西亚锥虫病少见。（二）血液期（锥虫血症期）舌蝇叮咬后2周左右，在局部繁殖的锥虫大量进入血液循环和淋巴系统，出现发热、淋巴结肿大、剧烈头痛、关节痛等。发热不规则，时起时伏，高热间歇期可达数月之久，心率异常增快。淋巴结肿大主要见于颈后三角区，冈比亚锥虫病病人的颈后淋巴结肿大较为明显，形成Winterbottom征。淋巴结各自分离、不痛、无压痛、不化脓，早期柔软有弹性，以后变硬。肝脾皆可肿大，多见于罗得西亚锥虫病。心脏增大、心包炎、心力衰竭等也常见于罗得西亚锥虫病。贫血常存在。除强烈头痛外，病人可有神经痛、失眠、注意力不集中以及乏力等陈诉。白人患者躯干和大腿可出现不规则卵圆或环形淡红色发痒皮疹。手、脚、眼周和各关节附近常有一过性肿痛。此期在冈比亚锥虫病持续半年至数年，在罗得西亚锥虫病多不超过几个月。（三）睡眠期（晚期）此期以神经系统症状为主，病人表情淡漠、愁眉苦脸、举动迟钝、言语吞吐、唇舌颤动、肌肉震颤、步态不稳、妄想、狂躁，以及其它脑膜脑炎或脑脊髓膜炎的表现，如癫痫样抽搐等。一般情况甚差。消瘦、衰弱、血压偏低、脉搏细弱、闭经、阳痿和流产常见，易继发肺部感染。病人血沉显著增快。白细胞总数正常，淋巴细胞相对增多。血浆白蛋白降低、球蛋白增高。脑脊液蛋白明显增加，细胞数可达002000/l，有时可见桑椹样细胞。医学 教育网 搜集整理【诊断说明】流行地区有硬性下疳、反复发作的弛张高热、心率加速、颈后淋巴结肿大，剧烈头痛、嗜睡、昏迷表现者，应考虑本病的可能。以病人血液、脑脊液、淋巴结穿刺液、下疳渗出液和骨髓作涂片检查可发现病原体。为提高检出率，可作血液涂片，或加肝素或溶血后离心沉淀再作涂片。以前述体液作大、小白鼠或豚鼠接种可检查罗得西亚锥虫，此法不适用于冈比亚锥虫，因后者难以感染啮齿动物。由于技术上困难，锥虫培养少用。免疫学诊断方法有间接免疫荧光抗体试验、酶联免疫吸附测定、毛细管凝集试验、卡片凝集试验（Cardagglutination Test，CATT）、间接毛细管血凝试验等。CATT为筛选病人的方法，阳性时再找寻锥虫。DNA探针，多聚酶链反应（Polymerace Chain reactionPCR）等新技术已开始应用于锥虫病的诊断研究，具有检测标准化、微量化、操作方便、快速简便、特异性强等优点。锥虫病患者血清和脑脊液中IgM增高，治疗后徐缓消失，一年后IgM仍高者提示有复发可能。本病血液期应与结核、梅毒、淋巴瘤和传染性单核细胞增多症等鉴别。晚期病例应与神经梅毒和脑脊液中以单核细胞为主的各种脑膜炎或脑膜脑炎鉴别。【治疗说明】（一）病原治疗1.舒拉明钠（Suramin sodium） 为非金属有机化合物，对早期（中枢神经系统被侵犯前）的两种非洲锥虫病皆有效。每次剂量20mg/kg，1次剂量不超过1g，溶于ml注射用水作静脉注射。为防止高敏反应，首次剂量为0.10.25g，如无反应，第3日予以0.5g、第5日1g，以后每57天给药1g，总剂量7g.本品对肾脏有刺激性，可产生蛋白尿、管型尿等，不宜用于肾病病人。此外尚有皮疹、药物热，周围神经炎、白细胞减少等。2.戊烷脒 对早期冈比亚锥虫病有极好疗效，对罗得西亚锥虫病疗效不满意。采用新鲜配制的溶液作肌肉注射，首次剂量为25mg（盐基），以后每次剂量为34mg/kg，每日或隔日注射1次，连续8次。注射后可有面部潮红、头痛、心悸、胸闷、腹痛、荨麻疹等副作用，大剂量可引起肾损害，偶有低血糖反应。静脉注射可致血压突然下降，故不使用。3.美拉胂醇（melarsoprol，melB）为三价砷制剂，对两种锥虫病的各期皆有效，因毒性较大，仅用于晚期病人。采用3.6本品丙二醇溶液作静脉注射。首3天每日分别注射0.5、1.0和1.5ml；休息57天后，每日注射2.5ml，连续3天；休息7天后连用3天，每日35ml；最后休息7天后，每日注射5ml，连续3天。总剂量一般不超过35ml.本品主要副作用为砷剂脑病，可能为赫氏反应；因此宜先用舒拉明钠或戊烷脒2次，同时应用肾上腺皮质激素或硫唑嘌呤可使反应减轻或减少。脑病一旦出现，即中止治疗，予以对症处理后，一般数天内即可恢复，然后再继续治疗。出血性脑病虽罕见，但一旦出现病死率极高，表现为突然昏迷伴鼾声呼吸和过高热。本品在少数病人也可引起中毒性肝炎、肾炎、剥脱性皮炎、白细胞减少等。4.依氟鸟氨酸（eflornithine，DFMO） 对早晚期的两种锥虫病皆有效。为防止发生过敏反应，应用本品前先给予0mg的舒拉明钠，次日，第3，7，及21日各静脉注射本品1g.儿童每次剂量为20mg/kg.5.IMOL881正在进行研究的新药IMOL881对感染人和几种动物的锥虫皆有较强活性，其毒性低，治疗指数高（0），初步动物治疗观察有临床试用价值。（二）一般治疗 对晚期锥虫病人应注意一般情况的支持，加强营养，予以维生素、铁剂等。治疗期间同时服用肾上腺皮质激素有一定辅助效果。治疗结束时，治疗后6个月和个月应复查脑脊液，以确定是否痊愈。【预后说明】早期病人治疗后一般皆能迅速而完全地恢复。晚期病人已有神经系统损害和免疫反应出现者，治疗后也可达临床治愈，但某些病人可有永久性神经系统后遗症，且有复发可能。病人进入昏睡阶段脑脊液蛋白含量高和有心血管系统损害者预后较差。【预防说明】及时发现、隔离和有效地治疗病人，以控制本病的主要传染源是预防锥虫病的重要措施。消灭舌蝇和防止舌蝇叮咬也是防治本病的关键，在有动物传染源的罗得西亚锥虫防蝇措施、切断传播途径更显得重要。水