执业医师考试备考辅导感染与传染病学　黄热病

感染与传染病学黄热病【概述】黄热病（yellow fever）是黄热病病毒引起的急性传染病，经伊蚊传播，主要流行于非洲和中、南美洲。临床特征有发热、剧烈头痛、黄疸、出血和蛋白尿等。【诊断】重症病例的诊断一般无困难，流行病学资料及一些特殊临床症状如颜面显著充血、明显相对缓脉、大量黑色呕吐物、大量蛋白尿、黄疸等均有重要参考价值。轻症和隐性感染不易确诊，常需依赖血清免疫学试验包括单克隆抗体、ELISA等技术始能得出结论，也可采用PCR检测血标本的病毒RNA，必要时作血液的乳鼠脑内接种以分离病毒。若患者以往未患过同属病毒感染，则血凝抑制试验、中和试验、补结试验等的阳性结果即可藉以作出诊断。如第2份血清中仍无特异性抗体的出现，则可将黄热病的可能性除外。【治疗措施】本病无特效疗法，曾试用于干扰素诱导剂polyC和病毒唑（ribavirin）于恒河猴的早期实验性感染，未获明显效果。（一）一般治疗卧床休息至完全恢复为止，即使轻症病例也不可忽视，以防止心血管系统突然发生变化，活动量宜逐渐增加。饮食以流质或半流质为宜，发生频繁呕吐时禁食，并于静脉内适量补液，给予5%葡萄糖盐水或血浆，但需注意水、电解质和酸碱平衡。（二）对症治疗高热给予酒精擦浴或其他物理降温措施。剧烈头痛可采用小量解热镇痛剂，但忌用可导致出血的阿司匹林、消炎痛等。止吐可用胃复安5mg口服或肌注，呃逆严重可肌注或静注利他林20mg等。肾上腺皮质激素可试用于有心肌损害者，同时给氧吸入。有继发细菌感染或并发疟疾者给予合适抗菌药物或抗疟药。休克、DIC、尿毒症、心力衰竭等的处理见有关各节。重症病人如能进入重点监护室，则某些病例可能因而获救。【病原学】病原为黄热病病毒（yellow fever virus），属黄病毒科（family Flaviviridae）的黄病毒属（genus Flavivirus），（过去的虫媒病毒B组）与同属的登革热病毒等有交叉免疫反应。病毒颗粒呈球形，直径3750nm，外有脂蛋白包膜包红，包膜表面有刺突。病毒基因组为单股正链RNA，分子量约为3.81，长约kb，只含有一个长的开放读码框架，约96%的核苷酸在此框架内。黄病毒基因组分为二个区段：5端1/4编码该病毒3个结构蛋白，即C蛋白（衣壳蛋白）、M蛋白（膜蛋白）和E蛋白（包膜蛋白）；3端3/4编码7个非结构蛋白。基因组的5端和3端均有一段非编码区。E蛋白是主要的包膜糖蛋白，含有病毒血凝素和中和抗原决定簇，可能是某些宿主细胞表面受体的配体，当它与受体结合，可对细胞产生感染。E蛋白樘可能是一种膜融合蛋白，可诱导病毒颗粒的包膜与细胞膜融合，促使病毒颗粒进入细胞而引起感染。M蛋白能导致病毒的感染性增加，并形成病毒颗粒的表面结构。非结构蛋白的作用尚不十分清楚，在病毒免疫反应中可能起重要作用。黄热病病毒有嗜内脏如肝、肾、心等（人和灵长类）和嗜神经（小鼠）的特性。经鸡胚多次传代后可获得作为疫苗的毒力减弱株。易被热、常用消毒剂、乙醚、去氧胆酸钠等迅速灭活，在50%甘油溶液中可存活数月，在冻干情况下可保持活力多年。小鼠和恒河猴是常用的易感实验动物。【发病机理】病毒侵入人体后扩散到局部淋巴结，并在其中复制繁殖，数日后进入血循环形成病毒血症，主要累及肝、脾、肾、淋巴结、骨髓、横纹肌等。以后病毒从血中消失，而在脾、骨髓、淋巴结等处仍可检出。病毒的强毒株常主要侵犯肝脏，并引起严重病变。【病理改变】黄热病的病理变化乃病毒聚集于各器官组织，并在其中复制增殖所引起。肝病变主要见于小叶中间带，肝细胞呈浊肿、点状凝固性坏死及嗜酸性透明变性，形成具相当特征性的康氏小体（Councilman bodies）；严重肝病变可导致深度黄疸、各处出血、低血糖等。肾病变轻重不一；见于近曲小管，小管上皮浊肿、脱落或坏死，管腔充塞颗粒样碎屑；肾功能减退和尿毒症乃血容量减少、肾小管坏死等所引起。心肌有广泛退行性变和脂肪浸润，偶有灶性出血，病变常累及窦房结和希氏束；临床上可出现心率减慢、心律失常、低血压、心力衰竭等。脑部偶见水肿及灶性出血，系继发于脑组织缺氧和乳酸血症等代谢改变，而非病毒直接侵犯所致。各脏器组织元炎症细胞浸润，此乃本病的特征之一。出血倾向与血小板减少、血小板功能异常和凝血因子减少有关。【流行病学】黄热病主要流行于南美洲、中美洲和非洲等热带地区，34月份的病例较多。包括我国在内的亚洲地区，虽在地理、气候、蚊、猴等条件与上述地区相似，但至今尚无本病流行或确诊病例的报道。第二次世界大战以来，中、南美洲各国由于广泛进行疫苗接种和采取防蚊、灭蚊措施，本病在城市中已基本绝迹；但近年来因人群移居森林地区、埃及伊蚊重行出现、蚊虫对杀虫剂产生耐药性、预防措施有所松懈等因素，本病发病率在近56年内有回升的趋势。在8791年间，黄热病在尼日利亚流行，几十万人受到感染。黄热病在农村，特别是非洲各地农村的流行则始终未见终止。黄热病可分为城市型和丛林型两种。（一）传染源城市型的主要传染源为病人及隐性感染者，特别是发病4日以内的患者。丛林型的主要传染源为猴及其他灵长类，在受染动物血中可分离到病毒。（二）传播途径传播群英会为蚊虫，城市型以埃及伊蚊为传播媒介，以人-埃及伊蚊人的方式流行。丛林型的媒介蚊种比较复杂，在非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趋血蚊属（Hemagogus）、煞蚊属（Sabethes）等，以猴-非洲伊蚊或趋血蚊属等-猴的方式循环。人因进入丛林中工作而受染。蚊吮吸病人或病猴血后经9天即具传染性，并可终生携带病毒。（三）易感者在城市型中无论男女老少均属易感，但成年人大多已获得免疫，故患者以儿童