血管活性药物的药理及临床应用

血管活性药物的药理及临床应用 概念 血管活性药物是指一类作用于血管或 和 心脏 可引起血管强烈收缩或舒张 同时伴有或不伴有正性肌力或负性肌力的药物 作用特点 作用强度大 用药剂量小维持时间短 需多次反复追加或持续静滴 容易发生快速耐药现象随用药剂量的改变 呈现不同的作用或改变作用的性质副作用大 有严格的适应症多需静脉给药 分类 1 血管收缩药和正性肌力药 受体激动剂 儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类2 血管扩张药 受体阻断药 钙通道阻滞药 交感神经节阻滞药 直接松驰血管平滑肌等3 受体阻滞药4 正性肌力药 儿茶酚胺类和非肾上腺素类 药物分类一览表 作用机理 1 受体学说 各脏器或组织中效应细胞上有一种或两种以上受体 它们分布的部位和密度不同 因而药物作用后则产生不同的效应 各种肾上腺素能受体的分布和效应 作用机理 2 NO学说 有学者认为 多种血管扩张药通过不同机制最终产生NO 而NO是促使血管平滑肌松弛的最直接原因 血管扩张药的分类和作用机制 常用药物介绍 一 肾上腺素受体激动药 概述能与肾上腺素受体结合并激动受体 产生与肾上腺素相似的作用在化学结构上多属胺类 作用与交感神经兴奋的效应相似1895年发现肾上腺素提取物具有升压作用 1899年提取肾上腺素1910年Dale等研究了一系列与肾上腺素有关的合成胺类药物 胺与氨的区别 氨 NH3 是一种无机化合物 胺 R NH2 氨中的H离子被烃 碳氢化合物 基 R 取代而形成的有机化合物 一 肾上腺素受体激动药 化学结构 由苯环 碳链和氨基组成 这三部分的氢可被不同基团取代而产生许多衍生物 苯乙胺儿茶酚 肾上腺素 受体兴奋药临床应用1 心跳骤停2 过敏性休克 血管神经性水肿3 支气管哮喘发作4 与局麻药合用5 皮下浸润或粘膜表面喷洒以减少出血 不宜使用肾上腺素的情况 1 高血压 冠心病 糖尿病 甲亢及老年患者2 气管 支气管粘膜表麻 尿道 膀胱粘膜表麻 手指 阴茎神经阻滞 面部皮下浸润 麻黄碱 混合型 兴奋药 属非儿茶酚胺类 作用与肾上腺素几乎一致特点 作用强度只有肾上腺素的1 300 1 100 作用时间延长7 10倍 中枢兴奋作用较强 性质稳定 可口服 反复应用可出现快速耐药性 麻黄碱 临床应用 治疗或预防低血压 单次静注5 10mg 皮下或肌注15 30mg 治疗鼻塞或作鼻腔插管的准备用药 0 5 滴鼻 支气管哮喘 缓解荨麻疹和血管神经性水肿 多巴胺 是 及多巴胺1 D1 受体激动剂 并促进去甲肾上腺素释放 作用性质与受体分布和使用剂量相关 临床应用 改善心肌收缩力 治疗低心排 治疗各种类型的休克 与利尿药合用治疗急性肾衰 多巴酚丁胺 系人工合成的儿茶酚胺 作用类似多巴胺 特点是兴奋 1受体作用强于 2 对 作用较弱 正性肌力作用大于正性频率作用 临床应用 与多巴胺配合治疗低心排 去甲肾上腺素 强的 受体兴奋作用 1作用较弱 对 2无作用临床应用 顽固性休克 治疗胃 食管出血 嗜铬细胞瘤切除后升压 间羟胺 阿拉明 受体激动剂 对 几乎无作用 可直接作用于受体 也可促进去甲肾上腺素的释放 与去甲肾上腺素相比具有以下特点 作用弱 缓慢而持久 不易引起肾衰和心律失常 易产生耐药性 可肌肉或皮下注射 间羟胺 阿拉明 临床应用 治疗低血压和早期休克 多与多巴胺合用 治疗室上性心动过速 特别是伴有低血压的情况 去氧肾上腺素 苯肾上腺素 1受体激动剂 作用类似去甲和间羟胺 但较弱而持久 特点 对外周静脉的收缩作用强于对小动脉的收缩 主要靠增加静脉回流 提高前负荷来升高血压 去氧肾上腺素 苯肾上腺素 临床应用 治疗低血压 作为快速 短效的扩瞳药 异丙肾上腺素 人工合成的儿茶酚胺 受体激动剂 对 1 2作用较为均衡 对 无作用 临床应用 心跳骤停 单次0 2 1mg 病窦综合症 高度房室传导阻滞 维持1 4ug kg 1 min 1 阿托品治疗效果不佳的心动过缓 单次注射3 5ug 次 支气管哮喘急性发作 喷雾或舌下用药 常用肾上腺素受体激动药特点 二 受体阻断药 选择性的与 受体结合 而无活性 从而拮抗肾上腺素受体激动药的效应 1 1受体阻断作用 药物阻断 1受体可抑制内源性及外源性儿茶酚胺引起的缩血管效应 动 静脉扩张 外周阻力下降 血压降低 二 受体阻断药 2 2受体阻断作用 2受体在调节交感神经活性方面具有重要作用 激动交感神经末梢突触前膜 2受体可抑制去甲肾上腺素释放 激动脑桥髓质的 2受体抑制交感神经系统的活性 酚妥拉明 苄胺唑啉 1 2受体阻断药 两者的作用均衡临床应用 嗜铬细胞瘤切除前术中高血压的控制 嗜铬细胞瘤术前的鉴别诊断 去甲肾上腺素外漏 治疗感染性 心源性休克 一般与去甲合用 治疗外周血管痉挛性疾病 乌拉地尔 1 机理 具有外周和中枢双重降压作用 在外周 主要阻断突触后 1受体 血管扩张 降低外周阻力 也有较弱的突触前 2阻滞作用 儿茶酚胺收缩血管的作用被阻断 在中枢 主要通过激动5羟色胺 1A 5 HT1a 受体 延髓心血管中枢的交感反馈调节降低 血压下降 乌拉地尔 2 特点 在降压时 一般不会引起反射性心动过速 对正常血压影响较小 3 临床应用 高血压危象 麻醉 手术期间高血压 静注2 5分钟起效 单次10 50mg静注 可重复或10mg h泵入 三 受体阻断药 选择性的与 受体结合 拮抗 受体激动药的效应 有减慢心率 降压 支气管收缩作用 临床应用 治疗多种原因引起的心动过速 治疗高血压病 治疗心绞痛 治疗甲亢所引起的症状 美托洛尔 选择性 1受体阻断药 静注分布半衰期12分钟 20分钟达高峰 消除半衰期3 2小时 治疗快速性心律失常 5mg稀释至10 20ml缓慢静注 约5分钟推完 必要时10分钟后可重复注射 总量不超过15mg 艾司洛尔 超短效 高选择性 1受体阻断药 消除半衰期9分钟临床应用 治疗心动过速 预防气管插管 拔管时的心率增快 用法 单次10 20mg静注 必要时5 10分钟重复或50 200ug kg 1 min 1持续泵入 四 直接松弛血管平滑肌药 该类药直接作用于血管内皮细胞 使之释放NO而扩张管 1 扩张静脉 容量血管 减少静脉回流 降低前负荷 心输出量下降 血压下降 缓解肺部淤血 2 扩张小动脉 降低外周阻力 减轻后负荷 增加心输出量 根据用药量的不同 血压下降或不变 3 具体效应要根据使用剂量来判断 4 特点 不抑制交感活性 不引起直立性低血压 硝普钠 1 是强效 速效 短效的血管扩张药 同时扩张阻力血管和容量血管 减低心脏的前 后负荷 但以扩张小动脉 降低后负荷为主 同时降低收缩压和舒张压 引起冠脉血流减少 2 静滴30秒内起效 2分钟内可获得最大降压效应 停药后2 5分钟效应消失 效果确实 安全 易于控制 硝普钠 3 临床应用 控制性降压和高血压危象 心功能不全或低心排用法 1 5ug kg 1 min 14 缺点 快速耐药性 高血压反跳 硝酸甘油 1 机理同硝普钠 区别是扩张小静脉作用强于扩张小动脉 主要降低前负荷 略降低后负荷 舒张压下降较收缩压少 增加冠状动脉血流量 降低心室容量 室壁张力和心肌氧耗 使缺血区能得到较多血供 2 静滴1 3分钟起效 停药5 10分钟作用消退 硝酸甘油 3 临床应用 控制性降压 心功能不全 心绞痛 心肌梗塞用法 0 5ug kg 1 min 1开始 常用1 3ug kg 1 min 14 优点 对缺血性心脏病和肺淤血症状明显者效果较好 常用血管扩张药的血流动力学效应 五 钙通道阻滞药 1 选择性阻滞钙离子通道 抑制细胞外Ca2 内流 降低细胞内Ca2 浓度 松弛血管平滑肌2 具有负性肌力 负性频率和负性传导作用3 主要舒张动脉 对静脉影响小 动脉中又以扩张冠状动脉较为敏感 能够增加冠脉血流量4 常用药物有硝苯地平 维拉帕米 尼群地平等 五 钙通道阻滞药 临床应用 治疗高血压 心绞痛 心律失常 慢性心功能不全 脑血管疾病 磷酸二酯酶 抑制药 1 为非肾上腺素类强心药 属正性肌力扩血管药2 机理 cAMP在心肌细胞内激活蛋白激酶A Ca2 通道磷酸化 促进Ca2 内流 增强心肌收缩力 产生正性肌力作用 磷酸二酯酶 可降解cAMP为AMP 磷酸二酯酶 抑制药可阻止或延缓cAMP被降解 cAMP扩张动 静脉 适度血管扩张 磷酸二酯酶 抑制药 3 主要是强心作用 对血压和心率影响不大4 代表药 米力农 氨力农 用量 静滴2 10ug kg 1 min 15 有报道两药在长期使用后 病死率较对照组增加28 左右 因此 只适合短期应用治疗急性心衰 五 不同情况下血管活性药物的选择 心动过缓而血压正常 阿托品 异丙肾