《常见心律失常》PPT课件

宜宾市二医院心内科 常见心律失常心电图识图 典型心电图各波段命名 P波 心房除极过程电压和时间的变化 QRS波群 心室除极过程电压和时间的变化 包括Q波 R波和S波 T波 心室快速复极过程电压和时间的变化 PR间期 P波起点至QRS波群起点 代表心房开始除极至心室开始除极的时间 ST段 心室缓慢复极阶段电压和时间的变化 为QRS波群终点到T波起点的一段 QT间期 心室开始除极至心室复极结束的总时间 U波 产生机制不明 有多种学说 与血钾水平有关 QRS波群命名及不同形态 QRS波群中第1个向下的波称为Q波 q波 第1个向上的波称为R波 r波 R波之后向下的波称为S波 s波 S波以后再向上的波为R r 波 R 波后再向下的波为S s 波 仅有向下的波称为QS波 心电图描记 标准导联 导联 左上肢接正极 黄色 右上肢接负极 红色 导联 左下肢接正极 绿色 右上肢接负极 红色 导联 左下肢接正极 绿色 左上肢接正极 黄色 单极加压肢体导联 aVR 右上肢 红色 连接正极 左上肢和左下肢共同连接负极 aVL 左上肢 黄色 连接正极 右上肢和左下肢共同连接负极 aVF 左下肢 绿色 连接正极 左上肢和右下肢共同连接负极 心电图描记 单极胸前导联 负极同时连接左上肢 右上肢和左下肢 相当于心脏中心 正极连接胸前不同位置 V1 胸骨右缘第4肋间 V2 胸骨左缘第4肋间 V3 在V2与V4连线之中点 V4 左第五肋间锁骨中线处 V5 左腋前线上与V4同一水平 V6 左腋中线上与V4同一水平 V3R 右胸前与V3相对应处 V7 左腋后线上与V4同一水平 V4R 右胸前与V4相对应处 V8 左肩胛线上与V4同一水平 V5R 右胸前与V5相对应处 V9 左脊柱旁线与V4同一水平 心电图测量 心电图每个小方格长 宽各为1mm 每个大方格 横 纵各5个小方格 长 宽各为5mm 心电图横向坐标的距离代表时间 一般走纸速度为25mm s 则每1小格代表0 04s 每1大格代表0 2s 每秒钟走纸5个大格 心电图纵向坐标的距离代表电压 一般标准电压设置为1mV 毫伏 10mm 即10小格 则每1小格电压是0 1mV 心电图测量 心电图常规测量 心率 P波电压和时间 PR间期 QRS电压和时间 ST段偏移 QT间期 心电轴等 心率 1500 R R间隔 小格数 30个大格内QRS波群的次数 10 15个大格内QRS波群的次数 20若每 3个大格出现1次QRS 则心率 100次 分若每 5个大格出现1次QRS 则心率 60次 分若每 2个大格而 3个大格出现1次QRS 则心率在100 150次 分 正常心电图特点 以下数值以走纸25mm s 标准电压1mV 10mm为准 一 P波时间 0 11秒电压 肢体导联 0 25mV 2 5mm 胸导联 0 2mV 2 0mm 形态 呈圆拱状 较光滑 aVF V5 V6导联直立 aVR导联倒置 二 P R间期 正常成人心率 60 100次 分 时 P R间期为0 12 0 20秒 三 QRS波群时间 QRS时间 0 11秒 0 06 0 10秒 Q波时间 0 04秒 电压 Q波电压 同导联R波的1 4 aVR导联除外 R波电压 导 1 5mV 15mm aVR导 0 5mV 5mm 导 2 5mV 25mm V1导 1 0mV 10mm aVL导 1 2mV 12mm V5导 2 5mV 25mm aVF导 2 0mV 20mm RV1 SV5 1 2mV 12mm RV5 SV1 男4 0mV 40mm 女3 5mV 35mm 正常心电图特点 各肢导QRS各波电压代数和绝对值应 0 5mV 5mm 各胸导QRS各波电压代数和绝对值应 0 8mV 8mm 三 QRS波群形态 V5 V6导联QRS主波向上 aVR V1导联主波向下 V1至V6导联R波逐渐增高 S波逐渐变小 V1无q波 但可呈QS波 R SV1导1四 ST段 下移 任何导联均 0 05mV 0 5mm 导联例外 上移 肢导 0 1mV 1mm 胸导V1 V3 0 3mV 3mm V4 V6 0 1mV 1mm 五 T波 一般与QRS波群主波方向一致 电压不低于同导联R波的1 10 但最高一般 0 8mV 8mm V3导联 1 2mV 12mm 六 Q T间期 成人正常心率时 Q T间期 0 44秒 0 36 0 44秒 正常心电图特点 心律失常心电图分析方法 心律失常定义 心脏冲动的起源部位 频率 传递顺序 速度等任何一个环节发生了异常 均称为心律失常 心律失常心电图分析要点1 浏览心电图全貌 注意导联是否接错 各导联定准电压 描记速度 2 选择P波 QRS波清晰的导联分析心律失常 常用 V1导 3 找出P波 观察P波形态 节律 规律 4 找出QRS波群的规律 注意它的形态 5 查明P波与QRS波群之间的相互关系 P R间期 比例关系等 6 注意形态异常的P波及与众不同的QRS波群 心律失常分类 窦性心动过速窦房结性窦性心动过缓冲动形心律失常窦性心律不齐成异常窦性停搏被动性异逸搏房性 交界区性 室性心位心律逸搏心律房性 交界区性 室性律异位心律早搏失主动性异阵发性心动过速常位心律心房扑动 颤动生理性干扰 脱节心室扑动 颤动冲动传病理性窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞导异常房室间传导途径异常预激综合征 常见心律失常心电图诊断要点及识图 窦性心律及窦性心律失常 一 正常窦性心律 1 窦性P波规律出现 呈拱形 圆钝 较光滑 V5 V6导联直立 aVR导联倒置 2 P R间期0 12 0 20秒 3 P P频率 R R频率 在60 100次 分 4 各P P间距相差 0 12秒 5 QRS时间 0 11秒 6 心电轴0 90度 正常心电图 正常心电图 二 窦性心律不齐 1 窦性P波 2 P R间期正常 3 P P间距不规律 同一导联P P间距相差 0 12秒 三 窦性心动过速 1 窦性P波 2 P R间期正常 3 P P频率 100次 分 4 P P间距可略不齐 但P P间距差 0 12秒 四 窦性心动过缓 1 窦性P波 2 P R间期正常 3 P P频率 60次 分 4 P P间距可略不齐 但P P间距差 0 12秒 窦性心动过速34岁女性 伴哮喘 P波节律高于100次 分 窦性心动过缓 一例55岁男性 伴有压榨性胸痛4小时P波节律低于60次 分 此例为45次 分急性下壁心肌梗死和右束支阻滞也同时存在 五 窦性停搏1 在一段长间歇内不出现窦性P波及相关的QRS波群 且这段时间 最长P P间隔 与正常P P间隔不成倍数关系 2 若停搏时间过长 可出现交界性或室性逸搏及其它节律来代替窦房结激动 被动性异位心律 一 房性逸搏及房性逸搏心律 一 房性逸搏 1 在一段长心搏间歇后 出现与窦性P波形态不同的房性P 波 2 P 波后下传的QRS波群形态正常 3 P R间期 0 12秒 二 房性逸搏心律 1 房性逸搏连续出现三次或三次以上 2 频率50 60次 分 节律较规则 二 交界性逸搏及交界性逸搏心律 一 交界性逸搏 1 在一较长心搏间歇 1 2秒或以上 后延迟出现的交界性QRS波群 形态正常或略有变化 2 QRS波群前无P波或之前 之后有逆行P 波 在前时P R间期 0 12秒 在后时R P 间期 0 20秒 二 交界性逸搏心律 1 交界性逸搏连续出现三次或以上 2 频率30 50次 分 节律较规则 常可发生房室分离现象 三 室性逸搏及室性逸搏心律 一 室性逸搏 1 在一较长心搏间歇 1 5秒或以上 后 延迟出现宽大畸形的QRS波群 时间 0 12秒 其后的T波与QRS主波方向相反 2 QRS前后无相关的P波 二 室性逸搏心律 1 室性逸搏连续出现三次或以上 2 频率20 40次 分 节律可稍不规则 主动性异位心律 一 主动性房性异位心律 一 房性早搏 APS 1 提前发生的P 波 其形态与窦性P波略有差别 2 P R间期 0 12秒 3 在P 波后有一个相关的正常形态的QRS波群 否则为差异性传导 4 多数代偿间歇不完全 5 APS可以是间歇性的 也可以形成二联律 三联律 房性早搏 房性早搏二联律 一例60岁男性 伴有高血压 房性早搏二联律 每个心跳后都跟随一个房性早搏 二 加速性房性自主心律 非阵发性房性心动过速 1 连续出现3次或三次以上房性早搏 频率70 140次 分 节律规则 2 QRS波群形态正常 P R间期 0 12秒 三 阵发性房性心动过速 见阵发性室上性心动过速 P 波形态各异 P P P R不等者称为 多形性 或 紊乱性 房性心动过速 二 主动性交界性异位心律 一 交界性早搏 NPS 1 提前发生的QRS波群 形态正常 2 在QRS波之前或之后可有逆行P 波 也可无相关P波 P 在前时P R间期 0 12秒 P 在后时R P 间期 0 20秒 3 常有完全性代偿间歇 二 加速性交界性自主心律 非阵发性交界性心动过速 1 连续出现3次或3次以上交界性早搏 频率60 130次 分 节律规则 2 QRS波群型态正常 3 常伴有干扰性房室脱节和房性融和波 三 阵发性交界性心动过速 见阵发性室上性心动过速 四 阵发性室上性心动过速 PSVT 1 连续3次或3次以上的QRS波群 频率 心室率 160次 分 节律规则 2 QRS波群形态 时间正常 伴室内差异性传导或束支阻滞者例外 3 如能判别P 的形态 及P R间期或R P 间期 则可鉴别是阵发性房性心动过速或者阵发性交界性心动过速 三 主动性室性异位心律 一 室性早搏1 提前发生的QRS波群 其前无相关的P波 2 QRS波群宽大畸形 时间 0 12秒 其后的T波常与QRS主波相反 3 完全性代偿间歇 4 可有多形性室早或多源性室早 5 VPS可以是间位性的 也可形成二联律 三联律 二 加速性室性自主心律 非阵发性室性心动过速 1 连续3次或3次以上的室性早搏 频率60 120次 分 介于室性逸搏心律 一般120次 分 之间 节律规则 2 QRS宽大畸形 时间 0 12秒 3 易发生室性融和波及心室夺获 发作时 QRS频率逐渐增快 温醒现象 终止时逐渐减慢 三 阵发性室性心动过速 PVT 1 连续3次或3次以上的QRS波群 频率 心室率 120 180次 分 节律规则 2 QRS宽大畸形 时间 0 12秒 3 如能发现P波 则P波与QRS之间无固定关系 且频率 心室率 P波下传可形成心室夺获或室性融和波 室性心动过速 室房分离 宽QRS心动过速要首先考虑室速 除非证明是其它心律失常提示室速的特征包括 室房分离的证据 与QRS无关的P波 此处以箭头标志 心室夺获或室性融合波QRS宽度 0 12s室速的波形与室性早搏时的形态一致 室性心动过速 室房分离 69岁男性一例 下壁心肌梗死后2周 四 宽QRS波群心动过速 窄QRS波群心动过速 短阵心动过速 五 尖端扭转型室速 尖端扭转性室速 一例60岁男性 有缺血性心脏病多形性室性心动过速 尖端扭转性 宽大的QRS波群伴有多种形态R R间期的改变电轴看起来象围着等电位线扭曲识别这种形式的心律失常很重要 因为引起这种心律失常的原因在很多情况下是可以逆转的 如心脏轻度阻滞 低钾或低镁 药物的影响 如三环类抗抑郁药过量 先天性长QT间期综合症 其它原因引起的QT间期延长 如缺血性心脏病 扑动与颤动 一 心房扑动1 P波消失 代之以240 350次 分 形态 间距及振幅均相同的锯齿波 F波 扑动波 2 QRS波群规律或不规律出现 房室传导比例多为2 1 6 1 3 心电图无明确的基线 心房扑动房扑2 1房室传导 57岁女性 房扑2 1传导 如果心率在150次 分以上 应怀疑房扑2 1传导 下图示心房律是心室率的2倍 二 心房颤动1 P波消失 代之以大小不同 形态各异 间隔不齐的f波 频率350 600次 分 2 QRS形态多为正常 QRS间距极不规则 3 可伴不完全性房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞 此时心室率40 60次 分 心房颤动二尖瓣狭窄心房纤颤 一例75岁女性 二尖瓣狭窄心电图示心房纤颤 P波消失 心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚 电轴右偏 侧壁导联S波深大 心房纤颤伴快速室性心率 一例76岁男性 伴呼吸困难心房纤颤伴快速室性心率 心室律绝对不匀齐 心房纤颤伴左束支传导阻滞 一例60岁女性 伴高血压有时可能与室性心动过速混淆 但仔细观察会发现心律不整齐 绝对不匀齐的心律提示心房纤颤 心房纤颤伴完全性房室传导阻滞 一例82岁老年女性 伴有眩晕 发作时心房纤颤和完全性房室传导阻滞 心房颤动波 无P波 心室率整齐 QRS波整齐 室性逸搏心律 三 心室扑动1 QRS波群和基线消失 出现连续 规则的扑动波 呈正弦型 2 频率180 250次 分四 心室颤动1 QRS波群和基线消失 代之以连续 及不规则 高低不等的颤动波 2 颤动波频率250 500次 分 心室扑动 房室传导阻滞 AVB 一 度房室传导阻滞1 P R间期 0 21秒 成人 或0 18秒 儿童 2 每个P波后均有QRS波群 形态正常 3 前后两次心电图P R间期差距 0 04秒 二 度房室传导阻滞 一 度 型AVB 文氏现象 莫氏 型 1 P R间期依次逐渐延长 直至发生一个P波未下传 心室搏脱落 以后再次周期性重复 2 脱落后的R R间期最长 以后R R间期逐渐缩短 3 长R R间期小于两个短R R间期之和 4 P P间期规则相等 二 度 型房室传导阻滞 莫氏 型 1 P R间期固定不变 周期性出现P波未下传 心室搏脱落现象 2 P R间期可在正常范围 也可延长或缩短