抑郁症的诊断与治疗

抑郁症的诊断与治疗 周平 抑郁症的定义 CCMD 3抑郁发作定义 以心境低落为主 与处境不相称 可以从闷闷不乐到悲痛欲绝 甚至发生木僵 严重者可出现幻觉 妄想等精神病性症状 某些病例的焦虑与运动性激越很显著 抑郁症的临床症状 核心症状 1 情绪低落 悲伤 痛苦 沮丧无明显原因 或牵强附会的原因 强度 持续时间 范围不同于丧亲 失败所产生的不愉快情绪 患者心情沉重 没有原因流泪 或处于麻木痛苦状态 绝望 对前途感到悲观失望 认为无出路 无助 对现状缺乏改变的信心与决心 无用 认为自己无价值 充满失败 抑郁症的临床症状 核心症状 2 兴趣缺乏 表现 兴趣爱好的范围减少 强度减弱 涉及 工作 生活 消遣娱乐 探求知识 对衣食和外表的追求等 抑郁症的临床症状 核心症状 3 乐趣丧失 快感丧失失去享受快乐的能力 一种丧失情感的感觉 可怕的空虚 即使有高兴的事 或受到表扬 或从事爱好的活动也体验不到快乐 与知觉迟钝 人格解体 现实解体 情感体验不足或精力丧失相连 抑郁症的临床症状 心理症状群 1 焦虑最常见的症状之一 体验 不安的预兆 好象可怕的事情将要发生 植物神经系统症状 如口干 心悸 发抖 出汗 面部潮红 胃部不适 窒息感 呼吸困难 头晕眼花等 伴随认知内容 危险 丧失 耻辱将临 亲友即将死亡等 抑郁症的临床症状 心理症状群 2 自责自罪75 患者存在 病理性自罪感 对一些很小的事情责怪自己 有时明知过分 但不能克制 罪恶观念 感到别人在指责自己 或已受到起诉 可有自知力 严重时演变为罪恶妄想 罪恶妄想 罪恶观念的严重发展 抑郁症的临床症状 心理症状群 3 精神病性症状 主要指幻觉 妄想 与心境相和谐的 如罪恶妄想 无价值妄想 躯体疾病妄想 虚无妄想 嘲弄性或谴责性幻听 与心境不和谐的 如被害妄想 自我援引妄想 没有情感色彩的幻听等 特点持续时间短 部分患者可持续很长时间 部分存在一定自知力 多与心境相协调 现实性或非荒谬性 非原发妄想 抑郁症的临床症状 心理症状群 4 认知症状 注意力与记忆力下降 可逆性认知扭曲 悲观解释 灰色 抑郁症的临床症状 心理症状群 5 自杀观念与行为 抑郁症患者约50 出现过 10 15 死于自杀自杀观念 自杀行为 反复自杀 扩大性自杀特点 疾病高峰期 缓解期 具有隐蔽性 计划性 发展过程 无望 厌世 自杀观念 自杀企图 自杀行为自杀观念 出现自杀的想法 自杀企图 准备自杀 自杀行为 付诸行动 抑郁症的临床症状 心理症状群 6 精神运动性迟滞或激越运动迟滞 50 抑郁症患者 表现 思维与行动迟缓 如走路缓慢 或呆坐不动 或言语缓慢 每个词之间停顿很长 严重者达木僵 激越 指运动不安的严重焦虑 不能安静 如不停绞手指 或慌乱的找一件物品 或不断地变换位置 或不停地走动 严重时完全不能坐下来 体验 焦虑不安 慌乱 总想做什么 又不知做什么 抑郁症的临床症状 心理症状群 7 自知力相当一部分抑郁症患者自知力完整 主动求治 明显自杀倾向者 自知力扭曲 缺乏清醒认识 甚至完全失去求治愿望 伴精神病性症状 自知力不完整或丧失 双相抑郁自知力保持不如单相抑郁 抑郁症的临床症状 躯体症状群 1 食欲 体重下降表现 对食物缺乏兴趣 觉得食物没有味道 不觉得饥饿 轻者不想进食 重者完全拒绝进食 拒食可继发与食物有毒的幻觉和妄想 拒饮则可迅速威胁生命 体重下降标准 一月内 5 或持续数月每月下降2磅 10 患者体重明显增加 伴睡眠增多 抑郁症的临床症状 躯体症状群 2 睡眠障碍入睡困难 上床后超过1小时才能入睡 严重者要2小时以上 中段睡眠障碍 睡眠过程中经常醒来 醒后再难入睡 或到应起床时才能入睡 早醒 比平时提前1小时以上醒来 提前2小时以上醒来称严重早醒 睡眠增多 或睡眠节律紊乱 即白天睡眠多 抑郁症的临床症状 躯体症状群 3 性欲缺乏表现 性交频率减少 或勉强应付 草率了事 男性阳痿 女性性乐缺乏 女性严重者并发闭经 极少数患者性欲增强 很少主动谈及 需要交谈技巧 抑郁症的临床症状 躯体症状群 4 昼重夜轻内源性抑郁的典型表现 心因性抑郁则恰恰相反 下午或晚间加重 5 精力丧失 无精打采 疲乏无力 抑郁症的临床症状 躯体症状群 6 非特异性躯体症状表现 头痛头晕 全身疼痛 周身不适 胸闷 心慌气短或胸前区痛 胃肠功能紊乱 尿频尿急等 与疑病症区别 只诉说这类症状 希望得到治疗 并未产生疑病观念 认为自己得了不治之症 长期在综合医院门诊治疗 综合医院常诊为各种植物神经功能紊乱 抑郁症诊断标准 ICD 10DSM VCCMD 3 ICD 10抑郁发作诊断标准 一 抑郁发作的一般标准1 抑郁发作须持续至少2周 2 在病人既往生活中 无符合轻躁狂或躁狂标准的发作 3 不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致 二 抑郁发作的核心症状 1 抑郁心境 肯定异常 存在于一天中大多数时间 且几乎每天如此 基本不受环境影响 持续至少2周 2 兴趣丧失 3 乐趣丧失或精力不足或过度疲劳 三 抑郁发作的附加症状 1 自信心丧失和自卑 2 无理由的自责或过分和不适当的罪恶感 3 反复出现想死或自杀念头 或自杀行为 4 思维或注意能力降低 如犹豫不决或踌躇5 精神运动性改变 激越或抑制 6 任何类型的睡眠障碍 7 食欲改变 减少或增加 伴体重变化 四 抑郁发作的亚型 根据严重程度分轻度 中度 重度 1 轻度 核心症状至少2条 附加症状至少2条 1 不伴躯体症状 2 伴躯体症状 躯体综合征至少4条 2 中度 核心症状至少2条 附加症状至少4条 躯体症状同上 四 抑郁发作的亚型 3 重度 具有全部3条核心症状 附加症状至少4条 几乎都存在躯体症状 1 伴精神病性症状 幻觉 妄想A 与心境和谐 B 与心境不和谐 2 不伴精神病性症状 ICD 10复发性抑郁障碍 症状学标准与抑郁发作相同 一 一般标准1 既往曾有至少一次抑郁发作 可为轻度 中度或重度 持续至少2周 与本次发作之间至少2个月的间隙期 2 既往无符合标准的轻躁狂或躁狂发作 3 非精神活性物质或器质性精神障碍所致 二 复发性抑郁障碍的亚型 根据目前发作状态 1 复发性抑郁障碍 目前为轻度发作 2 复发性抑郁障碍 目前为中度发作 3 复发性抑郁障碍 目前为不伴精神病性症状的重度发作 4 复发性抑郁障碍 目前为伴有精神病性症状的重度发作 5 复发性抑郁障碍 目前为缓解状态 三 恶劣心境 类似于传统分类中的抑郁性神经症A 至少2年内抑郁心境持续存在或反复出现 其间的正常心境很少持续几周 无轻躁狂发作期 B 在此2年期间的抑郁发作 无或极少在严重度或持续时间上符合轻度抑郁发作标准 三 恶劣心境 C 在某些抑郁期内 至少有下列症状之三 1 精力或活力减少 2 失眠 3 自信心丧失或感到自信心不足 4 集中注意困难 5 经常流泪 6 性活动或其他乐事中失去兴趣和乐趣 三 恶劣心境 7 无望感或绝望 8 感到无能力承担日常生活中常规责任 9 对前途悲观或沉湎于过去 10 社会退缩 11 言谈比平时少 2020 4 5 29 抗抑郁药分类 机制 MAOI 不可逆 苯乙肼 超苯环丙胺选择性可逆性 吗氯贝胺TCA 叔胺类 丙咪嗪 阿米替林 多虑平仲胺类 去甲丙咪嗪 去甲替林四环类 马普替林 米安色林SSRI 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 西酞普兰SNRI 文拉法辛 度洛西汀NaSSA NE能和特异性5 HT能抗抑郁剂 米氮平SARI 5 HT拮抗 回收抑制剂 曲唑酮 奈法唑酮NRI NE再摄取抑制剂 瑞波西汀NDRI NE和DA再摄取抑制剂 安非他酮 布普品 其他 阿莫沙平 噻奈普汀 路优泰 2020 4 5 30 抗抑郁药物的选择 抗抑郁药物的疗效大体相当 又各具特点 其疗效和不良反应也存在个体差异 这种差异在治疗前很难预测 故药物选择主要取决于患者躯体状况 疾病类型和药物不良反应 2020 4 5 31 抗抑郁药的选用 抗抑郁药的选用 要综合考虑下列因素 既往用药史遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物的可获得性 药物的价格和成本问题 2020 4 5 32 氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普兰Citalopram SSRIs 5 HT再摄取抑制剂 2020 4 5 33 SSRIs的药用特点 主要药理作用是选择性抑制5 HT再摄取 使突触间隙5 HT含量升高而达到治疗目的 有效率为60 79 一年复发率为13 26 特点是抗胆碱能不良反应小 对心血管等脏器影响小 镇静作用较轻 患者耐受性好 服用方便 白天服药 常在早餐后服药 如出现倦睡 乏力可改在晚上服 年老体弱者宜从半量或1 4量开始 酌情缓慢加量 2020 4 5 34 SSRIs适应证和禁忌证 适应证 各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍 非典型抑郁TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年 躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍禁忌证对药物过敏者严重肝 肾病及孕妇慎用禁与MAOIs 氯咪帕明 色氨酸联用慎与锂盐 抗心律失常药 降糖药联用 2020 4 5 35 SSRIs的不良反应 主要为胃肠道反应 头疼 失眠 皮疹和性功能障碍 抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻神经系统 头疼 头晕 焦虑 紧张 失眠 乏力 困倦 口干 多汗 震颤 痉挛发作 兴奋 转为狂躁发作胃肠道 常见恶心 呕吐 厌食 腹泻 便秘过敏反应 皮疹性功能障碍 阳痿 射精延缓 性感缺失其它 罕见有低钠血症 白细胞减少 2020 4 5 36 SSRIs的特异性反应 中枢五羟色胺综合征 CCS SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的SSRIs特异性反应 中枢五羟色胺综合征 是一种5 HT受体活动过度状态 SSRIs抑制5 HT再摄取 MAOIs抑制5 HT降解 两者对5 HT系统均为激动 腹痛 腹泻 出汗 发热 心动过速 血压升高 意识改变 谵妄 肌阵挛 动作增多 激惹 敌对和情绪改变 严重者可导致高热 休克 甚至死亡 2020 4 5 37 SNRIs 5 HT和NE双重再摄取抑制 主要有文拉法辛和度洛西汀 起效较快 在服用后2周内见效 有明显的抗抑郁及抗焦虑作用 适应证主要为抑郁症 焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝 肾疾病 高血压 癫痫患者应慎用 禁与MAOIs和其他5 HT激活药联用 避免出现中枢5 羟色胺综合征 2020 4 5 38 NaSSAs NE和特异性5 HT能抗抑郁剂 主要有米氮平 突触前 2 受体激动剂与去甲肾上腺素和5 羟色胺能抗抑郁剂增加去甲肾上腺素和5 羟色胺神经递质的释放 对5 羟色胺能系统的作用特异性也较高 对突触后5 HT2和5 HT3也有阻滞作用 2020 4 5 39 米氮平的剂量和适应证 推荐剂量 开始30mg d 必要时可增至45mg d 1次 d 晚上服用本药耐受性好 口服吸收快 起效快 无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状 对性功能几乎没有影响 改善睡眠障碍 复发率显著低于阿米替林适应证 有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用 尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑 激越 失眠的患者及老年抑郁症 2020 4 5 40 米氮平的不良反应和禁忌证 常见不良反应 镇静 倦睡 头晕 疲乏 口干 食欲和体重增加 少见有心悸 低血压 皮疹 震颤及水肿 禁忌证 严重心 肝 肾病 白细胞计数偏低的患者慎用 不宜与乙醇 安定和其它抗抑郁药联用 禁与MAOIs和其他5 HT激活药联用 避免出现中枢5 羟色胺综合征 对此药过敏者禁用 2020 4 5 41 TCAs阿米替林amitriptyline咪帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四环类马普替林maprotiline fang yr 2020 4 5 42 TCAs 主要药理作用为突触前摄取抑制 使突触间隙NE和5 HT含量升高从而达到治疗目的治疗抑郁有效率达70 推荐剂量 一般为50 250mg d 剂量缓慢递增 分次服减药宜慢 突然停药可能出现胆碱能活动过度 引起失眠 焦虑 易激惹 胃肠道症状 抽动等症状 2020 4 5 43 TCAs适应证和禁忌证 适应证各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍 惊恐障碍强迫障碍 氯咪帕明 禁忌证严重心 肝 肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童 孕妇 前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用 2020 4 5 44 TCAs不良反应 中枢神经系统 过度镇静 失眠 惊厥 记忆力减退 转为躁狂发作心血管 体位性低血压 心动过速 传导阻滞 有可能出现 心源性猝死 抗胆碱能 口干 视物模糊 便秘 排尿困难体重增加性功能障碍 2020 4 5 45 TCAs过量中毒 致死率高 治疗指数窄 急性中毒较为常见 过量中毒主要表现为神经 心血管和外周抗胆碱能症状 阿托品中毒症状 出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用一次吞服2 5g即可致死 尤其老人和儿童表现 昏迷 痉挛发作 心律失常 还可有兴奋 谵妄 躁动 高热 肠麻痹 瞳孔扩大 肌阵挛和强直 反射亢进 低血压 呼吸抑制 心跳骤停而死亡 2020 4 5 46 处理原则 关键预防 一次门诊处方量不宜超过2周 并妥为保管处理方法包括支持疗法和对症疗法洗胃 在胃内排空迟缓 即使服入6小时以后 洗胃措施仍有必要毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用 每0 5 1小时重复给药1 2mg支持疗法 输液 利尿 保持呼吸道通畅 吸氧等积极处理心律失常 利多卡因 心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作 苯妥英钠0 25g肌注或安定10 20mg缓慢静注 2020 4 5 47 TCAs的撤药综合征 发生率16 100 突然停药发生率高高剂量发生率高症状常在1 2天内出现一般轻微 持续时间短 7天 症状表现在神经系统 胃肠道系统 心血管系统 或神经精神方面 也可包括睡眠障碍这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致 2020 4 5 48 MAOIs 选择性单胺氧化酶抑制剂 选择性单胺氧化酶抑制剂 吗氯贝胺是中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂治疗不典型抑郁症为佳 包括非典型抑郁 恶劣心境 老年性抑郁 对社交焦虑障碍 惊恐障碍也有效常用剂量300 600mg d 分2 3次服 不良反应有头疼 头晕 恶心 口干 便秘 失眠 少数患者血压降低 2020 4 5 49 吗氯贝胺 禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进患者不能和SSRIs SNRIs NaSSAs同时应用 两药的使用间隔时间至少为2周 2020 4 5 50 SARI 5 HT受体拮抗和摄取抑制剂 SARIs 药理作用复杂 对5 HT系统既有激动作用又有拮抗作用 抗抑郁作用主要可能由于5 HT2受体拮抗 从而兴奋其它受体特别是5 HT1A受体对5 HT的反应主要有曲唑酮和奈法唑酮两种 2020 4 5 51 曲唑酮的适应证和禁忌证 曲唑酮 trazodone 为四环结构的三唑吡啶衍生物 有相对强的H1 2受体拮抗作用 故有较强镇静作用 2受体拮抗可能与体位性低血压 阴茎异常勃起有关 适应证 各种轻 中度抑郁障碍 重度抑郁效果稍逊 因有镇静作用 适用于伴焦虑 失眠的轻 中度抑郁 禁忌证 低血压 室性心律失常 2020 4 5 52 曲唑酮的剂量及不良反应 剂量和用法 开始50 100mg d 每晚1次 每隔3 4日增加50mg 常用剂量150 300mg d 分2 3次服 不良反应 常见为头疼 镇静 体位性低血压 口干 恶心 呕吐 无力 少数可能引起阴茎异常勃起 药物相互作用 可加强中枢抑制剂 包括酒精的抑制作用 也不宜和降压药联用 和其它5 HT能药联用可能引起5 HT综合征 禁与MAOIs联用 2020 4 5 53 NDRIs NE和DA再摄取抑制剂 NDRIs 是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂 不作用于5 HT 主要有安非他酮 bupropion 布普品 丁胺苯丙酮 为单环胺酮结构 化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似 剂量 150 450mg d 缓慢加量 因半衰期短一般分为3次口服 每次剂量不应大于150mg 2020 4 5 54 安非他酮的适应证和禁忌证 适应证 各种抑郁障碍 优点是无抗胆碱能不良反应 心血管不良反应小 无镇静作用 不增加体重 不引起性功能改变 禁忌证 癫痫 器质性脑病的患者 禁与MAOIs SSRIs和锂盐联用 不良反应 常见为失眠 头疼 坐立不安 恶心和出汗 少数患者可能出现幻觉 妄想 少见而严重的不良反应为抽搐 发生率与剂量相关 转躁可能性小 但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作 2020 4 5 55 对不同类型抑郁症的治疗策略 2020 4 5 56 伴有明显激越抑郁症的治疗 抑郁症可伴有明显激越 激越是女性更年期抑郁症的特征选用有镇静作用抗抑郁剂 如米氮平 氟伏沙明 帕罗西汀 阿米替林等 也可用文拉法辛 治疗早期 可考虑一线抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西泮或氯硝西泮 2 4mg d 当激越焦虑缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物 继续用抗抑郁剂治疗 保证足量足疗程 2020 4 5 57 伴有强迫症状的抑郁症的治疗 抑郁症可伴有强迫症状 强迫症患者也可伴有抑郁 两者相互影响 伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差 治疗常使用氯咪帕明 氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀和氟西汀 通常使用的剂量较大 如氟伏沙明可用至200 300mg d 舍曲林150 250mg d 氯咪帕明150 300mg d 2020 4 5 58 伴有精神病性症状抑郁症治疗 使用一线抗抑郁药物治疗的同时 可合并新型抗精神病药物 如利培酮 奎硫平等 剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整 当精神病性症状消失后 继续治疗1 2月 若症状未再出现 可考虑减药 直至停药 减药速度不宜过快 避免出现撤药综合征 2020 4 5 59 伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗 1 伴有躯体疾病的抑郁障碍 其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一 如脑卒中 尤其是左额叶 额颞侧的卒中 抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应 也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍 2020 4 5 60 伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗 2 躯体疾病与抑郁症状同时存在 相互影响 抑郁障碍常常会加重躯体疾病 甚至使躯体疾病恶化 导致死亡 如冠心病 脑卒中 肾病综合征 糖尿病 高血压等 躯体疾病也会引起抑郁症状的加重 故需有效地控制躯体疾病 并积极地治疗抑郁 2020 4 5 61 伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗 3 可选用不良反应少 安全性高的SSRIs类或SNRIs类药物 如有肝肾功能障碍者 抗抑郁药剂量不宜过大 躯体疾病伴发抑郁障碍 经治疗抑郁症状缓解 可考虑逐渐停用抗抑郁药 躯体疾病诱发的抑郁障碍 抑郁症状缓解后仍需继续治疗 2020 4 5 62 难治性抑郁症 TRD 2020 4 5 63 难治性抑郁症的概念 符合抑郁发作的诊断标准 经现有的2种或2种以上不同化学结构的抗抑郁药 足够剂量 治疗量上限 必要时测血药浓度 足够疗程治疗 6周以上 无效或收效甚微者 2020 4 5 64 难治性抑郁症的诊断 在诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题 诊断是否准确 患者是否伴有精神病性症