动脉粥样硬化9

动脉粥样硬化 动脉粥样硬化 atherosclerosis AS 心血管系统疾病中最常见的疾病弥漫性病变 动脉硬化 arteriosclerosis 泛指动脉壁增厚 失去弹性 硬化性的一类疾病AS 最常见 最危险 尤其冠状动脉 细动脉硬化 arteriolosclerosis 细小动脉的玻璃样变 常见于高血压病和糖尿病动脉中层钙化 很少见 中膜钙盐堆积 基本病变 病因和发病机制 危险因素 高脂血症 Hyperlipidemia 血浆总胆固醇 TC 或甘油三酯 TG 异常增高血脂以脂蛋白形式 乳糜颗粒 CM 极低密度脂蛋白 VLDL 低密度脂蛋白 LDL 中等密度脂蛋白 IDL 高密度脂蛋白 HDL LDL 主要 VLDL导致ASHDL预防ASLDL胆固醇与冠心病 CHD 正相关 LDLox LDL 最重要的致粥样硬化因子 损伤内皮细胞和平滑肌细胞 SMC 不能被正常LDL受体识别 被巨噬细胞的清道夫受体识别而快速摄取泡沫细胞HDL胆固醇逆向转录清除动脉壁胆固醇 防止ASHDL防止LDL氧化 竞争抑制LDL VLDL TG升高AS和CHD指标 高血压 尚不清楚 血流对管壁的机械压力与冲击血管内皮损伤 内膜对脂质通透性增加脂质蛋白易渗入内膜 单核细胞和血小板黏附迁入内膜 中膜SMC迁入内膜 促进AS发生通过Ca2 阻滞剂和降血压治疗 可减少CHD发生 吸烟 血管内皮舒张功能受损CO致血管内皮细胞缺氧性损伤使LDL易于氧化某种糖蛋白 激活导致血管SMC增生 致继发性高脂血症 糖尿病 TG VLDL升高 高血糖使LDL易于氧化高胰岛素血症 促进SMC增生甲状腺功能减退 肾病综合征 高胆固醇血症 LDL增高 遗传因素 LDL受体基因突变性别与年龄 雌激素改善血管内皮 降低血胆固醇代谢综合征 高血压以及葡萄糖 脂质代谢异常 其他因素 脂质渗入学说损伤 应答反应学说动脉SMC增殖 突变学说慢性炎症学说单核巨噬细胞作用学说 发病机制 小 致密LDL进入动脉内膜 刺激SMC增殖 与动脉壁基质中硫酸软骨素蛋白多糖作用 脂质渗入学说 损伤 应答反应学说 各种外界刺激因素在成内皮细胞的结构功能发生损伤 血浆成分 包括脂蛋白 侵入动脉壁 同时血小板黏附 聚集释放各种活性物质加剧损伤 损伤的内皮细胞分泌生长因子 一方面激活单核细胞聚集 吞噬形成单核细胞源性泡沫细胞 另一方面 SMC增生 经LPL受体介导吞噬脂质 形成SMC源性泡沫细胞 动脉SMC增殖 突变学说 SMC受各种诱导因素发生突变 如血小板的增殖因子 诱导SMC迁移 激活LDL受体每增加脂质的积聚 慢性炎症学说 慢性炎症导致内皮功能障碍 C反应蛋白刺激内皮细胞表达粘连分子 抑制NO产生 刺激巨噬细胞吞噬胆固醇 促进平滑肌增殖 单核巨噬细胞作用学说 AS早期 单核细胞黏附在内膜表面 趋化吸引 在内皮细胞间迁移 进入内膜后转化为巨噬细胞 吞噬脂质成为泡沫细胞 形成脂质条纹 异常时 巨噬细胞分泌大量氧化代谢物 ox LDL 超氧化离子 分泌生长调节因子 刺激SMC增生 病理变化 脂纹 AS肉眼可见的最早病变肉眼观 黄色点状或条纹状不隆起或微隆起于内膜的病灶 光镜下 内膜下大量泡沫细胞聚集 脂质成分纤维斑块 脂纹发展而来肉眼观 内膜面散在不规则表面隆起的斑块 浅黄 灰黄 瓷白 光镜下 表面为大量胶原纤维 可发生玻璃样变 SMC增生并分泌大量细胞外基质 表面纤维帽 之下有泡沫细胞 SMC 细胞外基质和炎细胞 粥样斑块 粥瘤 纤维斑块深层坏死发展而来 AS典型病变 肉眼观 内膜面可见灰黄色斑块表面隆起又压迫中膜 切面 斑块的管腔面为白色质硬组织 深部为黄色或黄白色质软的粥样物质 光镜下 纤维帽下有大量坏死崩解的产物 胆固醇结晶 针状空隙 钙盐沉积 斑块底部和边缘出现肉芽组织 少量淋巴细胞和泡沫细胞 中膜因斑块压迫 SMC萎缩 弹力膜破坏而变薄 继发性病变 斑块内出血 新生血管破裂形成血肿 使斑块进一步隆起 甚至完全闭塞管腔 急性供血中断 斑块破裂 表面纤维帽破裂 粥样物自裂口溢入血流 遗留粥样溃疡 坏死物质和脂质排入血流可形成胆固醇栓子引起栓塞 血栓形成 破裂后由于胶原暴露 可促进血栓形成 器官梗死 钙化 纤维帽和粥瘤病灶内钙盐沉积 致使管壁变硬变脆 动脉瘤形成 中膜平滑肌萎缩弹性下降 在血管内压力的作用下 动脉壁局限性扩张 形成动脉瘤 破裂可致大出血 血管腔狭窄 致使器官缺血型病变 主要动脉的病理变化 主动脉粥样硬化 多发于后壁及分支开口处 以腹主动脉最为严重 胸主动脉 主动脉弓 升主动脉其次 因管腔较大而病变不易引起明显症状 动脉瘤破裂可致致命性大出血 冠状动脉粥样硬化 病变检出率 左冠状动脉前降支最高 右主干 左主干 左旋支 后旋支其次多发于血管心壁侧 斑块新月形狭窄程度分四级 级 25 级26 50 级51 75 级 76 冠状动脉粥样硬化性心脏病 简称冠心病 CHD 也称缺血性心脏病 IHD 只有当冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血 缺氧的功能性或器质性病变时 才可成为CHD斑块致管腔狭窄造成心肌缺血缺氧血压骤升 情绪激动等刺激造成心肌负荷增加 耗氧量增大 冠状动脉相对供血不足 CHD主要临床表现 心绞痛心肌梗死心肌纤维化冠状动脉性猝死 心绞痛 心肌缺血缺氧 造成代谢不全的酸性产物或多肽类物质堆积 此物质刺激心脏局部神经末梢 经1 5胸交感神经节和相应脊髓段传至大脑 产生痛觉 稳定性心绞痛不稳定性心绞痛变异性心绞痛 心肌梗死 MyocardialInfarction 冠状动脉供血中断 致供血区持续缺血而导致较大范围的心肌坏死 临床上有剧烈的胸骨后疼痛 用硝酸酯类制剂或休息后不能完全缓解 可并发心律失常 休克或心力衰竭 心内膜下MI 多发性 小灶性 不规则分布于左心室四周 引起环状梗死透壁性MI 典型类型 也称区域性MI 与闭塞的冠状动脉供血区相对应 病灶较大较深 MI病理变化 肉眼观 梗死6小时后 苍白色梗死8 9小时后 土黄色光镜下 早期 核碎裂 消失 胞质均质红染或不规则粗颗粒状 即收缩带 间质水肿 不同程度中性粒细胞浸润 4天后 梗死灶周围出现充血出血带 7天 2周 边缘区开始出现肉芽组织 或向梗死灶内长入 呈红色 3周后 肉芽组织开始肌化 形成瘢痕组织 MI并发症 心力衰竭心脏破裂室壁瘤附壁血栓形成心源性休克急性心包炎心律失常 心肌纤维化 心肌纤维持续性 反复缺血 缺氧导致 心腔扩张 左心室最明显 心室壁厚度正常 心内膜下心肌细胞弥漫性空泡变 多灶性的陈旧性心肌梗死灶或瘢痕 冠状动脉性猝死 冠状动脉中至中度粥样硬化 斑块内出血的基础上 加之外界刺激 引起突然死亡 其它主要动脉的粥样硬化 颈动脉及脑动脉粥样硬化 常见于颈内动脉起始部 基底动脉 大脑中动脉和Willis环 脑萎缩 脑梗死 脑出血 肾动脉粥样硬化 多发于肾动脉开口处及主动脉近侧端 肾实质萎缩 间质纤维组织增生 AS性固缩肾 四肢动脉粥样硬化 下肢动脉为重 间歇性跛行 干性坏疽 肠系膜动脉粥样硬化 剧烈腹痛 腹胀 发热 肠梗死 肠梗阻及休克 动脉硬化的诊断依据 一般表现脑力与体力衰退 触诊体表动脉如颞动脉 桡动脉 肱动脉等可发现变宽 变长 纡曲和变硬 冠状动脉粥样硬化可引起心绞痛 心肌梗塞以及心肌纤维化等 脑动脉粥样硬化脑缺血可引起眩晕 头痛与昏厥等症状 脑动脉血栓形成或破裂出血时引起脑血管意外 有头痛 眩晕 呕吐 意识突然丧失 肢体 瘫痪 偏盲或失语等表现 脑萎缩时引起痴呆 有精神变态 行动失常 智力及记忆力减退以至性格完全变化等症状 主动脉粥样硬化大多数无特异性症状 叩诊时可发现胸骨柄后主动脉浊音区增宽 主动脉瓣区第二心音亢进而带金属音调 并有收缩期杂音 收缩期血压升高 脉压增宽 桡动脉触诊可类似促脉 X线检查可见主动脉结向左上方凸出 主动脉扩张与扭曲 有时可见片状或弧状的斑块内钙质沉着影 主动脉粥样硬化还可形成主动脉瘤 以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处为最多见 其次是主动脉弓和降主动脉 腹主动脉瘤多因体检时查见腹部有搏动性块肿而发现 腹壁上相应部位可听到杂音 股动脉搏动可减弱 胸主动脉瘤可引起胸痛 气急 吞咽困难 咯血 声带因喉返神经受压而麻痹 气管移位或阻塞 上腔静脉和肺动脉受压等表现 X线检查可见主动脉的相应部位增大 主动脉造影可显示出梭形或囊样的动脉瘤 二维超声显像 电脑化X线断层显像 磁共振断层显像可显示瘤样主动脉扩张 主动脉瘤一旦破裂 可迅速致命 动脉粥样硬化也可形成夹层动脉瘤 但较少见 肾动脉粥样硬化临床上并不多见 可引起顽固性高血压 年在55岁以上而突然发生高血压者 应考虑本病的可能 如有肾动脉血栓形成 可引起肾区疼痛 尿闭以及发热等 肠系膜动脉粥样硬化可能引起消化不良 肠道张力减低 便秘与腹痛等症状 血栓形成时 有剧烈腹痛 腹胀和发热 肠壁坏死时 可引起便血 麻痹性肠梗阻以及休克等症状 四肢动脉粥样硬化以下肢较为多见尤其是腿部动脉 由于血供障碍而引起下肢发凉 麻木和间歇性跛行 即行走时发生腓肠肌麻木 疼痛以至痉挛 休息后消失 再走时又出现 严重者可有持续性疼痛 下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失 动脉管腔如完全闭塞时可产生坏疽 治疗方法 扩张血管 解除血管运动障碍单硝酸异山梨醇硝基地平缓释片地尔硫卓调节血脂 在合理膳食 适量运动的基础上 血脂仍高于正常时 可用调脂药 降低甘油三脂 非诺贝特 阿伐他汀 吉非罗齐降低胆固醇 辛伐他汀 氟伐他汀 普伐他汀抗血小板粘附和聚集 防止血栓形成 防止血管阻塞性疾病的发生和发展 肠溶阿司匹林噻氯匹定 溶解血栓 抗凝 对动脉内血栓导致管腔狭