重症患者的肠内与肠外营养支持

重症患者的肠内与肠外营养支持 ICU王萱寒 营养支持 应用于20世纪上半叶发展于20世纪下半叶60年代末 StanleyDudrick等成功经深静脉置管提供营养物质 临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一 与ICU技术 器官移植并称20世纪医学发展里程碑 Today对营养支持的更深刻认识 营养不良 营养不足 营养过剩 Today对营养支持的更深刻认识 过剩 不足 流行病学 营养不足 住院患者营养不良发生率15 60 年龄 75岁住院患者营养不良发生率65 呼吸道疾病营养不良发生率45 恶性肿瘤营养不良发生率85 ICU患者营养不良发生率40 100 营养不良的代谢特点 碳水化合物代谢障碍脂肪代谢紊乱蛋白质分解加速微量元素及电解质浓度变化胃肠道功能障碍危重症患者尤为明显 营养不良的分类 低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良 kwashiorkor 突发严重疾病 外观及人体测量值基本正常低蛋白血症免疫功能受损多见于创伤 烧伤 感染等严重应激的重症患者消瘦型营养不良 marasmus 外观消瘦 体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常多见于慢性消耗的恶性肿瘤患者混合型营养不良 MarasmicKwashiorkor 多见于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者 营养不良造成的危害 危重症患者 营养不良 需要营养支持治疗 危重症患者营养支持治疗的意义 营养支持治疗的意义 评估 NRS 2002 Risk 3 Highrisk 5 评估 NUTRIC评分 WithoutIL 6 5 IL 6 6 营养支持的原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良 需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始 发生应激后24 48小时开始给予适当的营养支持 而后期的营养支持则是促进患者康复 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍 肝性脑病 严重氮质血症 严重高血糖未得到有效控制情况下 营养支持很难有效实施只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足 应考虑肠外营养 或联合应用肠内营养 危重病人能量补充原则 急性应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg day 在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加 30 35kcal kg day 允许性低热卡 其目的在于 避免营养支持相关的并发症 如高血糖 高碳酸血症 淤胆与脂肪沉积等 营养支持治疗的途径 肠外营养 Parenteralnutrition PN 肠内营养 Enteralnutrition EN 营养支持的途径 肠道内营养 EnteralNutrition EN 经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要 包括口服 鼻饲和造瘘三种方式 经鼻胃管途径 经鼻空肠置管 经胃 空肠造口 经皮内镜下胃造口术 经皮内镜下空肠造口术 肠内营养的途径 肠内营养治疗的途径 经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常 非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点 简单易行缺点 返流 误吸 鼻窦炎 上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点 返流与误吸的发生率降低 患者对肠内营养的耐受性增加缺点 喂养开始阶段 营养液渗透压不宜过高 肠内营养治疗的途径 2 胃造口螺旋型空肠管PEJ在内镜引导下行经皮胃造口 并在内镜引导下 将营养管置入空肠上段 可以在空肠营养的同时行胃腔减压 可长期留置优点 减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症 减少返流与误吸风险 可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用 有误吸风险 胃动力障碍 十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口 将营养管置入胃腔优点 减少鼻咽与上呼吸道感染并发症 可长期留置营养管适用 昏迷 食道梗阻等长时间不能进食 但胃排空良好的重症患者 肠内营养的管饲喂养途径选择 复尔凯家族 专业肠内营养输注系统 肠内营养的优越性 四屏障学说 有助于肠道细胞正常分泌IgA 肠内营养适应症 当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食 或摄食量不足以满足需要时 胃肠道功能允许而又可耐受 首先考虑采用肠内营养 肠内营养的应用 1 重症患者EN时宜采用持续泵入方式 营养液输注速度根据患者耐受程度确定 一般20ml h起 逐渐维持滴速100 120ml h 宜从少量开始 250 500ml d 5 7d达到全量 营养液浓度应由稀到浓 2 对于返流 误吸高风险的重症患者 宜采用经小肠喂养方式和应用促胃动力药物 3 体位保持上胸部抬高30 45 4 监测胃残余量 Q4h 2次以上 200ml 或1次以上 250ml 或 喂养的50 应予减量 加用促胃排空药物 如胃复安等 仍不改善则应停输 5 喂养管末端夹加温器 有助于病人肠内营养的耐受 6 警惕高血糖 7 保持肠道通畅 定期灌肠 保证定期排便加快肠内容物排出 保证每日大便通畅 微量泵的应用 喂养泵的应用预防EN并发症恶心 呕吐 腹泻管道堵塞减轻护理工作量 肠内营养禁忌证症 1 严重应激状态 血流动力学不稳定 水电酸碱失衡未予纠正者 应先处理全身情况 待内环境稳定后再酌情考虑肠道喂养时机 2 胃肠功能障碍者 腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍 有明显腹胀 肠鸣音消失或腹腔大量积液 不能耐受 3 严重麻痹性肠梗阻或肠管机械性完全性梗阻 4 肠瘘早期 腹腔感染较重且未局限者 5 急性肠道炎症伴有持续的腹泻 腹胀者 吸收功能较差者 6 肠内营养过程中出现严重腹泻 腹胀等 经处理无缓解 应暂停肠内营养 7 较严重上消化道出血 顽固性呕吐者 8 合并腹腔间室综合征 9 采取俯卧体位者 易增加误吸风险 肠内营养 选择 肠内营养的耐受标准 能耐受应用EN未出现不适较能耐受应用EN后出现腹痛 腹胀或腹泻 但经治疗可缓解不能耐受应用EN出现严重腹痛 腹胀或腹泻 被迫中断EN 肠外营养 PN 营养要素由胃肠道外途径供给机休 使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况 增加体重 愈合创伤 幼儿可以继续生长发育 称此胃肠外营养 Parenterralnutrition PN 亦称人工胃肠 ArtificialGut 肠外营养优缺点 优点容易满足各种营养需求发挥作用迅速 不受消化道功能的限制缺点非生理性直接向血液中灌注营养液肠道细菌移位 增加感染并发症免疫功能受抑制 肠外营养适应证 不能从胃肠道正常进食 如高位肠瘘 小肠过短等 癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用 严重感染或严重烧伤 多器官功能障碍等 消化不良和消化道需要休息 如溃疡性结肠炎 长期腹泻等 肠外营养禁忌证 在早期复苏阶段 血流动力学不稳定或存在有组织低灌注 严重高血糖尚未控制 严重水电解质及酸碱失衡 严重肝功能衰竭 肝性脑病 急性肾衰存在严重氮质血症等 肠外营养支持 PN 的时机 如果入ICU最初7天内肠内营养不可行或未能进行 应给与非营养支持治疗 对于既往体健 无蛋白质 热量营养不良的重症患者 可在患者入院7天后采用肠外营养 若有证据证实入院时即存在蛋白质 热卡缺乏型营养不良且不能实施肠内营养 宜在充分复苏后开始肠外营养当患者备上消手术 无法肠内营养时营养不良 术前5 7天开始肠外营养 并持续至术后无营养不良 推迟至术后5 7天开始肠外营养仅对估计疗程 7天患者采用 肠外营养补充该给多少 评估营养需要 间接能量测定仪HB公式 通常偏高10 A 年龄 y H 身高 cm W 体重 kg BEE 男 kcal d 66 47 13 75W 5 0H 6 76ABEE 女 kcal d 65 10 9 56W 1 85H 4 68A根据体重 BMI 30kg m2使用调整体重调整体重 IBW 0 25 ABW IBW 或1 1 IBW理想体重 IBW 男性 50kg 2 3kg 身高cm 152 2 54女性 45 5kg 2 3kg 身高cm 152 2 54校正体重 ABW IBW 0 4 实际体重 IBW kg 如IBW高于 低于实际体重30 应计算校正体重使第一周内肠内营养能达到目标能量的50 65 如果7 10天后单纯EN不能满足100 能量需求 考虑启动PN 营养素及其需要量 1 碳水化合物类 葡萄糖 每天需要量 100g 供给量一般从100 150g d开始 占非蛋白质热量 NPC 的50 60 葡萄糖 脂肪比例60 40 50 50 注意输注速率 早期限制在2 5 4mg kg min 强调联合应用胰岛素治疗严格控制血糖水平 2 脂肪乳类一般占总热量15 30 或占NPC的30 50 补充量在0 8 1 5g kg h 安全 需监测血脂 脂肪廓清及肝肾功能 高甘油三脂血症患者 4 5mmol L 不推荐使用 合并脂代谢障碍以及老年患者 酌情降低脂肪补充量 临床常用 长链甘油三脂脂肪乳剂 中 长链甘油三脂脂肪乳剂 中链甘油三脂脂肪乳剂 毒性更小 效果更优 营养素及其需要量 3 氨基酸 氮源 蛋白质合成底物 临床常用平衡型氨基酸 维持氮平衡的蛋白质供给量一般从1 2 1 5g kg d 相当于氮0 2 0 25g kg d 支链氨基酸应用于肝功能障碍患者 有助于减轻肝代谢负担 调整血浆氨基酸谱 防治肝性脑病 但在改善蛋白质代谢及影响预后方面并无明显优势 4 电解质 钾 钠 氯 钙 镁 磷 5 微营养素 维生素 微量元素 大剂量维生素C可维护细胞膜的稳定性 是机体重要的抗氧化屏障 PN时各种营养素应同时进入体内 否则影响其有效的利用 肠外营养液 将脂肪乳剂 氨基酸 碳水化合物 电解质 微量元素及维生素混合于一个口袋 3升输液袋 中 成为全营养液 这种配制技术又称AIO allinone 这种营养液既可经中心静脉营养 又可经周围静脉输注 是目前医院内和家庭中常用的非常成功的一种方式 操作过程减少 避免污染容器密封 避免气栓有利于营养物质获得更好的代谢和利用 减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释减轻工作量提高了经外周输注的可能性 全合一 输注的优点 药物营养素 1 谷氨酰胺 具有促进蛋白质合成 维护肠粘膜屏障的防御功能以及改善细胞免疫功能的正性作用 补充剂量 GIn 0 3g kg d 谷氨酰胺二肽 丙氨酰 谷氨酰胺或甘氨酰 谷氨酰胺 0 5g kg d 无需常规补充 肾功能障碍 氮质血症患者应慎用 老年患者应注意尿氮排泄能力的监测 药物营养素 2 3多不饱和脂肪酸 具有下调炎症反应 调节免疫功能作用 补充剂量 目前研究显示 3PUFA对于改善预后的效果呈剂量依赖的特点 推荐0 2g kg d 也有认为早期在调控炎症反应时的药理作用剂量更高 肠外营养 并发症 代谢性并发症高 低血糖 电解质及酸碱代谢紊乱 高甘油三酯血症 肝脂肪变性 肝胆汁淤积感染性并发症 2 33 表皮葡萄球菌 中心导管并发症气胸 空气栓塞 静脉栓塞 营养支持监测 营养支持治疗的三大常见问题 腹泻 高血糖 腹胀 重症患者的血糖控制与治疗 应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳 6 28 8 37 103kJ L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者 糖耐量不足 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 严格控制血糖的意义降低病死率 多器官功能衰竭引起的死亡 降低并发症 感染 脓毒血症等等 缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用 危重症患者理想的目标血糖 6 1 10mmol L 血糖控制与强化胰岛素治疗 推荐意见 任何形式的营养支持 应配合强化胰岛素治疗 严格控制血糖水平 180mg dl 并应避免低血糖发生 在实施强化胰岛素治疗期间 应当密切监测血糖 及时调整胰岛素用量 防治低血糖发生重症病人的营养支持中 葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分 葡萄糖的摄入的量与速度 直接影响血糖水平 一般情况下 葡萄糖的输入量应当控制在 200g d营养液的输入应当注意持续 匀速输注 避免血糖波动 导致腹泻发生的因素 同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖 脂肪 纤维素含量及渗透压细菌污染配制 输送 室温下时间过长 如何预防和治疗腹泻 疾病或药物因素 高热 脱水 补充液体 纠正血容量 退热 避免抗生素过分使用 脂肪吸收不良 建议短肽配合胰酶 帮助脂肪吸收 避免使用脂肪含量过高的营养制剂 长期禁食后 先用葡萄糖盐水进行过渡 耐受后再行肠内营养 药物影响 暂停肠内营养 尽量停用药物 霉菌感染 可添加益生菌 如何预防和治疗腹泻 肠内营养相关因素 灌注速度过快 速度由低到高 使用肠内营养输注泵 用加热器将配方维持在24 35摄氏度 每24小时更换泵管及输注管 严格遵守操作规程 不含乳糖 含纤维 低脂配方 稀释配方 配方冷 污染 营养液配方 导致腹胀 恶心 呕吐的因素 膳食的种类 高浓度 高脂含量药物 麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病 如胰腺炎 营养不良 糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度 温度及速度 如何处理腹胀 根据病人的具体情况 减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量 使肠道有一定的适应过程 A营养评估 问题 营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益 A1 根据专家共识 我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估 如营养风险评分NRS 2002 NUTRIC评分 高营养风险患者的识别 最可能使其从早期肠内营养治疗中获益 A2 根据专家共识 我们建议营养评估应当包括对于合并症 胃肠道功能以及误吸风险的评估 我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标 因为这些指标在ICU的应用并非得到验证 A营养评估 问题 确定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么 A3a如果有条件且不影响测量准确性的因素时 建议应用间接能量测定 间接测热法 indirectcalorimetry IC 确定能量需求 证据质量 非常低 A3b 根据专家共识 当没有IC时 我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式 25 30kcal kg day 确定能量需求 见Q部分有关肥胖患者的推荐意见 问题 对于成年危重病患者 除能量提供外 是否需要单独监测提供的蛋白质量 A4 根据专家共识 我们建议连续评估蛋白质供给的充分性 B开始肠内营养 问题 对于成年危重病患者而言 与不给予或延迟给予EN相比 早期EN有何益处 B1 对于不能维持自主进食的危重病患者 我们推荐在24 48小时内通过早期EN开始营养支持治疗 证据质量 非常低 问题 成年危重病患者使用EN或PN对预后的影响有何不同 B2 对于需要营养支持治疗的危重病患者 我们建议首选EN而非PN的营养供给方式 证据质量 低至非常低 问题 在成年危重病患者开始EN前是否需要有肠道蠕动的证据 肠鸣音 排气 B3 基于专家共识 我们建议 对于多数MICU和SICU患者 尽管启用EN时需要对胃肠道蠕动情况进行评估 但此前并不需要有肠道蠕动的体征 B开始肠内营养 问题 危重病患者胃肠道输注EN的最佳速度是多少 EN输注速度如何影响患者预后 B4a 对于具有误吸高危因素 见D4部分 或不能耐受经胃喂养的重症患者 我们推荐减慢EN输注的速度 证据质量 中至高 B4b 基于专家的共识 我们建议经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式 问题 对于成年危重病患者 血流动力学不稳定时EN是否安全 B5 根据专家共识 我们建议在血流动力学不稳定时 应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和 或 病情稳定 对于正在撤除升压药物的患者 可以考虑谨慎开始EN C肠内营养剂量 问题 哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治疗 C1 根据专家共识 我们建议那些营养风险较低及基础营养状况正常 疾病较轻 例如NRS 2002 3或NUTRIC评分 5 的患者 即使不能自主进食 住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗 问题 哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂养 trophicEN C2 对于急性呼吸窘迫综合征 ARDS 急性肺损伤 ALI 患者以及预期机械通气时间 72小时的患者 我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养 这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异 证据质量 高 C肠内营养剂量 问题 哪些ICU患者住院第一周需要足量EN 尽可能接近目标喂养量 这些患者应多长时间达到目标量 C3 根据专家共识 我们建议具有高营养风险患者 如 NRS 2002 3或不考虑IL 6情况下NUTRIC评分 5 或严重营养不良患者 NRS 2002 5 应在24 48小时达到并耐受目标喂养量 监测再喂养综合征 争取于48 72小时提供 80 预计蛋白质与能量供给目标 从入院第一周的EN中获益 问题 蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响 C4 我们建议充分的 大剂量的 蛋白质供给 蛋白质需求预计为1 2 2 0g kg 实际体重 天 烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高 见M和P部分 证据质量 非常低 D肠内营养的耐受性与充分性 问题 如何监测成年危重病患者EN耐受性 D1 根据专家共识 我们建议应每日监测EN耐受性 我们建议应当避免不恰当的中止EN 我们建议 患者在接受诊断性检查或操作期间 应当尽可能缩短禁食状态 NPO 的医嘱 以免肠梗阻加重 并防止营养供给不足 问题 GRV 胃残余量 是否应当作为接受EN的ICU患者监测误吸的指标 D2a 我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标 D2b 我们建议 对于仍然监测GRV的ICU 应当避免在GRV 500ml且无其他不耐受表现 见D1部分 时中止EN 证据质量 低 D肠内营养的耐受性与充分性 问题 成人ICU是否需要制定EN喂养方案 D3a 我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案 以提高实现目标喂养的比例 证据质量 中至高 D3b 根据专家共识 我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案 问题 对于接受EN的危重病患者 如何评估误吸的风险 哪些措施可减少吸入性肺炎的风险 D4 根据专家共识 我们建议对接受EN的患者 应当评估其误吸风险 并主动采取措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险 D4a 对于误吸风险高的患者 见B5部分 我们推荐改变喂养层级 放置幽门后喂养通路 证据质量 中至高 D肠内营养的耐受性与充分性 D4b 根据专家共识 对于高危患者或不能耐受经胃单次输注EN的患者 我们建议采用持续输注的方式给予EN D4c 对于存在误吸高风险的患者 我们建议一旦临床情况允许 即给予药物促进胃肠蠕动 如促动力药物 甲氧氯普胺或红霉素 证据质量 低 D4d 依据专家共识 我们建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险 对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者 床头应抬高30 45 每日2次使用氯已定进行口腔护理 D肠内营养的耐受性与充分性 问题 在ICU中 替代指标能否判断是否发生误吸 D5 根据专家共识 我们建议 无论食物蓝染抑或其他染色剂 均不能作为判断EN误吸的标记物 根据专家共识 我们也不建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸 问题 如何评估成年危重病患者EN相关性腹泻 D6 根据专家共识 我们建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN 而应继续喂养 同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗 E肠内营养制剂选择 问题 危重病患者的早期EN应使用哪种配方 E1 我们建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂 我们建议内科ICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂 外科ICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂 问题 免疫调节型肠内营养制剂能否影响ICU危重病患者的临床结局 E2 我们建议在MICU不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂 精氨酸及其他药物 包括二十碳五烯酸 EPA 二十二碳六烯酸 DHA 谷氨酰胺与核苷酸 上述制剂可用于颅脑创伤与SICU的围术期患者 证据质量 非常低 问题 ALI或ARDS患者是否需要使用含鱼油 FOs 琉璃苣油与抗氧化剂的肠内营养配方 E3 有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪 例如 3FOs 琉璃苣油 及抗氧化剂的肠内营养制剂 目前临床资料相互矛盾 因此我们不做任何推荐 证据质量 低至非常低 E肠内营养制剂选择 问题 成年危重病患者应用含可溶性纤维或短肽配方的肠内营养制剂的指征是什么 E4a 我们建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂 以促进肠动力或预防腹泻 证据质量 低 E4b 根据专家共识 我们建议如有持续性腹泻表现 可考虑应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂 对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者 我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方 对于持续性腹泻 可疑吸收不良 肠缺血或纤维耐受不佳的患者 我们建议使用短肽型肠内营养配方 F辅助治疗 问题 是否血流动力学稳定的ICU患者均需在标准肠内营养配方基础上添加纤维素 合并腹泻的重症患者 是否应在标准配方基础上添加纤维素作为辅助治疗 F1 根据专家共识 建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者 可考虑添加发酵性可溶性纤维 如低聚果糖 FOSs 菊粉 合并腹泻患者推荐添加10 20g可溶性纤维 于24小时内分次给予 问题 益生菌是否有益于重症患者 是否会对危重症患者造成伤害 F2 虽然研究所用的益生菌类别与菌种在综合ICU患者显示是安全的 但也仅限用于那些RCT研究证实安全且有益预后的内外科患者 目前尚不能推荐此范围以外ICU患者常规使用益生菌制剂 证据质量 低 F辅助治疗 问题 补充抗氧化剂与微量元素对危重病患者的预后会有影响吗 F3 对于需要特殊营养治疗的重症患者 我们建议依据报道的安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素 证据质量 低 F4 我们建议肠内补充谷氨酰胺不应纳入危重症患者EN的常规处方中 证据质量 中 G何时应用PN 问题 低营养风险的成年危重病患者 何时应开始PN G1 我们建议 对于低营养风险 如 NRS 2002 3或NUTRIC评分 5 不适宜早期肠内营养 且入ICU7天仍不能保证经口摄食量的患者 7天后给予PN支持 G2 根据专家共识 对于高营养风险患者 例如NRS 2002 5或者NUTRIC 6 或者严重的营养不良患者 在入ICU后 如果无法实施肠内营养 我们建议尽早启动肠外营养 G3 无论低或高营养风险患者 接受肠内营养7 10天 如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60 我们推荐应考虑给予补充型PN 在危重症患者中 一些肠内营养无法改善结局同时可能对患者不利的 可以在7 10天之前启动肠外营养 证据质量 中 HPN最大获益的适应症 问题 对于具有PN适应症的患者 高风险或严重营养不良 住ICU第一周应如何调整营养供给量 H1 根据专家共识 我们建议使用方案以及营养支持小组协助制定策略使肠外营养的功效达到最大化 同时减少肠外营养相关的风险 H2 对于高营养风险或严重营养不良 需要PN支持的患者 我们建议住ICU第一周内给予低热卡PN 20kcal kg day或能量需要目标的80 以及充分的蛋白质补充 1 2g kg day 证据质量 低 HPN最大获益的适应症 问题 成年危重症患者在收住ICU第一周内是否给予大豆油基础的静脉脂肪乳剂 IVFE 给予新一代的静脉脂肪乳剂 含中链甘油三酯 MCT 橄榄油 OO 鱼油 FO 混合油类 是否比传统大豆油基础的脂肪乳剂更有优势 H3a 危重病患者开始PN的第一周 我们建议暂缓或限制大豆油基础的静脉脂肪乳剂输注 如果考虑必需脂肪酸缺乏 其最大补充剂量为100g 每周 常分2次补充 证据质量 非常低 H3b 新一代的IVFE比大豆油基础的IVFE对预后具有更好影响 但是 鉴于美国这类产品的缺乏 故尚不能做出任何推荐意见 根据专家意见 一旦这类脂肪乳剂 SMOF MCT OO FO 在美国上市 建议在有PN适应症的重症患者使用 HPN最大获益的适应症 问题 标准商品化的PN 预混合的PN制剂 比配置的PN混合液更有优势吗 H4 根据专家共识 标准商品化的PN制剂 多腔袋 与配置PN液相比 未见任何影响ICU患者临床结局的优势 问题 成年ICU患者预期的血糖控制目标是多少 H5 我们推荐综合ICU患者的血糖控制目标在 140 180或150 180mg dl 特殊患者 心血管术后 颅脑损伤 可能有超出指南的不同推荐 证据质量 中 问题 成年ICU患者肠外支持是否应补充谷氨酰胺 H6 我们推荐危重病患者肠外营养期间无需常规补充谷氨酰胺 证据质量 中 问题 接受PN支持的患者向EN过渡期间 如EN量逐渐增加 何时应终止PN H7 根据专家共识 当EN耐受性提高 达到目标能量60 以上时 我们建议经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止 I呼吸衰竭 I1 我们建议 对于ICU内急性呼吸衰竭患者 不使用特殊配制的高脂低糖营养配方 用于调节呼吸商以减少二氧化碳的产生 注意勿与第E3条混淆 证据级别 极低 I2 依据专家共识 对于急性呼吸衰竭的患者 建议给予低容量高能量密度的肠内营养以限制液体入量 特别是容量负荷较高的患者 I3 依据专家共识 建议密切监测血磷 必要时适当的补充磷酸盐 J肾功能衰竭 J1 依据专家共识 对于急性肾功能衰竭或者急性肾损伤的ICU患者 建议使用标准的肠内营养配方 推荐每日给予1 2 2g kg的蛋白和25 30kcal kg的热卡 如果存在明显的电解质紊乱 可考虑使用电解质结构比合适的肾衰专用营养配方 J2 我们推荐 对于血液透析或CRRT的患者增加蛋白供给 最大可到每日2 5g kg 对于肾功能不全的患者 不应该通过限制蛋白摄入的手段来减少透析治疗 证据级别 极低 K肝功能衰竭 K1 依据专家共识 建议对于肝硬化和肝衰竭的患者 由于腹水 血管内容量减少 水肿 门脉高压和低蛋白血症多重因素的影响 在用预测公式计算能量和蛋白时 使用干体重或者正常体重来替代目前体重 肝衰竭患者不建议限制蛋白摄入 具体可参考其他重症患者的营养方案 见C4 K2 依据专家共识 对于ICU内急性或者慢性肝病患者 在实施营养治疗时优先给予肠内营养 K3 依据专家共识 对于ICU内急性或者慢性肝病患者 建议给予标准肠内营养配方 目前没有证据表明 对于已经接受一线药物 作用于肠道内的抗生素和乳果糖等 治疗的肝性脑病患者改用支链氨基酸营养配方可以改善其昏迷程度 L急性胰腺炎 L1a 依据专家共识 建议急性胰腺炎患者启动营养治疗前应评估疾病严重程度来指导营养治疗 由于急性胰腺炎病情变化快 建议反复重新评估是否能够耐受肠内营养以及是否需要制定特殊的营养治疗方案 L1b 我们建议 对于轻型急性胰腺炎患者 无需额外制定特殊的营养治疗方案 只要患者能够耐受 逐渐增加经口进食量即可 如果7天内发生了一些无法预计的并发症 或者增加经口进食量后患者不能耐受 则应该考虑制定特殊的营养治疗方案 证据级别 极低 L1c 我们建议 中重度急性胰腺炎患者放置鼻空肠管 启动肠内营养时以滋养性的速度 并在容量复苏完成后 入院24 48小时后 尽快达到目标量 证据级别 极低 L急性胰腺炎 L2 我们建议 对于重症急性胰腺炎患者 启动肠内营养时 使用标准的聚合配方 虽然重症急性胰腺炎使用免疫增强配方可能很有前途 但是目前仍然缺乏足够的数据支持这一观点 证据级别 极低 L3a 我们建议 对于需要营养治疗的重症急性胰腺炎患者 肠内营养优于肠外营养 证据级别 低 L3b 我们建议 对于重症急性胰腺炎患者 行肠内营养经胃管或空肠管都是可行的 耐受情况和临床预后没有差异 证据级别 低 L急性胰腺炎 L4 依据专家共识 建议不能耐受肠内营养的中到重度急性胰腺炎患者 应该采取一些措施提高患者的耐受程度 L5 我们建议 重症急性胰腺炎患者早期行肠内营养时添加益生菌 证据级别 低 L6 依据专家共识 建议对于不适合行肠内营养的重症急性胰腺炎患者 起病一周后应考虑给予肠外营养 证据级别 低 M外科疾病 创伤M1a 我们建议 与其他重症患者相似 对于外伤后早期 24 48小时内 患者 只要血流动力学稳定 早期给予高蛋白肠内营养 证据级别 极低 M1b 我们建议 严重外伤患者可以考虑给予含有精氨酸和鱼油等免疫调节配方的营养制剂 证据级别 极低 颅脑创伤M2a 我们推荐 与其他重症患者相似 外伤后早期 24 48小时内 只要患者血流动力学稳定 建议立即启动肠内营养 证据级别 极低 M2b 依据专家共识 建议对于颅脑创伤患者 在标准肠内营养配方中添加含精氨酸的免疫调节制剂或者EPA DHA M外科疾病 腹部开放性损伤M3a 依据专家共识 对于无肠道损伤的腹部外伤患者建议早期肠内营养 外伤后24 48小时 M3b 依据专家共识 腹部开放性损伤患者每升渗出液中会损失15 30克蛋白 须相应给予补充 能量需求量的制定和其他ICU患者相同 见A节 M外科疾病 烧伤M4a 依据专家共识 对于胃肠道功能正常且饮食量不足以满足能量需求的烧伤患者 应给予肠内营养 对于不适合或者不能耐受肠内营养的患者 才给予肠外营养 M4b 依据专家共识 建议如果条件允许 每周重复一次用间接测热法评估患者能量需求 M4c 依据专家共识 建议烧伤患者每日应给予1 5 2g kg蛋白 M4d 依据专家共识 只要情况允许 烧伤患者应尽早启动肠内营养 伤后4 6小时 N脓毒症 N1 依据专家共识 建议重症患者在确诊严重脓毒症或脓毒性休克后 一旦完成复苏以及血流动力学稳定之后 24 48h内 开始肠内营养 N2 我们建议 无论营养风险程度高低 对于急性期的严重脓毒症或脓毒性休克患者 早期不单独使用肠外营养或补充性肠外联合肠内营养 证据级别 极低 N3 我们目前不能作出关于硒 锌和抗氧化添加剂在脓毒症中使用的推荐意见 因为相关研究尚有争议 证据级别 中 N4 根据专家共识 我们建议脓毒症的早期提供营养喂养 10 20kcal h 每天最多500kcal 在24 48h耐受之后 在一周内增加至80 以上的目标量 我们建议补充1 2 2g蛋白质 kg 天 N5 我们认为 免疫调节配方不能常规用于严重脓毒症患者 中等级别证据 O大手术后 O1 依据专家共识 建议对所有ICU术后患者常规行营养风险评估 例如NRS 2002或NUTRIC评分 且传统的内脏蛋白水平 血清白蛋白 前白蛋白 和转铁蛋白 不应作为营养评估的指标 O2 我们建议 如果肠内营养可行 术后24小时内应