讲课 输尿管结石

泌尿系统结石 输尿管结石 柴霞 泌尿系统解剖与生理 解剖 泌尿系统包括肾 输尿管 膀胱和尿道 主要功能是排出机体中溶于水的代谢产物 同时还有非常重要的内分泌功能 肾盂 输尿管及膀胱上皮为移行上皮 肾脏解剖 肾质软 重约120 150g 是腹膜后器官 左肾位于T11下缘 L2下缘 右肾稍低 肾区 竖脊肌外缘与12肋之间的部位 肾脏有三层被膜从外到内依次为肾筋膜 脂肪囊 纤维囊 肾脏的正常位置依靠被膜 当其不健全时可造成肾下垂或游走肾 输尿管 左右和一的肌性管道 长约20 30cm 内每径约0 5 0 7cm 起于肾盂 终于膀胱 沿腰大肌前面下行 分腹段 盆段及壁内段 有三个生理性狭窄 是结石最易滞留处 全程走行在腹膜后 膀胱 膀胱壁由粘膜 粘膜下组织 平滑肌与外膜构成 在膀胱底内面有两侧的输尿管口和尿道内口 共同构成膀胱三角 特点 是结核和肿瘤好发部位 尿道 男性尿道全长18 20cm 内径约5 7mm 分前列腺部 膜部和海绵体部 女性尿道长约3 5cm 内径约8mm 尿路结石概述 泌尿系结石是常见病 结石一般在肾中生成即为肾结石 较小的肾结石一经掉人输尿管则输尿管结石 再自下排入膀胱或尿道 便称之为膀胱结石或尿道结石 真正原发于输尿管 膀胱或尿道的结石则少见 其发病情况为南方多于北方 男性多于女性 约3 1 病因 病因十分复杂 至今仍不清 与全身代谢 泌尿系局部感染环境和饮食因素有密切关系 近些年来 有些学者将结石分为两大类 即代谢性结石和感染性结石 尿液含有很多种成份 大体上可分为晶体和胶体物质 晶体物质包括草酸钙 磷酸钙 磷酸镁铁 尿酸 尿酸盐 黄嘌吟和肢氨酸等 胶体物质主要是指粘蛋白和粘多糖类 结石形成时 一般先有一个核心 然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成 细胞碎屑 血块 坏死组织 细菌以及体外异物均可作为核心而形成结石目前认为 尿路结石的成因主要与自然环境 种族遗传 代谢异常 高尿钙 高草酸尿等 营养与饮食习惯 小儿母乳不足 高动物蛋白 高精制糖等 泌尿系疾病 感染 引起组织坏死 尿素分解致PH改变碱性过饱和物质析出 某些疾病与用药 甲状旁腺机能亢进 痛风 截瘫长期卧床 维生素D过量等 因素 有直接的影响 尿结石成分与性质 草酸钙结石 质硬 粗糙 桑椹状磷酸钙结石 粗糙不规则 X片上常见分层状 常形成鹿角状结石尿酸结石 X片上常不能显示 尿酸盐结石X线常能透光 病理生理 病理生理 直接损伤梗阻感染恶性变 磷状上皮细胞癌 梗阻 感染 结石 三者互为因果 促进病变发展 最终破坏肾组织 损害肾功能 尿路结石症状 主要症状是疼痛和血尿 极少数病人可长期无自觉 一 疼痛 大部分患者出现腰痛或腹部疼痛 较大的结石 多为患侧腰部钝痛或隐痛 常在活动后加重 较小的结石 多引起平滑肌痉挛而出现绞痛 这种绞痛常突然发生 疼痛剧烈 如刀割样 向下腹部 外阴部和大腿内侧放射 有时患者伴有面色苍白 出冷汗 恶心 呕吐 严重者出现脉弱而快 血压下降等症状 疼痛常阵发性发作 或可因某个动作疼痛突然终止或缓解 亦有腰 腹部隐痛 二 血尿 由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜 常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿 血尿的严重程度与损伤程度有关 即与活动有关血尿 三 脓尿 肾和输尿管结石并发感染时尿中出脓细胞 临床可出现高热 腰痛 四 其它 结石梗阻可引起肾积水 肾功能不全 有的病人尚可出现胃肠道症状 贫血等等 五 感染 有尿频 尿急 尿痛等症 尿路结石症状 尿路结石的检查 一 化验检查 尿液常规检查可见红细胞 白细胞或结晶 尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性 磷酸盐结石常为硷性 合并感染时尿中出现较多的脓细胞 感染较重时 血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高 二 X线检查 X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法 约95 以上的尿路结石可在X线平片 KUB 上显影 辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影 可确定结石的部位 有无梗阻及梗阻程度 对侧肾功能是否良好 区别来自尿路以外的钙化阴影 排除上尿路的其它病变 确定治疗方案以及治疗后结石部位 大小及数目的对比等都有重要价值 尿路X线检查 平片原理 自然对比肾周脂肪比衬输尿管周围脂肪比衬膀胱周围脂肪比衬结石 钙化的密度价值 筛选 造影前对比准备 清洁肠道 肾脏平片表现 尿路X线检查 造影检查原理 引入造影剂 形成人工对比静脉尿路造影逆行肾盂造影膀胱造影尿道造影血管造影 肾和肾上腺血管造影 肾脏的造影表现 泌尿系统的造影表现 输尿管长25 30cm 宽3 7mm分为腹段 盆段行程三个狭窄 三 其它检查 B超在结石部位可探及密集光点或光团 合并肾积水时可探到液平段 同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形 ECTCT扫描不及X平片和尿路造影片直观 且费用昂贵 一般不作常规检查 尿路结石的治疗 西医治疗 1 解痉止痛可给予维生素K34mg 度冷丁50mg 阿托品0 5mg 黄体酮20mg 肌肉注射 消炎痛栓O 1g置入肛内 2 跳跃疗法 大量饮水后 跳绳或作蹦跳运动 利用动力促进结石下行排出 3 溶石疗法 包括口服 注射和局部灌洗 适用于胱氨酸和尿酸结石 通过调节尿的酸碱度 碱化尿液 溶解尿酸结石 4 经皮肾镜取石术 适于肾盂内结石 5 经尿道 输尿管镜取石术 6 膀胱镜碎石术 7 体外冲击波碎石术 ESWL 8 开放性手术 如肾输尿管切开取石术 甚至肾切除术等中医药治疗 第二节 上尿路结石指肾 输尿管结石 第二节 上尿路结石 疼痛血尿脓尿恶心呕吐膀胱刺激征并发症表现 一 临床表现 1 依据病史 肾绞痛与和有关 痛后血尿 2 实验室检查 1 尿常规 多为镜下血尿 2 尿细菌培养 3 血钙 磷 尿酸测定 24小时尿钙 磷 尿酸测定 4 肾功能测定 二 诊断 3 影像学检查 1 KUB 腹部平片 95 的结石均可发现 正侧位 2 IVP 排泄性尿路造影 3 B超 CT等检查4 内窥镜检查 输尿管肾镜可直接观察到结石 二 诊断 应与下列疾病鉴别 胆囊炎 胆石病 急性阑尾炎 卵巢囊肿扭转等 三 鉴别 重点掌握内容 原则 根据结石大小 数目 位置 肾功能和全身情况 有无确定病因 有无代谢异常 有无梗阻及感染及程度以确定治疗方案 四 治疗 结石直径小于0 6cm 光滑 无梗阻 感染 纯尿酸结石及胱氨酸结石 可先使用保守疗法 直径小于0 4cm 光滑的结石 90 能自行排出 一 病因治疗 甲旁亢尿路梗阻 二 药物治疗 肾绞痛的对症治疗 中西医结合疗法 多饮水与总攻疗法 调节尿液PH尿酸结石 硷化尿液治疗胱氨酸结石的治疗 硷化尿液加溶石药 感染性结石的治疗 控制感染 四 治疗 三 体外冲击波碎石 ESWL 重点掌握内容 安全有效 可用x线 B超定位 将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击 适应症 肾 输尿管上段结石 输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低 禁忌症 1 结石远端尿路梗阻 2 妊娠 出血性疾病 严重心脏血管病 3 心脏按有起搏器 血肌酐 265umol l 4 急性尿路感染 5 过度肥胖 肾位置过高 骨关节严重畸形 结石定位不清 6 育龄妇女输尿管下段结石等 本治疗应选用低能量冲击波治疗 每次治疗后间隔时间应不短于7天 四 经皮肾镜取石或碎石术适用于大于2 5厘米的肾盂结石及肾下盏结石 五 输尿管镜取石或碎石术适用于中下段输尿管结石 平片不显影的结石 六 腹腔镜输尿管取石适用于输尿管结石大于2厘米 原来考虑开放手术 或经ESWL 输尿管镜手术治疗失败者 1 肾盂切开取石术2 肾实质切开取石术3 肾部分切除术4 肾切除术5 输尿管切开取石术 七 开放手术治疗 根据情况选用 应用越来越少 双侧上尿路结石手术治疗原则 1 双侧输尿管结石 先处理梗阻严重侧 条件允许 双侧取石2 一侧输尿管结石 对侧肾结石 先处理输尿管结石 3 双肾结石 根据结石情况及肾功能决定 原则上尽量保留肾 一般先处理易于取出及安全侧 4 双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻无尿时 应及时治疗 若病情严重 不能耐受手术 可试行输尿管插管引流或经皮肾穿刺造瘘 待病情好转后再行手术取石治疗 上尿路结石的预防 1 一般性预防方法 多饮水 每天2000ml 调节饮食 2 调节饮食 3 特殊性预防方法 1 草酸加结石 口服vitB6 氧化镁 减少尿中草酸含量 2 尿酸结石可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠 抑制结石形成 3 伴有甲旁亢应手术摘除腺瘤 4 有尿路梗阻 尿路异物 尿路感染或长期卧床等 应及时治疗 继发性多见一临床表现 1 典型症状为排尿突然中断 2 排尿疼痛 放射至尿道远端 3 膀胱刺激症状 第三节 膀胱结石 二诊断 1 病史2 x线 B超 膀胱镜 三治疗 重点1 经膀胱镜碎石 多种方法 2 耻骨上膀胱切开取石 尿道结石大多数来自膀胱以上部位 半数要是尿道结石位于前尿道 临床表现 典型表现为急性尿