甲状腺毒症规范诊疗概述PPT课件

甲状腺毒症规范诊疗概述 四川省人民医院全科医学中心杨帆 中国 ATA AACE指南 甲状腺轴 甲状腺常见疾病 功能 功能 甲状腺结节 甲状腺检查实验室指标 问题 诊断甲亢最敏感指标是什么 TSH FT4 FT3 TT4 TT3 问题 甲亢治疗疗效观察中恢复次序是什么 FT4 TT4 FT3 TT3 TSH 问题 诊断甲减最敏感的指标是什么 TSH FT4 TT4 FT3 TT3 TT4妊娠期间不能反映循环甲状腺素准确水平 FT4 TSH测定的临床应用 甲状腺疾病的筛选 TSH firststrategy 诊断亚临床甲状腺疾病 监测原发性甲减L T4替代治疗TSH靶值 3mIU L 中国 0 45 4 12mlU L 2012年ATA AACE 建议采NHANESm研究所获得的参考范围 监测分化型甲状腺癌 DTC L T4抑制治疗 基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标 TSH抑制治疗的副作用风险 DTC的复发风险度 初治期 术后1年 随访期 5 10年 高中危 低危 TSH测定的临床应用 高中危 低危 高中危 低危 0 1 0 5 1 0 0 1 0 1 0 5 0 1 0 5 1 0 2 0 0 1 0 5 2 0 2013甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 中枢性甲减的诊断 原发性甲减当FT4低于正常时 血清TSH值应大于10mIU L 若TSH正常或轻度增高 应疑及中枢性甲减 甲状腺激素的转换 甲状腺 T4半衰期190h T3半衰期9h T3 10 90 外环脱碘 内环脱碘 rT3与T3在化学结构上属异构体 但T3是参与机体代谢的重要激素 该过程消耗氧 而rT3则几乎无生理活性 rT3增加 T3减少 可以降低机体氧和能量的消耗 是机体的一种保护性 rT3 TRAb 甲状腺检查实验室指标 问题 哪一项是GD病情诊断 停药 复发 病情判断的指标 TRAb TSH受体抗体 TPOAb 甲状腺过氧化物酶抗体 TGAb 甲状腺球蛋白抗体 甲状腺相关抗体 TRAb TSH受体抗体 多克隆抗体 TSH TGI TSAb TSBAb 影响甲状腺功能 TRAb 不同位点 TRAb 甲状腺生长免疫球蛋白 TGI 仅促进甲状腺细胞肿大TSH刺激抗体 TSAb 促进甲状腺素合成 甲状腺细胞增生具有刺激TSH受体 引起甲亢的功能 是Graves病的致病抗体 Graves病治疗停药监测指标 预测Graves病复发对单侧性突眼和甲状腺功能正常的突眼进行鉴别预测放射性碘治疗后Graves眼病风险孕妇合并Graves病随访 包括新生儿 TSH刺激阻断抗体 TSBAb 具有占据TSH受体 阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能 是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体 TSH受体抗体 多克隆抗体 个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象 临床表现为甲亢与甲减的交替变化 甲状腺细胞有细胞毒性作用 参与组织破坏过程 TPOAb 甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺微粒体抗体 在胺碘酮 干扰素 白介素 2或锂治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素 妊娠期间甲状腺功能异常 流产或产后甲状腺炎的危险因素 试管婴儿失败的危险因素 胎儿早期神经发育 智力相关因素 TPO阳性的亚临床甲减妊娠妇女 推荐L T4治疗 TSH目标 T1 早孕 0 1 2 5mIU LT2 中孕 0 2 3 0mIU LT3 晚孕 0 3 3 0mIU LTPO阴性的亚临床甲减妊娠妇女 不推荐 不反对L T4治疗 无临床证据 诊断自身免疫性甲状腺疾病 桥本氏甲状腺炎 特异性抗体 Graves病 可轻中度升高 尤其TRAb阴性 产后甲状腺炎等 2012中国 自身免疫甲状腺疾病的诊断 TgAb对甲状腺无损伤作用 意义与TPOAb基本相同 抗体滴度变化与TPOAb具有一致性 TgAb 甲状腺球蛋白抗体 测定的临床应用 甲状腺球蛋白 Tg 由甲状腺滤泡上皮细胞分泌 是甲状腺激素合成和储存的载体 血清Tg水平升高与以下三个因素有关 甲状腺肿甲状腺组织炎症和损伤TSH HCG或TRAb对甲状腺刺激 Tg甲状腺球蛋白 1 非肿瘤性疾病 评估甲状腺炎的活动性特征为炎症活动期血清Tg水平增高 诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症特征为血清Tg不增高2 分化型甲状腺癌 DTC 血清Tg主要作为诊断DTC的肿瘤标志物 用于甲状腺全切除术及131I清除治疗后随访 监测复发 具有很高的敏感性和特异性前提 TgAb阴性 如为阳性 则还需监测TgAb动态变化 血清Tg测定的临床应用 甲状腺轴 甲状腺常见疾病 功能 功能 甲状腺结节 DaMo wholivedatShaolinMonasteryatthetimeofEmperorWu 500A D EarliestreportedGraves ophthalmopathy 功能亢进 患者 高代谢症候群TSH降低 T3和T4升高 TT3 5 88 0 88 2 44 nmol LTT4 210 76 62 68 150 8 nmol LFT3 12 76 2 63 5 70 pmol LFT4 29 54 9 01 19 05 pmol LTSH 0 OO18 0 35 4 94 mIU L 您的诊断是什么 甲状腺功能亢进症 甲状腺毒症 是由多种原因引起血中甲状腺激素过多 导致机体出现的高代谢综合症 甲状腺本身功能亢进 合成 分泌甲状腺素增加 甲状腺滤泡破坏 滤泡内储存的甲状腺素进入循环引起的甲状腺毒症 甲状腺本身功能不亢进 甲状腺功能亢进症 甲状腺毒症 合成过多 释放过多 甲状腺功能亢进症 甲状腺性甲亢Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢高功能性甲状腺腺瘤多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢甲状腺癌 滤泡型腺癌 新生儿甲亢碘甲亢 Iod Basedow病 TSH受体基因突变致甲亢 垂体性甲亢垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢垂体选择性甲状腺激素抵抗综合症 伴肿瘤的甲亢绒癌或葡萄胎伴甲亢 hCG具有TSH样作用肺癌或消化系肿瘤等伴甲亢 分泌TSH或TRH或TSH样物质卵巢甲状腺肿伴甲亢畸胎瘤 错构瘤等 其它甲状腺毒症 甲状腺炎症 其它甲状腺炎症放射性 外伤性等 急性甲状腺炎细菌 病毒 真菌 亚急性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎 亚甲炎 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎 产后甲状腺炎 慢性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本氏甲状腺炎慢性萎缩性甲状腺炎 没有毒症 患者 高代谢症候群TSH降低 T3和T4升高 正确的诊断 甲状腺毒症 鉴别诊断 TT3 5 88 0 88 2 44 nmol LTT4 210 76 62 68 150 8 nmol LFT3 12 76 2 63 5 70 pmol LFT4 29 54 9 01 19 05 pmol LTSH 0 OO18 0 35 4 94 mIU L 美国甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会甲亢及其他原因甲状腺毒症诊疗指南 对临床及随机发现的甲状腺毒症进行评估及初级管理 可选择的其他检查 TRAb测定 甲状腺超声 怎样鉴别诊断 建议1 如甲状腺毒症的临床表现不足以诊断GD 行放射性碘摄取率检查1 吸碘率 如有结节存在 应加做甲状腺同位素扫描 1 ECT 吸碘率对甲状腺毒症的鉴别 增加 Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢高功能性甲状腺腺瘤 降低 无痛性 产后或亚急性甲状腺炎 桥本甲炎等人为摄取甲状腺激素或过量的碘摄取 高峰前移 同位素显像对甲状腺毒症的鉴别 Graves病 GD 毒性 自主性 腺瘤 TA 毒性多结节甲状腺肿 TMNG 甲状腺癌 甲状腺超声对甲状腺毒症的鉴别 彩色多普勒提示血流增加在诊断甲状腺高活动性时起一定作用 作用并不很大 当放射碘检查为禁忌 如怀孕 母乳喂养或新近的碘暴露时 火海征 TRAb可作为诊断GD的替代检查 可用于甲状腺扫描和碘摄取不可行或禁忌时 如怀孕和哺乳期 实验室检查对甲状腺毒症的鉴别 T3 T4比值 20GD和毒性结节性甲状腺肿 20甲状腺炎 鉴别诊断 鉴别诊断 患者 高代谢症候群TSH降低 T3和T4升高 TT3 5 88 0 88 2 44 nmol LTT4 210 76 62 68 150 8 nmol LFT3 12 76 2 63 5 70 pmol LFT4 29 54 9 01 19 05 pmol LTSH 0 OO18 0 35 4 94 mIU L 无眼征 无甲状腺肿大 无疼痛TPO 98 30U ml吸碘率降低超声 甲状腺无肿大 回声略偏低 光点略粗 分布欠均匀 左叶见单个低回声团块 形态不规则 边界不清 后方无衰减 针吸病检 淋巴细胞浸润 未见嗜酸性细胞 甲状腺毒症 免疫性甲状腺无痛性甲状腺炎 亚急性 甲状腺毒症的治疗 不能耐受 受体阻滞剂患者中 口服非静脉用药的钙离子通道阻滞剂在 对控制心率可能有作用 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者 静息心率高于90次每分 或同时合并有心脏疾病的甲亢患者 1 受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患者中均应考虑应用1 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者 静息心率高于90次每分 或同时合并有心脏疾病的甲亢患者 1 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者 静息心率高于90次每分 或同时合并有心脏疾病的甲亢患者 1 建议2 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者 静息心率高于90次每分 或同时合并有心脏疾病的甲亢患者 1 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者 静息心率高于90次每分 或同时合并有心脏疾病的甲亢患者 1 建议3 有明确的GD甲亢表现的患者可行以下形式的治疗 131I治疗 RAI 抗甲状腺药物 ATD 甲状腺手术切除 1 甲亢的治疗的方式 建议4 抗甲状腺药物 ATD 的选择及注意事项 Graves 病的ATD治疗中应选用甲巯咪唑 除了在妊娠前3个月 甲状腺危象 对甲巯咪唑治疗反应小且拒绝行放射碘或手术治疗的患者应考虑使用丙基硫氧嘧啶 1 建议13 建议14 建议15 需告知患者抗甲状腺药物的副反应 而出现以下情况需立即告知医师 痒疹 黄疸 白陶土样便或尿色加深 关节痛 腹痛 恶心 疲乏 发热和咽炎 在使用抗甲状腺药物前和随后的随访中 患者需在出现粒细胞缺乏或肝脏损伤时立刻终止用药 1 Graves 病行抗甲状腺药物治疗前 建议所有患者应监测基线血细胞计数 包括白细胞分类计数 而肝脏检查方面应监测包括胆红素和转氨酶的基线情况 2 药物选择 粒细胞缺乏 PTU很少会引起粒细胞缺乏症 MMI更少 引起ANCA阳性的小血管炎 PTU 致命性的爆发性肝坏死 肝毒性是引起胆汁郁积症 MMI 早孕MMI可能引起包括后鼻孔 食道闭锁的胚胎先天性缺陷 关节病和狼疮样综合征 抗甲状腺药物 ATD 的常见不良反应 基线水平时 中性粒细胞计算小于0 5X10E9 L或肝转氨酶升高大于正常高限的5倍是选用抗甲状腺药物治疗的禁忌症 暂时性血清转氨酶升高 可大于3倍 皮肤反应 出现发热性疾病和咽炎时应检查白细胞分类计数 日常监测白细胞计数并不被推荐 1 建议16 在PTU使用过程中出现痒疹 黄疸 大便颜色变浅 尿色加深 关节痛 腹痛或腹胀 食欲减退 恶心或疲乏时 应明确患者的肝功能和肝细胞完整性 1 建议17 抗甲状腺药物 ATD 的选择及注意事项 服药后的监测 如转氨酶水平达到正常上限2 3倍 无论是在治疗初期 偶然发现或临床检查 且在1周内复查无改善者 需停用PTU 如在使用MMI或PTU过程中出现粒细胞缺乏症或严重的副作用 那是更换为另一种药物的绝对禁忌症 过敏反应的处理轻度 见于5 服用MMI或PTU者 表现局限性 轻微搔痒 加用抗组胺药物 无需停ATD持续轻度 停用ATD 采用RAI 手术或其它ATD严重过敏反应 停用ATD且不主张换用另一种ATD 抗甲状腺药物的选择及注意事项 服药后的监测 建议18 用药疗程 抗甲状腺药物的选择及注意事项 建议19 如采用MMI治疗GD 疗程应持续12 18个月 儿童1 2年 如此时TSH正常 药物可逐渐停用 1 建议20 停用抗甲状腺药物前应测定TRAb水平 有助于预测该患者是否能停药 TRAb水平正常预示更大的缓解可能 2 疾病较轻甲状腺肿较小TRAb阴性的患者缓解率超过50 复发率高 复发率低 TRAb持续高水平彩色多普勒提示甲状腺血流丰富的 停用MMI后 在未来6到12个月 甲状腺功能检查应以1 3个月的间隔继续监测 以便于早期发现复发 甲亢与妊娠 2012 推荐7 4 已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制正常以后考虑怀孕 碘131治疗的患者至少6个月以后怀孕 A 指导妊娠 TRAb高滴度 影响胎儿 孕前服用MMI的 怀孕前换用PTU 妊娠期间甲功异常 妊娠特异参考值 正常 妊娠甲亢综合征 SGH 甲亢 免疫性甲状腺炎可能相对较小 甲状腺毒症 TSH妊娠上限 推荐7 2 血清TSH妊娠特异参考值上限 排除妊娠甲亢综合征 SGH 甲亢诊断可以成立 A hCG测定 眼征 TRAb TPOAb阳性 推荐7 3 妊娠甲亢综合征 SGH 与胎盘分泌过量的hCG有关 治疗以支持为主 纠正脱水和电解质紊乱 不主张ATD药物治疗 A 妊娠期间甲功异常 推荐7 5 控制妊娠期甲亢 T1期优选PTU T2 T3期优选MMI A