腹腔镜胆囊切除术(临床路径标准住院表单)

精品文档 1欢迎下载 腹腔镜胆囊切除术 临床路径标准住院表单 腹腔镜胆囊切除术 临床路径标准住院表单 适用对象 第一诊断为急性胆囊炎或合并胆囊结石 ICD 10 K80 001 K81 001 行腹腔镜胆囊切除术 ICD 9 CM 3 51 23 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 6 天 住院第 1 2 天 24 小时内急诊手术 日期 术前及术中术后 住院第 2 3 天 术后第 1 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史 体格检查 书写病历 上级医师 术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准 备 交代病情 签署手术知 情同意书 通知手术室 急诊手术 向患者及家属说明手术情况 完成手术记录 完成术后首次病程记录 上级医师查房 术后第 1 日病程记录 再次向病人及其家属交代手术后注意事项 观察各引流管的量与性状 观察症状 体征及有无手术并发症 观察有无黄疸症状 拔除尿管 胃肠减压管 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 级护理 禁食水 临时医嘱 临时医嘱 血常规 血型 尿常规 凝血功能 血电解质 肝肾功能 血糖 HIV RPR TPHA 肝炎八 项 心电图 肝胆脾彩超 上腹部 CT 必要时 血气分析 胸部 X 线平 片 肺功能 超声心动 图 必要时 术前禁食水 胃肠减压 青霉素皮试 术前 30 分钟头孢哌酮钠 他唑巴坦钠 2 25 静点 奥硝唑 0 25 静点 术中留置导尿 术后长期医嘱 术后长期医嘱 I 级护理 禁食水 心电 血氧 血压监测 胃肠减压 视情况计量 留置导尿 视情况计量 肝下引流计量 如有引流管 头孢哌酮钠他唑巴坦钠 2 25 q12 静点 奥硝唑 0 25 q12 静点 溴己新注射液 4mg q12 静点 氨 溴索注射液 30mg q8 雾化吸入 泮托拉唑注射液 42 3mg q12 静 点 钠钾镁钙注射液 1000ml 0 9 氯 化钠注射液 500ml 10 葡萄糖注 射液 500ml 维生素 C 注射液 5 0 10 氯化钾注射液 40ml 立即 静点 长期医嘱长期医嘱 I 级护理 饮食 根据患者情况而定 禁食水 心电监护 血氧 血压监护 肝下引流计量 如有引流管 头孢哌酮钠他唑巴坦钠 2 25 q12 静点 奥硝唑 0 25 q12 静点 氨溴索注射液 4mg q12 静点 溴己新注射 液 30mg q8 雾化吸入 泮托拉唑注射液 42 3mg q12 静点 钠钾镁钙注射液 1000ml 0 9 氯化钠注射 液 500ml 10 葡萄糖注射液 500ml 维生素 C 注射液 5 0 10 氯化钾注射液 40ml 立即 静点 临时医嘱 临时医嘱 拔除尿管 硫酸镁 40mg 胃管注入后拔除胃管 促进 肠道功能恢复 复查血常规及肝 肾功能 主要 护理 工作 介绍病房环境 设施及 设备 入院护理评估 健康教 育 患者活动 卧床 饮食 禁食水 执行入院后医嘱 术前准备 指导进行相 关检查等 心理支持 患者及家属 静脉采血 术后活动 清醒后平卧 头偏一 侧 协助改变体位及足部活动 禁食水 疼痛护理 皮肤护理 营养支持 护理 管道护理及指导 记录 24 小时出入量 心理支持 患者及家属 静脉采血 体位与活动 协助翻身 取半坐或斜坡卧 位 指导床上或床边活动 饮食 根据患者情况而定 疼痛护理 皮肤护理 营养支持护理 肝下引流管护理 观察患者生命体征 腹部体征 肝下引流 液的量与性状及有无黄疸 心理支持 患者及家属 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 白班夜班白班夜班 护士 签名 精品文档 2欢迎下载 医师 签名 日期 住院第 3 4 天 术后第 2 日 住院第 4 5 天 术后第 3 天 主 要 诊 疗 工 作 观察病情变化 术后第 2 日病程记录 观察引流量和性状 检查手术伤口 更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 观察腹部 肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 完成术后第 3 日病程记录 确定有无手术并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 级护理 全流食 肝下引流计量 如有引流管 头孢哌酮钠他唑巴坦钠 2 25 q12 静点 奥硝唑 0 25 q12 静点 氨溴索注射液 4mg q12 静点 溴己新注射液 30mg q8 雾化吸入 泮托拉唑注射液 42 3mg q12 静点 钠钾镁钙注射液 1000ml 0 9 氯化钠注射液 500ml 10 葡萄糖注射液 500ml 维生素 C 注射液 5 0 10 氯化钾注射液 40ml 立即静点 临时医嘱 临时医嘱 彩超腹水探查 伤口换药 退引流管 长期医嘱 长期医嘱 级护理 半流食 头孢哌酮钠他唑巴坦钠 2 25 q12 静点 奥硝唑 0 25 q12 静点 钠钾镁钙注射液 500ml 0 9 氯化钠注射液 250ml 10 葡萄糖 注射液 250ml 维生素 C 注射液 5 0 10 氯化钾注射液 30ml 立即静点 临时医嘱 临时医嘱 肝下引流拔出 主要 护理 工作 体位与活动 协助翻身 取半坐或斜坡卧位 指 导床上或床边活动 饮食 根据患者情况而定 疼痛护理 皮肤护理 营养支持护理 肝下引流管护理 观察患者生命体征 腹部体征 肝下引流液的量 与性状及有无黄疸 心理支持 患者及家属 康复指导 饮食指导观察患者进食半流 食后有无不适 拔除引流管后观察引流口有无血液渗出 按时巡视病房 责任制护理 体位与活动 自主体位 鼓励离床活动 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 营养支持护理 康复指导 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 白班夜班白班夜班 护士 签名 医师 签名 精品文档 3欢迎下载 日期 住院第 5 6 天 术后第 4 日 住院第 6 7 天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 出院前上级医生查房记录 收集回归的理化检查单 伤口换药 上级医师查房 完成出院记录 病案首页 出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项 如康复计划 返院复诊 后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结 诊断证明书及出院须知交予患者 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 级护理 半流食 头孢哌酮钠他唑巴坦钠 2 25 q12 静点 奥硝唑 0 25 q12 静点 临时医嘱 临时医嘱 伤口换药 预约明日出院 长期医嘱 长期医嘱 护理级别 级 饮食 普食 临时医嘱 临时医嘱 今日出院 主要 护理 工作 按时巡视病房 责任制护理 体位与活动 自主体位 鼓励离床活动 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 营养支持护理 康复指导 出院指导 告知患者出院的注意事项饮食 休息 病情变化随诊 告知患者科室联系电 话 62041433 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息 饮食 活动