毒死蜱中毒的诊治进展

毒死蜱中毒的诊治进展 宁波市医疗中心李惠利东部医院急诊科方建江 毒死蜱又称乐斯本 氯吡硫磷等 属于有机磷农药的一种 该药毒性大 主要用于防治苹果树 柑橘树 水稻等多种咀嚼式和刺吸式口器害虫 在农村应用十分广泛 但是 在生产使用 保管过程中防护措施不到位或误服等原因 导致中毒情况时有发生 是急诊常见的危重疾病 毒死蜱中毒与其他有机磷农药中毒相比 对胆碱酯酶活性的抑制更加明显 如何提高抢救成功率 减少致残率及病死率 成为急诊科医师必须熟练掌握的重要内容 有机磷农药的毒性 按大鼠急性经口进入体内的半数致死量 LD50 分为4类 一 剧毒类 甲拌磷 内吸磷 对硫磷等 3911 1059 1605 二 高毒类 甲胺磷 氧乐果 敌敌畏 速灭磷等 三 中度毒类 乐果 敌百虫 久效磷 除草磷等 四 低毒类 马拉硫磷 辛硫磷 四硫特普 氯吡硫磷 毒死蜱 等 病例分享 简要病史 患者周某某 男性 67岁 已婚 宁波人主诉 口服农药后恶心23小时2018 2 1入院现病史 患者于23小时前服用农药 具体量 类型不详 出现恶心 无呕吐 伴腹痛 全身乏力 大汗淋漓 无畏寒发热 呕血 胸痛 胸闷 咳嗽 意识丧失等其他不适 自行开车至 医院 就诊 检查不详 考虑 有机磷中毒 立即予洗胃治疗 后立即转至我院急诊 既往史 既往有精神病多年 具体不详 家属自诉有妄想症 简要病史 本院2018 1 31急 胆碱脂酶测定 胆碱脂酶 CHE 200U L 血常规 WBC13 8 10 9 N90 6 凝血功能 心肌标志物未见异常 简要病史 入院查体 T37 6 P109次 分 R18次 分 Bp115 68mmHg 神志清 精神可 瞳孔2 5mm 双侧瞳孔双侧等大等圆 巩膜无黄染 眼睑颜面无浮肿 颈静脉无怒张 两肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心率109次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹软 无压痛 反痛跳 肝脾肋下未触及 肠鸣音3 5次 分 移动性浊音阴性 肾区无叩击痛 双下肢无浮肿 诊断 1 有机磷中毒 毒死蜱 2 精神障碍 入院后辅助检查 急 血气分析 PHt 7 425 PCO2t 34 0mmHg PO2t 80 0mmHg Glu 7 70mmol L 急 肾功能 尿素10 55mmol L 急 胆碱脂酶测定 胆碱脂酶 CHE 200U L 急 心肌标志物 CK532U L cTnI 0 036ng ml 血常规 超敏C反应蛋白 WBC9 7 10 9 L NE82 9 RBC3 53 10 12 L HGB112g L PLT162 10 9 L hs CRP91 6mg L 入院后辅助检查 生化筛查 补充生化 2018 02 0209 43 总蛋白 TP 60 0g L 白蛋白 ALB 37 1g L 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 46U L 谷氨酰转肽酶 GGT 9U L 钾 K 3 48mmol L 胆碱酯酶尿常规 尿有形成分 2018 02 02 尿酮体 KET 1 尿糖 Glu U 2 维生素C VC 2 粘液丝 MUCUS 475 LPF 急 胆碱脂酶测定 2018 02 02 胆碱脂酶 CHE 200U L 入院后辅助检查 腹部B超 左肾囊肿 心脏彩超 升主动脉内径增宽 主动脉瓣局部退行性变 左心室舒张功能减退 胸部平扫 左肺炎症纤维灶 建议治疗后复查 右肺中叶类小结节 主动脉钙化 心电图 窦性心律 治疗予 碘解磷定针1givgtttq8h 18 2 1 18 2 5 碘解磷定1givgtttq12h 18 2 5 18 2 6 碘解磷定0 5givgtttq12h 18 2 6 18 2 9 阿托品针5mg微泵维持治疗 出院前减量至4ml h 及护肝 制酸 护胃补液等对症支持治疗 治疗后复查 急 心肌标志物 cTnI CK CK MB 2018 02 05 未见异常 生化筛查 四项补充 2018 02 1110 20 总蛋白 TP 62 5g L 白蛋白 ALB 37 5g L 急 胆碱脂酶测定 2018 02 01 胆碱脂酶 CHE 200U L 急 胆碱脂酶测定 2018 02 02 胆碱脂酶 CHE 200U L 急 胆碱脂酶测定 2018 02 04 胆碱脂酶 CHE 200U L 急 胆碱脂酶测定 2018 02 05 胆碱脂酶 CHE 200U L 急 胆碱脂酶测定 2018 02 08 胆碱脂酶 CHE 200U L 急 胆碱脂酶测定 2018 02 11 胆碱脂酶 CHE 200U L 讨论 患者胆碱酯酶活力一直上升缓慢 文献也有类似报道可能与以下一些因素有关 1 毒死蜱对肝脏有毒性作用可致肝细胞受损 减慢对毒死蜱的降价 同时减少胆碱酯酶的合成 2 毒死蜱是脂溶性化合物 极易储存于脂肪或脂肪含量高的组织中 缓慢释放入血 导致血清胆碱酯酶的活性恢复较慢 毒物的吸收和代谢 有机磷 毒死蜱 消化道呼吸道皮肤和粘膜 吸收入人体 肝脏 氧化产物毒性增强水解产物毒性降低 48h后完全排出体外 肾脏粪便呼吸 少量 排泄 中毒机制 进入体内的有机磷农药可迅速与胆碱酯酶 ChE 结合 形成磷酰化胆碱酯酶 使ChE失去水解乙酰胆碱 Ach 的能力 造成Ach蓄积而引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列中毒症状 磷酰化胆碱酯酶早期尚可部分水解恢复其活性 老化的磷酰化胆碱酯酶恢复其活性只能靠再生 体内的胆碱能神经 1 交感和副交感神经的节前纤维 2 副交感神经节后纤维 3 横纹肌的运动神经肌肉接头 4 一些控制汗腺和血管收缩的交感神经节后纤维 5 中枢神经系统 临床表现 一 急性中毒症状胆碱能危象 1 毒蕈碱样症状 M样症状 出现最早 主要是副交感神经末梢兴奋所致 腺体分泌亢进 多汗 流涎 口鼻分泌物增多及肺水肿等 平滑肌痉挛 呼吸困难 恶心呕吐 腹痛 腹泻及二便失禁等 瞳孔缩小 虹膜括约肌收缩 使瞳孔缩小 重者针尖样 心血管功能抑制 心动过缓 血压下降和心律失常等 临床表现 2 烟碱样症状 N样症状 为交感神经节兴奋和横纹肌活动异常 交感神经节和肾上腺髓质兴奋 血压升高 心跳加快 心律失常 横纹肌神经肌肉接头受刺激 肌束震颤 肌肉痉挛 兴奋 肌力减退 肌肉麻痹 抑制 呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭 临床表现 3 中枢神经系统症状 主要为中枢神经系统功能障碍 早期 头晕 头痛 倦怠 乏力 共济失调等 随后 烦躁不安 言语不清及意识障碍 重者 脑水肿 癫痫样抽搐 甚至呼吸中枢麻痹 临床表现 二 中间综合征 IntermediatesyndromeIMS 一些患者在急性中毒后约l 4天 出现以肌肉麻痹为特征的临床表现 常造成猝死 因其发生时间介于急性有机磷中毒胆碱能危象消失后和迟发性神经病变发生前 故称 中间综合征 主要表现 肢体近端肌肉 颈 上肢 麻痹 颅神经 眼肌 面肌 麻痹 呼吸肌麻痹 可致周围性呼吸衰竭 发生机理 可能与胆碱酯酶受到长期抑制 影响神经 肌肉接头处突触后的功能有关 临床表现 三 有机磷迟发性神经病 OPIDP 部分急性有机磷重度中毒患者在症状消失后2 3周 可发生迟发性神经损害 出现感觉 运动型多发性神经病变表现 主要累及肢体末端 可发生下肢瘫痪 四肢肌肉萎缩 多伴有感觉减退 发病机制 可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶 NTE 并使其老化所致 临床表现 四 并发症1 脑水肿以下情况应考虑有脑水肿 应用足量解毒剂后 其他症状已明显好转 而意识障碍仍不见好转 球结膜充血 水肿 两侧瞳孔不等大或眼底视神经乳头水肿 有中枢性呼吸衰竭表现 相对的脉搏变慢 而血压升高 频繁发生喷射性呕吐 临床表现 2 中毒性心肌损害第一心音低钝 心律失常或呈奔马律 心电图异常 3 猝死其原因有以下几种可能 中枢性呼吸衰竭 脑水肿 脑疝形成 中毒性心肌损害所致的严重心律失常 急性呼吸窘迫综合征 ARDS IMS 反跳 临床表现 4 上消化道出血 腐蚀性胃肠炎 应激性溃疡 5 肺部感染肺水肿或呕吐物吸入肺内 并发感染 诊断要点 1 有明确的有机磷农药 毒死蜱 接触史2 患者衣服 呕吐物或皮肤有大蒜臭味 3 典型的临床表现 多汗 流涎 瞳孔缩小 肌颤 4 全血ChE活力降低 可确诊 5 患者血 胃内容物及可疑污染物的有机磷检测 6 阿托品试验 阿托品l 2mg肌肉或静脉注射 如很快出现 阿托品化 可排除 7 应与中暑 急性胃肠炎 脑炎及其他农药中毒等鉴别 治疗原则 现场救治现场救治时应注意评估患者生命体征 维持生命体征稳定 迅速清除毒物 有条件时应尽早给予解毒剂治疗并尽快转运至有救治条件的医疗机构 阻止毒物吸收被OPs污染的皮肤 毛发等尚未清洗或清洗不彻底者 应彻底清洗 以终止与毒物的接触 避免毒物继续经皮肤黏膜吸收 眼部接触者应立即用清水或生理盐水洗胃 吸附等肠道去污措施冲洗 经消化道接触者 应尽快予以洗胃 吸附等肠道去污措施 洗胃与催吐洗胃应在中毒后尽早进行 早期 彻底的洗胃是抢救成功的关键 而催吐仅在不具备洗胃条件时进行 不主张药物催吐 对明确AOPP中毒的患者宜用温清水 2 碳酸氢钠 敌百虫禁用 或1 5000高锰酸钾溶液 对硫磷禁用 洗胃 当无法立当无法立刻明确患者中毒药物的种类时 临床救治中多应用清水洗胃 凡口服Ops中毒者 在中毒后4 6小时均应洗胃 口服Ops量大 中度程度重的患者 若就诊时已超过6小时 仍须洗胃 以最大限度地减少毒物吸收 洗胃 洗胃后放置胃肠减压24 48小时 间隙性冲洗几次 有利于毒物的清除 洗胃方法 1 洗胃管洗胃法 神志清醒者取坐位 不清醒者取侧卧位 摘除假牙 胸前围以防水胶布 经口徐徐插入涂有液体石蜡的洗胃管 在成人插入长度约50 55cm 如能抽出胃内容物 或从胃管注入空气时在上腹部用听诊器能听到气过水声 则证实胃管已入胃内 应先将原胃内容物尽可能抽尽 然后抬高洗胃管的漏斗端 至少要高出病人头部50cm 徐徐倒入洗胃液300 500ml 小儿酌减 随后将漏斗放低 借虹吸原理使胃内液流出 如液体不能顺利流出 可用洗胃管中段球囊加压吸引 先将球囊前端胃管反折 然后压瘪球囊 再将球囊远端胃管反折 放松球囊及球囊前端胃管 如此反复灌洗 直至洗出液与灌入液的颜色相同为止 一般成人共需洗胃液5 10升 灌洗液要稍加温 近37 防止洗胃后体温过低及水中毒 否则患者可突然发生阵挛性癫痫 洗胃过程中万一病人发生惊厥或窒息 应立即停止操作 洗胃后 再自服或经胃管灌入适量解毒剂及泻剂 2 注射器抽吸法洗胃 用50ml注射器将洗胃液经胃管注入胃内 每次约300ml 然后抽吸洗胃液 如此反复直至抽出液与洗胃液颜色相同为止 适用于极度衰竭 休克者 3 洗胃机洗胃法 胃造瘘洗胃术 对服毒物量大 胃内容物粗大 洗胃管易堵塞及其他难以行洗胃者 可行胃造瘘洗胃 具体指征有 a 经插管洗胃失败者 b 因行气管插管而不能经口 鼻插洗胃管者 c 高度肺水肿者 d 喉头水肿或会厌痉挛不能置入洗胃管者 e 胃内容物反复堵塞洗胃管 影响洗胃者 f 昏迷病人或有其他经口鼻插胃管禁忌证又必须洗胃者 g 无出血疾患及其他胃造瘘禁忌证者 该方法 a 简单易行 b 能在直视下反复灌洗 不仅彻底 而且可避免胃管堵塞及呕吐误吸窒息 缩短抢救时间 还能清除进入肠腔的毒物 减少了毒物的吸收 c属创伤手术 增加感染机会 但能争取时间 抢救患者生命 只要严格掌握适应证 仍不失为抢救危重的急性经口中毒的有效措施 洗胃液的选择 毒物不明时最好用37 左右的清水或加少许食盐灌洗 毒物已明确者选择合适的洗胃液洗胃 洗胃的禁忌证 深度昏迷 洗胃后可引起吸人性肺炎 强腐蚀剂中毒 如强酸 强碱 有可能引起食道及胃穿孔 挥发性烃类化学物 如汽油 口服中毒 反流吸入后可引起类脂质性肺炎 休克尚未纠正者 但上述禁忌证不是绝对的 应针对个别情况 酌情处理 此外 近期内有上消化道出血 胃穿孔 食管或贲门狭窄或梗阻 高度食管胃底静脉曲张 主动脉瘤者等均禁忌洗胃 吸附剂活性炭是一种安全有效 能够降低胃肠道吸收入血的毒物水平的清除剂 洗胃后可予以活性炭增强肠道毒物清除效果 每次50 100g 需注意的是肠梗阻是给予活性炭治疗的禁忌证 导泻导泻为常用的清除毒物的方法之一 一般在催吐或洗胃后 常用导泻药物有硫酸钠 15 30g 硫酸镁 20 30g 20 甘露醇 250ml 或复方聚乙二醇电解质散 可经口饭或经胃管注入 婴幼儿和心血管功能不稳定者慎用 对于肾功能不全者需要检测血镁浓度 以免高镁血症对神经及呼吸的抑制 解毒剂复能剂和抗胆碱能药物目前是AOPP的主要特效复能剂 解毒剂的作用应遵循早期 联合 足量 重复 以复能剂为主 抗胆碱能药为辅的原则 a 复能剂复能剂可复活被Ops抑制的胆碱酯酶 直接与有机磷化合物结合使其失去毒性 并具有类似的类似阿托品抗胆碱作用 对横纹肌神经肌肉接头阻断有直接对抗作用 目前常用的药物有氯磷定 碘解磷定 双复磷 双解磷和甲磺磷定 临床大多推荐氯磷定 氯磷定一般宜肌肉注射 也可静脉缓慢注射 因毒死蜱中毒患者血中胆碱酯酶活性上升缓慢 有研究发现 氯磷定微量泵24h持续泵入 保持稳定的高水平血药浓度 以对抗毒死蜱的延时释放 利于胆碱酯酶的快速复活 同时便于计算 观察和调整 避免了肌内注射导致的血药浓度不稳定和局部不适感 对收治的一定数量的毒死蜱中毒患者取得了较好疗效 但需要更多的循证医学进一步验证 b 抗胆碱能药阿托品阿托品是目前最常用的抗胆碱能药物 AOPP患者应迅速给予足量的阿托品 并使其达到 阿托品化 阿托品化与Ops种类 服毒量 中毒时间 洗胃程度 毒物的吸收速度 机体对阿托品敏感性等多个因素有关 主张 在观察中用药和用药中观察 及个体化原则 盐酸戊乙奎醚 长托宁 其为具有选择作用的抗胆碱能药 主要对M1 M3 M4受体作用 对心率影响小 用药剂量小 作用时间长 生物半衰期长 重复用药次数少 值得一提的是 长托宁作为中枢性抗胆碱药 在急性毒死蜱中毒的抢救治疗上应用也越来越广泛 对轻 中度中毒患者可完全替代阿托品 但需与氯磷定合用 由于长托宁的半衰期长长托宁较阿托品抗胆碱作用强 尚能改善毒蕈碱样症状 为10 35h 在急救中起效慢 所以在重度毒死蜱中毒的抢救治疗上并不能完全替代阿托品 应与阿托品合用 再者长托宁选择性作用于M受体亚型 对心脏的M受体作用极弱 对心率无明显影响 所以对心动过缓的患者 应合用阿托品 血液净化血液净化在AOPP的治疗中尚存争议 一方面很多文献报道血液净化治疗对AOPP中毒治疗有效 但因实验设计 样本量等方面的问题和缺陷 循证医学证据不足 另外血液灌流 血液透析以及CRTT等在清除毒物的同时 也会不同程度的吸附 清除血液中的解毒药物 降低这些药物的疗效 有潜在的诱发中毒症状反跳的风险 我国有机磷中毒专家共识中推荐对重度AOPP患者尽早实行血液灌流治疗 血液透析及CRRT治疗仅存在合并肾功能不全或MODS等情况进行 血液净化方式首选血液灌流 应在中毒后24小时内进行 一般2 3次即可 具体情况根据患者病情及毒物浓度监测结果来决定 脂肪乳剂已有证据显示 脂肪乳剂可用于解救局麻药物中毒 动物实验发现 脂肪乳剂联合咖啡酸苯乙酯通过降低氧化应激和凋亡来减轻AOPP 毒死蜱 中毒引起的肝损伤 美国2015心肺指南中亦提出 对于因其他形式的药物中毒导致标准复苏措施失败的患者 可以予以脂肪乳剂 然而 脂肪乳剂在AOPP中的治疗价值尚缺乏循证医学依据 仍需进一步研究 输血治疗输注新鲜血浆和全血理论上可中和血液中游离有机磷 有助于提升血浆胆碱酯酶活力 但临床上同样缺乏循证医学证据 此外有体外研究发现 毒死蜱的毒性可抑制乙酰胆碱酯酶 Na K ATP酶和Ca2 ATP酶的活性 镁离子 MgCl2 通过促进正常ATP