第15章肝性脑病-ZYH(A本)

肝性脑病 Hepaticencephalopathy 第15章 目的要求 掌握 肝性脑病 假性神经递质 肝肾综合征的概念 肝性脑病的发病机制 熟悉 肝性脑病的常见诱因 了解 肝性脑病的分类分期 肝性脑病的防治原则 ATruestory In1960s Apatient Man 30InTaihehospitalVirushepatitis cirrhosisStealotherpatient ssugar notbepunctilious Sleepinotherpatient sbedMentalderangementLethargy coma 肝性脑病 hepaticencephalopathy HE 概念 concept 由严重肝脏疾病引起的神经精神综合征 继发性 症状继发于严重肝脏疾病 神经精神症状 神经精神症状 神经症状 性格 行为改变 精神错乱 昏睡 昏迷 肌张力增高 键反射亢进和扑翼样震颤 精神症状 HE患者的临床表现是一个从轻到重的连续发展过程 可人为的分为4期 肝性脑病的分期 一期 前驱期 轻度性格 行为异常 欣快或抑郁 可有轻微扑翼样震颤 脑电图多数正常 二期 昏迷前期 以意识错乱 行为明显失常为主 明显扑翼样震颤 脑电图有特征性异常三期 昏睡期 以昏睡 可唤醒 和明显精神错乱为主 言语混乱 四期 昏迷期 神志完全丧失 不能唤醒 肝硬化重型病毒性肝炎晚期肝癌严重急性肝中毒 一 肝性脑病的病因 肝性脑病的病因与分类 肝性脑病 内源性肝性脑病 外源性肝性脑病 毒性物质通过受损的肝脏时未经有效解毒进入体循环 毒性物质通过分流绕过肝脏 未经解毒即进入体循环 重型肝炎或严重急性肝中毒 门 体分流的肝硬化 二 分类 Liverfailure肝衰竭 毒物 解毒 血毒物 ShuntingCirculation门 体分流 毒物 内外源性肝性脑病的区别 重症肝炎 中毒 有门体分流的肝硬化 病因 内源性肝脑 外源性肝脑 毒物入肝不能解毒 毒物入血途径 绕过肝脏经分流入体循环 肝性脑病的分类 严重肝病 severeliverdiseases 脑病 encephalopathy 发病机制 pathogenesis 氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说其它毒性物质在肝脑发病中的作用 第二节肝性脑病的发病机制 一 氨中毒学说 1 肝性脑病患者60 80 有血氨 2 降氨治疗可以缓解病情 3 肝性脑病发作时 血 脑脊液中NH3 4 慢性肝病病人 高蛋白饮食或口服较多的含氮药物后病情加重 而限制蛋白饮食后好转 相关依据 氨的正常代谢 1 氨的来源 1 肠道产氨 机体主要产氨方式 2 肾脏产氨 肾小管上皮细胞分泌 3 肌肉组织产氨 腺苷酸分解 尿素分解 食物蛋白分解 2 氨的清除 1 肝脏内尿素的合成 机体主要清除形式 2 肾脏排出 以铵盐的形式 鸟氨酸循环 3 转化为谷氨酰胺 谷氨酰胺是机体一种运氨形式 也是一种清除方式 主要从脑 肌肉向肝 肾运氨 肝脑血氨升高的原因 1 氨的清除不足 1 尿素合成减少 ATP供给不足 在鸟氨酸循环中 生成1M尿素 需消耗3MATP 鸟氨酸循环酶系受到严重破坏 肝功能异常时 影响鸟氨酸循环酶系统 如 氨基甲酰磷酸合成酶 鸟氨酸氨基甲酰转移酶 鸟氨酸循环底物缺乏 Liverfailure肝衰竭 protein NH3 NH3 urea BloodNH3 肝功能障碍时血氨升高的机制 2 氨绕过肝脏经门体分流进入体循环 当门静脉压力增高的时候 它与体循环的吻合支就会开放 从肠道吸收的氨将不经过肝脏解毒 而通过这些吻合支进入到体循环 protein NH3 血NH3 ShuntingCirculation门 体分流 门 体静脉分流加重血氨升高 2 氨的生成增多 1 肠道产氨增加 2 肌肉产氨增加 躁动 抽搐等使肌肉活动增加 腺苷酸分解 氨对脑的毒性作用 1 干扰脑细胞的能量代谢 氨抑制脑组织中丙酮酸脱氢酶的活性 使得乙酰辅酶A的生成减少 氨与脑中的 酮戊二酸结合生成谷氨酸和谷氨酰胺 使得脑中的 酮戊二酸减少 此过程还要消耗ATP和NADH 还原型辅酶 三羧酸循环所必须 所以进一步加深了脑能量代谢的障碍 2 使脑内神经递质发生改变 兴奋性神经递质乙酰胆碱生成减少 兴奋性神经递质谷氨酸生成减少 抑制性神经递质谷氨酰胺 氨基丁酸生成增加 脑功能抑制 3 氨对神经细胞膜的直接抑制作用 氨能干扰神经细胞膜上Na K ATP酶的活性 影响细胞内外Na K 离子分布 从而影响神经细胞动作电位的发生 干扰其神经冲动的传导 细胞 氨中毒学说的不足 部分肝昏迷的病人 血氨正常血氨很高的病人不一定出现昏迷有些血氨 并昏迷的病人 降低血氨后 昏迷并不好转 发病机制 pathogenesis 氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说其它毒性物质在肝脑发病中的作用 肝性脑病的发病机制 脑干网状结构维持大脑皮质的兴奋性和觉醒 多巴胺能神经元去甲肾上腺素能神经元 假性神经递质 HO HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2 HO HO CHCH2NH2 去甲肾上腺素noradrenaline 多巴胺dopamine 苯乙醇胺phenylethanolamine 羟苯乙醇胺octopamine 假性神经递质 falseneurotransmitter 这种在化学结构上与正常神经递质相似 但不能完成正常神经递质功能的物质称为 假神经递质的生成 苯丙氨酸 酪氨酸 苯丙氨酸羟化酶 多巴 多巴胺 去甲肾上腺素 酪氨酸羟化酶 多巴脱羧酶 多巴胺 羟化酶 正常神经递质及假性神经递质生成途径 脑内 假神经递质毒性作用 机制 假神经递质 取代正常神经递质 神经冲动传递受阻 引发脑病 作用部位 网状结构上行激动系统 昏迷 纹状体 朴翼样震颤 三 血浆氨基酸失衡学说 该学说是假性神经递质学说的补充和发展 1 血浆氨基酸失衡的表现 血浆芳香族氨基酸 AAA 升高支链氨基酸 BCAA 减少 正常 支链氨基酸 芳香族氨基酸 3 0 3 5 肝功能衰竭时 BCAA AAA 0 6 1 2 2 血浆氨基酸失衡的发生机制 肝功能障碍 3 氨基酸失衡引起脑病的机制 四 氨基丁酸学说GABA是最主要的抑制性神经递质 GABA 的原因 1 脑内GABA 肠道来源GABA在肝内清除 BBB对GABA的通透性 increasedGABAinbrain2 GABA的受体活性 GABA作用示意图 1硫醇 酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性含硫氨基酸 HS CH3 HS CH2CH3酪氨酸 酪胺 酚短链脂肪酸 8个碳原子以下抑制Na K ATP酶2毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用色氨酸 甲基吲哚 吲哚抑制脑细胞呼吸 五 其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 综合学说 血氨增高 胰高血糖素 胰岛素 谷氨酰胺 GABA转氨酶活性 促进AAA进入脑内 氨基酸失衡 FNT 5 HT 正常递质 脑内GABA 谷氨酸 当前观点肝性脑病的发生机制复杂 研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联 促进或加重肝性脑病 特别是高血氨的致病性非常重要 肝性脑病 HE 的诱因 一 上消化道出血 二 高蛋白饮食 三 碱中毒 四 感染 五 肾功能障碍 六 镇静麻醉剂 七 其他 氮负荷增加 防治原则 1 病因防治 预防肝功能进一步恶化 人工肝 肝移植等 2 肝性脑病治疗原则 针对发病机制 降低血氨 肠道抗生素 乳果糖 谷氨酸 精氨酸等 L 多巴 进入CNS后生成NNT 改善肾功能 氨基酸治疗 输入富含BCAA的溶液 预防诱因 防止出血 感染 电解质紊乱 蛋白摄入过多等 3 肝性功能性肾衰竭治疗原则 药物 八肽加压素 升压 改善肾血流 手术 腹腔 颈静脉分流术 肝肾综合征 概念 严重肝功能障碍引起的肾功能衰竭 类型 2 肝性器质性肾衰竭多见于急性肝功能衰竭 肾小管急性坏死 肝性功能性肾衰竭发病机制 肾血管收缩 肾血流量 GFR 少尿 内环境紊乱 肝衰 肝功能衰竭 腹水胃肠出血利尿腹腔放液 血容量 肾血流量 GFR 肾血管收缩 交感 肾上腺髓质系统 肾素 血管紧张素系统兴奋性 门脉高压 内脏血流 激肽释放酶 缓激肽 PGE2 TXA2 内毒素 假性神经递质 功能性肾衰竭 肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图 典型病例 患者 男 52岁 3天前进食牛肉0 25Kg 尔后出现恶心 呕吐 神志恍惚 烦躁而急诊入院 患者患慢性肝炎十余年 4年前症状加重 4个月来 进行性消瘦 无力 憔悴 黄疸 鼻和齿龈易出血 体检 神志恍惚 步履失衡 烦躁不安 皮肤 巩膜深度黄染 肝肋下恰可触及 质硬 边钝 脾左肋下3横指 质硬 有腹水征 吞钡X线提示食道下静脉曲张 实验室检查 胆红素34 2 mol L SGPT120u 血氨88 mol L 入院后经