病理学-泌尿修改

泌尿系统疾病,Diseases of urinary system,a. 皮质 b. 髓质c. 肾乳头d. 肾柱e. 髓放线f. 肾纤维膜g. 肾小盏h. 肾血管i. 肾窦j. 肾大盏k. 肾盂l. 肾窦脂肪m. 肾小盏n. 输尿管,肾的大体结构,正常肾脏结构：每侧肾脏由100万个肾单位构成，肾单位由肾小球和肾小管组成。肾小球滤过膜：1、毛细血管内皮细胞； 2、肾小球基底膜； 3、脏层上皮细胞（足细胞）肾小球系膜：系膜细胞、基质肾球囊：由脏层上皮和壁层上皮构成。,a. 入球小动脉 b.出球小动脉 c. 毛细血管节段,肾小球(模式图),a. 入球小动脉 b.出球小动脉 c. 肾小囊基底膜d. 壁层上皮细胞e. 肾小囊腔f. GBMg. 柱层上皮细胞h. 内皮细胞i. 系膜细胞,肾小球(模式图),a. 血管极 b. 尿极 c.肾小囊 d. 毛细血管襻,A. 入球小动脉 E.出球小动脉 a. 肾小囊基底膜b. 壁层上皮细胞c. 肾小囊腔d. 脏层上皮细胞e. GBMf. 内皮细胞g. 系膜细胞,肾小球(电镜图),肾小球小叶示意图,上皮细胞、内皮细胞和系膜细胞的关系a. GBM b. 脏层上皮细胞c.内皮细胞 d.系膜细胞,上皮细胞,外疏松细胞,致密层,内疏松细胞,内皮细胞,肾小球过滤屏障(模式图),正常肾小球滤过膜,_ _,_ _,_ _,_ _,_ _,_ _,1. 上皮细胞 2. 基底膜 3.内皮细胞 4. 被过滤物质,-,-,-,+,+,+,-,-,+,+,+,-,-,-,-,+,+,+,1234,二、肾小球肾炎 (Glomerulonephritis,GN),概 念： 本病是变态反应(allergic reaction, hyper-sensitive reaction)引起的非化脓性炎症 (non-suppurative inflammation),主要侵犯肾小球，主要的临床表现包括蛋白尿、血尿、水肿、高血压及轻重不等的肾功能障碍。,一、病因和发病机制抗原 内源性抗原：肾性、非肾性 外源性抗原：微生物、异种血清等1.循环复合物沉积 AgAb时 ,形成小分子复合物； AbAg时，形成大分子复合物，不易透过GBM； Ag=Ab时，形成中分子复合物；,上皮细胞下,基膜内,内皮细胞下,系膜区,电子致密物沉积部位,(模式图),2.原位复合物形成 （1）抗基底膜型： A、GBM结构改变 B、交叉抗原 （2）Heymann肾炎：近曲小管刷状缘与足突膜有共同抗原性 （3）植入性抗原,3.细胞免疫性肾炎 TC介导作用4.肾小球损伤的介质 免疫复合物激活补体C3a, C5a等，其过敏毒素作用吸引白细胞释放蛋白酶破坏GBM，通透性增加血尿、蛋白尿。 炎性介质如嗜中性白细胞，巨噬细胞，血小板，系膜细胞，以及补体和LI-1、肿瘤坏死因子，生长因子等参与肾炎的发病。,二、基本病理变化1、肾小球细胞增多2、基底膜增厚3、炎性渗出和坏死4、玻璃样变和硬化 5、肾小管和间质的改变,肾小球细胞增多,肾小球玻璃样变,三、临床表现： 1、急性肾炎综合征 2、快速进行性肾炎综合征3、肾病综合征：大量蛋白尿；全身水肿；低蛋 白血症；高脂血症和脂尿。4、无症状血尿，蛋白尿 5、慢性肾炎综合征氮质血症，尿毒症。 四、肾炎的病理类型 弥漫性，局灶性，球性，节段性,原发性肾小球肾炎,(一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（毛细血管内增生性GN）,临床表现：急性肾炎综合征：起病急，有血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压；儿童常见，预后好。病因与发病机制：(1)感染史；(2)抗“O”高；(3)血中无细菌病理变化：肿大，大红肾，“蚤咬”肾,镜下观察：肾小球病变： 1.体积大，细胞数目多： （1） 内皮细胞增生； (2)系膜细胞增生 (3)炎细胞浸润。 2.基底膜纤维素样坏死血尿蛋白尿；肾小管病变：肾小管肿胀，玻璃样变， 管型尿。,间质病变：水肿，炎细胞浸润。电镜观察：上皮细胞下有“驼峰”状 电子致密物沉积。免疫荧光：C3、IgG沉积，颗粒状荧光,毛细血管内增生性肾小球肾炎，起始期，内皮和系膜细胞增生，中性白细胞(W)浸润。,驼峰状电子致密物,临床病理联系： 1.尿的变化：血尿(洗肉水样)、蛋白尿、少尿、管型尿。2.水肿：非凹陷性。3.高血压结局：大多数痊愈，1-2%转为慢性， 少数转为快进型肾炎,（二）快速进行性肾小球肾炎（新月体性肾炎）,多见于青少年快速进行性肾炎综合征：血尿、蛋白尿少尿、无尿、氮质血症、高血压肾衰尿毒症病因与发病机制：1、抗GBM型（包括肺泡BM）2、免疫复合物型复合物，新月体3、原因不明型血管炎等,病理变化：肾脏肿大苍白色，点状出血 镜下观察：(1)新月体；(2)毛细血管纤维素样坏死；(3)内皮细胞、系膜细胞轻度增生；(4)EM：BM裂孔，BM内、外侧有电子致 密物(5）免疫荧光线状荧光或颗粒状荧光临床病理联系：快速进行性肾炎综合征氮质血症尿毒症，预后差,新月体性肾小球肾炎， 细胞性新月体形成(C)。,新月体性肾小球肾炎，纤维素沉积于肾小囊(F)。, 型新月体性肾小球肾炎， IgA团块状和颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁，即新月体性IgA肾病。,思考题,1.名词解释 肾病综合征 急性肾炎综合征 新月体2.急性弥漫性增生性肾小球肾炎的病变特 征？,肾病综合征及相关的肾炎,表现：大量蛋白尿，明显水肿、 低蛋白血症、高脂血症和脂尿,膜性肾小球病 ( membranous glomerulopathy),病因：85%为原发性复合物沉积 ,部分为继发性（感染、肿瘤，系统性红斑狼疮、中毒等）病变：双肾肿大，色苍白，称“大白肾”,镜下观察：(1)上皮下免疫复合物沉积（GBM外侧）(2) GBM形成钉突，穿插于复合物内，梳齿状。(3)钉突表面融合包埋复合物吸收复合物(4)GBM呈虫蚀状空隙被GBM样物质充填GBM极度增厚肾小球硬化 IM ： IgG和C3沿毛细血管壁细颗粒状沉积 EM ：GBM外侧多数电子致密物沉积预后：病程长缓慢进展40%发展为尿毒症。,Here is the light microscopic appearance of membranous glomerulonephritis in which the capillary loops are thickened and prominent, but the cellularity is not increased.,There are characteristic spikes seen with membranous glomerulonephritis seen here in which the black basement membrane material appears as projections around the capillary loops.,微小病变性肾小球肾炎 ( minimal change GN ),机 制：不清楚，可能与细胞免疫有关T细胞功能异常有关淋巴因子损伤上皮细胞，负电荷消失。临 床：肾病综合征,儿童肾病，高度选择性蛋白尿,病理变化：肾脏略肿胀，切面有黄白色条纹镜下观察: LM : 无病变或轻微病变,肾小管上皮细胞内可见脂质空泡及玻璃样小滴；IM ： 阴性EM：上皮细胞足突广泛融合、消失预后：良好，激素治疗敏感。,肾小球无显著病变,局灶性节段性肾小球硬化(Focal Segmental Glomerulosclerosis),各年龄均可发病,以儿童多见，肾病综合征蛋白尿,血尿，缓慢进展，晚期出现高血压，氮质血症。,LM ：病变累及部分肾小球的部分小叶，或部分毛细血管袢，毛细血管袢节段硬化+玻璃样变；早期系膜基质增多，基底膜塌陷，透明物质及脂质沉积；晚期：毛细血管狭窄，闭塞，肾小球硬化，肾小管萎缩，间质纤维化；无炎细胞浸润，IM ： IgM和C3局灶节段性沉积 EM ：系膜基质增多，足突消失，GBM增厚，毛细血管袢塌陷。预后：差，50% 10年后发展为慢性肾炎。,This is focal segmental glomerulosclerosis (FSGS). An area of collagenous sclerosis runs across the middle of this glomerulus.,膜增生性肾小球肾炎 ( membranoproliferative GN ),机制：长期慢性,大量，大分子免疫复合物沉积（I型）；补体代谢障碍（II型） 临床：儿童和青年。,病理变化：LM：肾小球分叶状(系膜区硬化)，系膜细胞和基质弥漫性重度增生，广泛插入，GBM 弥漫增厚，呈双轨状，血管腔闭塞IM： I型： IgG和C3沿系膜区及毛细血管壁团块状和颗粒状沉积。 II型：C3沿系膜区及毛细血管壁沉积。EM： I型：系膜增生，插入，伴内皮下和上皮下电子致密物沉积。 II型：基底膜内带状电子致密物沉积。预后：本病缓慢进展；预后差。,This is membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN). Those that are idiopathic are divided into types I and II by pathologic findings. As seen here, the glomerulus has increased overall cellularity, mainly mesangial.,基底膜呈双轨状,系膜增生性肾小球肾炎 ( mesangioproliferative GN ),机制：短时间，少量，大分子免疫复合物沉积 /其他类型GN演变而来LM： 系膜细胞和基质弥漫性轻、中、重度增生,嗜复红蛋白沉积IM： IgG和C3沿系膜区团块状沉积EM： 系膜增生伴电子致密物沉积临床：各年龄均可发病,隐匿性肾炎、蛋白尿、血尿、肾病综合征、慢性肾炎,系膜区增宽，PAS染色,C3沿系膜区沉积,系膜增生性肾小球肾炎， IgG在系膜区团块状沉积。,系膜增生性肾小球肾炎， 电子致密物(D)沉积于系膜区。,IgA肾病,多见于青少年，许多国家常见病。意大利占肾炎的25%，新加坡33.7%，日本43%，我国31.5%，英美10%病因发病机制：粘膜损伤 IgA形成 含IgA的大分子的免疫复合物沉积于肾小球病变特点：弥漫性IgA在在系膜区沉积，伴系膜细胞和基质增多。组织学变化差异大，局灶性节段性增生或弥漫性增生等。临床表现：复杂多样，血尿，蛋白尿，肾病综合征或高血压。病程缓慢进展，部分20年内发展为肾衰。,This immunofluorescence micrograph demonstrates positivity with antibody to IgA. Note that the pattern is that of mesangial staining. This is IgA nephropathy.,Endocapillary proliferative GN: large number, small size immune complex suddenly deposit on subepithelial site. Endothelial cells and mesangial cells diffusely markedly proliferate, with leukocyte infiltration.,单核巨噬细胞浸润，新月体形成,Crescentic GN: strong allergic reaction by anti-GBM antibody or other immune complex deposit. Glomerular capillary wall suffer severe damege and large number crescent formed.,Membranous GN: small number and small size immune complex ，immune complex in situ or planted antigen，slowly deposit or form on subepithelial site. GBM becomes diffuse thickening.,Minimal change GN: is from negative charge decrease in filtrated barrier or the effect of cellular immune reaction. Diffuse effacement or fusion of foot processes of glomerular epithelial cell.,Focal GN: small number immune complex deposit in glomeruli, but show focal distribubution. Glomerular lesions show focal and/or segmental necrosis, proliferation or sclerosis.,正常,Mesangioproliferative GN: small number and large size immune complex deposit on mesangial site. Mesangial cells and matrix become diffuse proliferation.,Membranoproliferative GN: Type I, large number and large size immune complex deposit on mesangial site. Mesangial cells and matrix become diffuse proliferation, interposition and thick GBM. Type II, C3 nephritic factor ( anti-C3bBb antibody) is form .Mesangial cells and matrix become diffuse proliferation, large number electron dense deposit appear in GBM.,慢性肾小球肾炎 ( chronic GN ),机 制：各种肾小球肾炎或肾小球病的终末阶段(1)新月体肾炎；(2)膜性肾炎；(3)系膜增生性肾炎；(4)膜增生性肾炎；(5)急性肾炎。临 床：青壮年和老年发病,慢性肾炎,肾功能衰竭,慢性肾炎综合征：进行性贫血衰弱、多尿、夜尿、低渗尿、氮质血症、高血压尿毒症病变特点：颗粒固缩肾：双侧肾脏弥漫性肾单位破坏，纤维化，造成的疤痕收缩与残存肾单位代偿肥大交错并存，引起肾脏体积缩小，质硬，表面细颗粒状称继发性颗粒固缩肾。,肉眼观察：颗粒固缩肾，切面肾皮质变薄，小动脉变硬，肾盂周围脂肪增多。镜下观察：(1)75%肾小球纤维化，玻变所属肾小管萎缩、消失；(2)少数肾单位代偿肥大；肾小球体积增大，肾小管扩张，内有管型(3)肾间质纤维组织增生，慢性炎细胞浸润(4)间质细、小动脉硬化、玻变,硬化性肾小球肾炎,临床病理联系,尿量：少尿或无尿:内皮或系膜细胞大量增生, 毛细血管堵塞(毛细血管内增生性GN， 膜增生性GN)；大量新月体形成(新月体 性GN)；大量肾单位荒废(硬化性GN) 多尿、夜尿和等比重尿：大量肾单位荒 废(硬化性GN),尿质： 蛋白尿：肾小球毛细血管通透性增加(各型GN); 电荷屏障破坏(微小病变性肾小球病) 血 尿：肾小球毛细血管壁严重损伤和断裂(除微小病变性肾小球病和膜性GN外的肾小球肾炎),肾病综合征(renal syndrome): 长期大量蛋白尿(大于3.5g/24h)导致低蛋白血症,导致严重水肿，肝脏代偿性合成脂蛋白增强导致高脂血症。尿毒症(uremia): 因肾功能衰竭,代谢废物体内潴留, 水和电解质紊乱，自身中毒。导致实质脏器水肿; 化学性炎;多系统因中毒而功能遭抑制,因电解质紊乱而代谢异常,肾小管间质性肾炎,肾盂肾炎 肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。分为急性和慢性，女性多见。病因与发病机制: 细菌感染感染途径：1、血源性感染 2、上行性感染诱因：阻塞、返流、粘膜损伤,急性肾盂肾炎,病理变化：单侧或双侧肾肿大，表面有多发小 脓肿；肾盏、肾盂黏膜充血有脓液镜下观察：(1)肾间质化脓性炎症伴脓肿形成；(2)肾盂粘膜充血水肿并发症：1、急性肾乳头坏死 2、肾盂积脓 3、 肾周围脓肿临床联系：(1)发热、腰痛；(2)尿变化：脓尿、血尿、蛋白尿、菌尿；(3)膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛,急性肾盂肾炎,急性肾小球肾炎与急性肾盂肾炎的区别,区别,急性肾小球肾炎,急性肾盂肾炎,全身表现,女性、老年、少儿,慢性肾盂肾炎,常见多种细菌混合感染。病理变化：肾脏体积缩小，表面有不规则疤痕，肾盂、肾盏变形。镜下观察：1.肾盂粘膜慢性炎；2.肾间质纤维化，大量慢性炎细胞浸润及慢性脓肿形成；3.肾小管萎缩、部分扩张，肾小管内有管型；4.肾小球硬化，玻璃样变，间质小血管硬化。,临床联系：1.尿变化：多尿、夜尿低钾、低钠血症2.高血压；3.氮质血症和尿毒症；结局：预后差，尿毒症、心力衰竭。,肾和膀胱常见肿瘤,一、肾细胞癌(renal cell carcinoma),(一 ) 概念：起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤。 又称肾腺癌（renal adenocarcinoma）,是肾原发性肿瘤中最常见的好发年龄：6070岁老年人男：女=23：1,病因和发病机制,病因：,化学性致癌物质烟草其他因素,发病机制：,散发性：为绝大多数家族性：占4%,与遗传有关的肾细胞癌,Von Hippel-Lindan (VHL)病病人伴肾细胞癌： 双侧且呈多灶性； 常染色体显性遗传病，发病与位于染色体 3p25-26抑 癌基因改变有关。家族性肾细胞癌：虽不伴有VHL的其他病变，但VHL 及相关基因也发生变化。遗传性乳头状癌：常染色体显性遗传性疾病，表现为双侧 的乳头状肾癌，该肿瘤表现出多种细 胞遗传学遗传学异常和原癌基因MET 的突变。,病理变化,肉眼：,发生部位：肾的任何部位，以上下极多见数量：单发占多数，可多发；单侧或双侧直径：小，12cm;大多数：315cm切面：颜色：多彩性 假薄膜： 卫星结节： 出血囊性变;瘤栓：肿瘤扩展可蔓延至肾盏、肾盂及输尿管 侵犯肾静脉管腔内形成柱状瘤栓延伸至下 腔静脉右心,肾细胞癌肉眼形态,镜下：癌细胞的形态和排列多样,透明细胞癌: 癌细胞：较大，圆形或多角形，胞浆透明或颗 粒状。核小深 染，居中或靠边。大部分留细胞分化好，可见明显异型性，有畸形核和巨瘤细胞出现。 排列：片状，腺泡状或腺管状（似肾小状）排列。 无乳头状结构。,此型大部分为散发型，少数为家族性伴有 VHL病；两性中约98%病人的染色体3P143P26丢失，而VHL基因正好位于这一区域。,This is the classic histologic appearance of a renal cell carcinoma: the neoplastic cells have clear cytoplasm and are arranged in nests with intervening blood vessels. This appearance is why they are often called clear cell carcinomas.,镜下：癌细胞的形态和排列多样,乳头状癌：占10%-15% 癌细胞：立方或矮柱状。 排列：乳头状结构形成。常见的遗传学异常为：染色体三体的形成：1.男性散发病例主要为7、16和17号染色体三体和Y染色体丢失。2.家族性则为7号染色体三体。,镜下：癌细胞的形态和排列多样,嫌色细胞癌：约占5%，预后较好。 癌细胞：细胞具有明显的胞膜，胞质淡嗜碱 性。核周常有空晕。 排列：实性片状排列，血管周围常有大细胞围绕。遗传学检查：多发的染色体缺失和亚二倍体.这类型可能起源于集合小管上皮细胞。,临床病理联系,1.早期：常无症状，或只有发热、乏力和体重减轻等全身症状。肿瘤增大时，才被发现。2.具有诊断意义的三个典型症状:腰部疼痛、肾区包块、血尿（最有意义，为间歇性的）,3.多种副肿瘤综合征： 1）肿瘤产生的异位激素和激素样物质的作用。 2）疾病：红细胞增多症、高钙血症、Cushing 综合征、高血压等。,肿瘤的转移,1.广泛转移和学到转移及其特点： 局部症状和体征出现前就已发生转移。2.最常见：肺、骨； 其次为：局部淋巴结、肝、肾上腺、脑。,预后,早期：彻底手术切除（包括肾门、主动脉 前淋巴结）预后较好；晚期：五年生存率：1.无转移：70% 2.一般：45% 3.侵入肾静脉和周围组 织：1520%,膀胱移行细胞癌(transitional cell carcinoma of the bladder),概念:来源于膀胱移行上皮的恶性肿瘤。 年龄和性别：50-70之间，男:女=23:1 病因：与苯胺染料、吸烟、病毒