胰肾联合移植一年后胰漏合并右下肢软组织感染一例.doc

胰肾联合移植一年后胰漏合并右下肢软组织感染一例 研究报告胰肾联合移植一年后胰漏合并右下肢软组织感染一例李美思1董建辉1王洪良1明长生2吴基华1蓝柳根1李壮江1孙煦勇11中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院移植医学研究院广西移植医学重点实验室广西移植医学工程技术研究中心，南宁530021；2华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所，武汉430030通信作者孙煦勇，Email sxywnsohu.【摘要】总结胰肾联合移植1年后出现胰漏合并右下肢软组织感染1例的诊治体会。 xx年10月对1例糖尿病肾病患者行胰肾联合移植手术，1年后出现右下软组织感染，经闭合漏口、清创并留置负压封闭引流（VSD）装置等处理。 受者治疗2个月后胰漏及右下肢伤口愈合好，随访2周移植物功能良好，复查膀胱镜提示膀胱溃疡愈合。 胰肾联合移植术后并发症较多，胰漏导致周围软组织感染易误诊，对并发症的防治需要更高的要求。 【关键词】胰肾联合移植；胰漏；软组织感染基金项目国家自然科学基金 （81670596）；广西科学研究与技术开发计划项目（桂科攻141240038）；广西壮族自治区卫计委自筹经费课题（Z20180575）DOI10.3760cma.j.issn.02541785.2019.05.012胰肾联合移植术后并发症相对较多，常出现胰漏或胰周炎等并发症导致感染，出现伤口愈合不良。 xx年10月我院对1例糖尿病肾病患者行同期胰肾联合移植手术，术后移植肾及移植胰腺功能恢复良好，伤口愈合良好出院。 出院1年2个月后出现右下肢髋部及大腿内侧皮下软组织感染，经开放手术后发现大量胰液渗漏腐蚀导致右侧髋部及大腿内侧大量皮下坏死组织，经闭合漏口及清创并采用负压封闭引流（VSD）术，术后给予相关辅助治疗后治愈，胰肾联合移植术后1年以上出现胰漏，在移植胰腺同侧下肢出现胰液腐蚀导致局部感染报道案例较为罕见，目前尚未有类似报道，现报道如下。 病例资料患者为男性，47岁，诊断为糖尿病肾病尿毒症期，出现糖尿病相关靶器官功能损害，排除手术禁忌证后于xx年10月在我院行同期胰肾联合移植术（SPK），移植胰腺外分泌采取膀胱引流术式（BD），移植胰腺植入受者的右侧髂窝，移植肾植入受者的左侧髂窝，术中采用甲泼尼龙（1g）巴利昔单抗（20mg）诱导，术后第 1、 2、3天分别应用甲泼尼龙 500、 250、250mgd冲击治疗，术后第4天使用第二剂注射用巴利昔单抗20mg免疫诱导。 免疫抑制方案采用他克莫司吗替麦考酚酯（MMF）醋酸泼尼松，术后移植肾及移植胰腺功能持续恢复，血肌酐、血糖、血淀粉酶于术后1周左右均恢复正常，围手术期尿淀粉酶波动在1001925600UL，术后2周伤口愈合良好出院。 术后定期复查，病情稳定，血淀粉酶正常，尿淀粉酶波动在21680117440UL之间，定期复查B型超声检查未见移植胰腺周围积液，下肢无红肿及疼痛。 2018年12月受者自诉爬山后出现右侧髋部肿痛至我院就诊，红肿范围15cm10cm左右（图1A），局部皮温明显升高，触痛明显，无波动感，伴有发热，最高体温38.3，入院诊断考虑为单纯右下肢皮下软组织感染，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠和利奈唑胺联合抗感染治疗，局部红肿消退不明显，红肿面积范围逐渐扩增至大腿内侧至膝关节上5cm，行下肢B型超声及CT、磁共振等检查均提示皮下大面积软组织水肿，少量渗出。 入院3周后，再次行B型超声和磁共振检查提示右侧髋部及大腿内侧出现大量液性暗区（图1B、C），考虑脓肿形成，用注射器未抽出液体，考虑积液粘稠，行右侧髋部及大腿内侧纵形分别切开长约20cm和22cm左右的切口，按切口方向切开深筋膜并作筋膜下剥离，见右股外侧肌股直肌、股内侧肌、缝匠肌于髂胫束间大面积筋膜组织坏死，可见灰色浑浊稀薄积液溢出（图2A、B），未见明显脓性分泌物、坏死肉芽组织及干酪样坏死组织，局部积液查淀粉酶43400UL，病原学培养阴性。 结合分泌物的性状及筋膜坏死积液与脂肪组织坏死改变符合胰液渗漏病理改变，但股管与腹股沟韧带下方均未见窦道形成。 予以清除干净病灶，创面留置VSD负压引流（图2C），术后给予注射用美罗培南抗感染，术后14d行二期右侧大腿清创VSD更换。 2019年2月5日开始，受者出现尿少，但血肌酐无明显变化（105molL左右），血他克莫司浓度7.9gL，移植肾彩色超声血管及输尿管未见明显异常，移植肾周无积液，膀胱无尿潴留，不考虑急性排斥反应、梗阻性肾病等情况，留置尿管并给予膀胱灌注含亚甲蓝的生理盐水300ml，半小时后见右侧大腿VSD上段染成蓝色（图3A），考虑有新发膀胱漏可能。 于2019年2月11日行膀胱镜检查，术中见膀胱三角右侧0.5cm的溃疡（图3B），不排除穿孔可能。 于2019年2月13日行开放手术，见胰十二指肠膀胱吻合口处有漏803中华器官移植杂志2019年5月第40卷第5期Chin JOrgan Transplant，May2019，Vol.40，No.5万方数据口（图3C），膀胱灌注亚甲蓝后漏口有蓝色液体流出，给予双层缝合漏口，同时予右侧大腿清创缝合VSD更换，术后给予留置导尿管膀胱冲洗，抗炎、生长抑素抑酶、营养支持等综合治疗后好转出院，随访2周各项指标稳定，膀胱镜检查提示膀胱溃疡愈合。 讨论目前，糖尿病合并终末期肾病的发生率越来越高1。 胰肾联合移植是治疗糖尿病合并终末期肾病的最有效方法，外科并发症是影响术后近期受者和移植胰腺存活率的主要因素。 降低术后外科并发症是提高胰肾联合移植和移植物近期存活率的关键。 明尼苏达的研究表明，胰腺移植术后再次外科治疗的原因最常见的有移植物血栓形成、腹腔内感染、移植后胰腺炎、出血、吻合口瘘24。 在我们移植中心，受者需再次外科治疗的原因依次为血栓形成、切口感染、胰瘘、腹腔感染、移植肾动脉破裂、吻合口瘘，与其他移植中心略有不同。 由于糖尿病患者的易感性和全身血管病变、手术创伤大、移植胰腺外分泌处理的难点，以及术后应用较强免疫抑制剂等因素，胰肾联合移植后外科并发症的发生率较高5。 明尼苏达大学报告胰肾联合移植术后的再手术率为35.66。 胰漏一般在胰肾联合移植术后早期多见，移植1年以后的胰漏导致下肢皮下软组织感染未见有报道及诊治经验可循，因此，在该案例的早期诊断中只考虑为单纯下肢皮下软组织感染，经手术切开后才证实为胰漏。 该案例胰漏发生的主要原因考虑为受者术后尿淀粉酶值异常升高，高浓度的消化酶长期对膀胱及十二指肠黏膜腐蚀导致形成溃疡甚至穿孔，受者术后1年左右有过反复血尿的经历，考虑当时已出现膀胱及十二指肠吻合口附近慢性炎症甚至溃疡的发生。 胰漏合并同侧下肢软组织感染的解剖因素为胰肾联合移植胰腺放置右侧髂窝，术后1年右下腹伤口肌肉层已疤痕图1胰肾联合移植1年后受者出现胰漏手术治疗前临床表现及影像学检查A为受者入院时右侧髋部及大腿出现红肿；B为3周后B型超声检查提示右侧髋部及大腿内侧出现大量液性暗区（箭头所示）；C为3周后磁共振检查显示皮下大量积液（箭头所示）图2胰肾联合移植1年后受者出现胰漏后手术治疗的术中情况A为右侧大腿内侧可见灰色浑浊稀薄积液溢出；B为右侧大腿大量坏死组织；C为负压封闭引流（VSD）装置图3胰肾联合移植1年后受者发生胰漏后下肢及膀胱检查情况A为膀胱灌注亚甲蓝后负压封闭引流（VSD）敷料变蓝色；B为膀胱镜检查提示膀胱三角右侧有膀胱溃疡（箭头所示）；C为耻骨联合旁右侧4cm切开见胰十二指肠漏口（箭头所示）903中华器官移植杂志2019年5月第40卷第5期Chin JOrgan Transplant，May2019，Vol.40，No.5万方数据化，漏出的胰液无法沿切口流出，局部压力增大后胰液沿髂外血管周围腐蚀至股管及髋部疏松皮下组织后蔓延至右侧大腿，受者术后长期服用免疫抑制剂免疫功能低下，加上受者有外出肢体运动量大加重胰液往下肢的蔓延，最终导致右侧髋部及右侧大腿皮下软组织感染。 本案例导致误诊的主要因素有 （1）胰漏于移植胰腺部位无明显的红肿、热痛、渗血渗液等局部症状及体征； （2）早期的影像学检查未提示移植胰腺周围有积液等征象； （3）下肢的症状和体征与单纯的下肢皮下软组织感染极为相似。 胰十二指肠与受者膀胱吻合口漏是胰肾联合移植再次手术的常见原因，其原因为移植物十二指肠内产生的肠激酶和尿道感染时某些细菌产生的酶有时可激活胰酶，引起反流性移植物胰腺炎、出血性膀胱炎等并发症7，最终导致黏膜溃疡形成甚至穿孔的发生。 移植胰外分泌液的处理是胰腺移植的焦点及难点所在，膀胱吻合的外分泌引流是最早的手术方式，优点是可以通过定期监测尿淀粉酶的变化早期诊断排斥反应的发生，明显减少移植胰腺术后急性排斥反应和术后胰外分泌引起的严重并发症8。 但BD术式存在大量碱性胰液丢失引起的代谢性酸中毒，以及大量碱性胰液消化酶流经膀胱引起的顽固性泌尿系统感染、血尿，胰十二指肠与膀胱吻合口愈合不良、甚至出现膀胱溃疡穿孔等并发症，所以胰腺移植BD术式受者术后反复出现血尿，需警惕膀胱黏膜出血、感染、穿孔等。 如果出现尿淀粉酶值异常升高，平时需多饮水，勤排尿，减少高浓度胰液长时间滞留膀胱，反复血尿的受者可使用生长抑素或奥曲肽等药物减少胰腺外分泌，并建议行膀胱镜检查，必要时行外分泌液改道为肠腔引流或切除移植胰腺，随着移植外科技术的成熟，因胰液空肠引流更加符合正常人体生理，目前绝大多数移植中心均将胰液肠腔引流术式作为首选术式8。 胰肾联合移植术后感染问题不仅影响移植物的存活率，甚至影响受者的存活率。 研究表明，胰腺移植后感染发生率可高达269。 本案例出现移植胰腺同侧下肢皮下软组织感染，若处理不当导致菌血症，下肢缺血坏死等严重并发症。 VSD技术可减轻创面组织水肿程度，改善微循环，促进创面微血管密度，降低创面感染，有助于创面愈合10。 本案例利用VSD技术对大腿进行创面处理取得良好疗效。 并随访2周右下肢皮肤伤口无异常，检查相关指标均稳定。 因此，降低胰肾联合移植术后外科并发症是提高移植物近期存活率的关键，从本案例报道中我们可以吸取经验教训 （1）胰肾联合移植外分泌液引流方式的选择术前需充分评估受者膀胱及腹腔情况，建议优先考虑更符合人生理的肠腔引流术式； （2）行膀胱引流术式术后建议定期行膀胱镜检查，如果出现顽固性血尿，建议尽早明确诊断； （3）膀胱引流术式出现尿淀粉酶异常升高，平时需多饮水，勤排尿，减少胰腺分泌消化酶长时间滞留膀胱，必要时药物干预，定期监测B超，必要时行CT、磁共振检查； （4）术后半年甚至1年以上仍有可能出现胰漏、伤口感染等相关并发症，如果采用BD术式，术后需同时关注同侧下肢及髋部等部位情况； （5）移植胰腺周围组织有感染征象，使用抗生素35d后无效，需警惕与移植胰腺有关的并发症，需尽早诊断及处理； （6）对于胰腺移植外分泌液腐蚀的感染伤口，可应用VSD技术可起到良好的疗效。 利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1De RooverA，Detry O，Coimbra C，et al.Pancreastransplantation inthe managementof diabetesJ.Rev MedLiege，xx，60（56）350354.2Humar A，Kandaswamy R，Granger D，et al.Decreased surgicalrisksof pancreastransplantation inthe moderneraJ.AnnSurg，2000，231 （2）269275.3Steurer W，Tabbi MG，Bonatti H，et al.Staplerduodenojejunostomy reducesintraabdominal infectionafterbined pancreaskidney transplantationas paredwithhandsawn anastomosisJ.Transplant Proc，xx，34 （8）33573360.4Troppmann C，Dunn DL，Najarian JS，et al.Operativereintervention followingearly plicationsafter pancreastransplantationJ.Transplant Proc，1994，26 （2）454.5陈实.移植学M.北京人民卫生出版社，xx.6Troppmann C，Gruessner AC，Dunn DL，et al.Surgicalplications requiringearly relaparotomyafter pancreastransplantationa multivariaterisk factorand economicimpactanalysis ofthe cyclosporineeraJ.Ann Surg，1998，227 （2）255268.7明长生.临床胰腺移植的进展J.中国实用外科杂志，1994， （12）741743.8张振，郭丰富，田军.胰肾联合移植的研究进展J.国际移植与血液净化杂志，2018， （2）15.DOI10.3760cma.j.issn.16734238.2018.02.01.9Sch?ffer M，Wunsch A，Michalski S，et al.Morbidity andmorta