诊断学-六、七、八、九腹部2-脊柱-神经

第六节,腹部常见病变的主要症状和体征,1,目的要求,掌握消化性溃疡、肝硬化、急性腹膜炎、急性阑尾炎、肠梗阻、腹部肿块的体征，熟悉其症状。,2,腹部常见病变的主要症状和体征,一、消化性溃疡( peptic ulcer)二、急性腹膜炎（ acute peritonitis）三、肝硬化 （cirrhosis of liver）四、肠梗阻（intestinal obstruction）五、急性阑尾炎（acute appendicitis）六、腹部包块（abdominal mass）,3,一、消化性溃疡( peptic ulcer),4,定义,是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。,5,病因,常见病因幽门螺杆菌非甾体抗炎药其他因素吸烟、遗传、急性应激少见病因过多胃酸分泌远远超过粘膜的防御和修复能力,6,症状,上腹痛其他症状,7,上腹痛的特点,1.部位：胃溃疡 剑突下偏左或中上腹十二指肠溃疡 剑突下偏右处或中上腹2.性质：持续性钝痛、胀痛、灼痛、饥饿痛。3.节律性：胃溃疡：餐后1-2小时,下一餐前消失，特点：进餐疼痛缓解；十二指肠溃疡：空腹痛、夜间痛、进食可缓解，特点：疼痛进餐缓解。,8,上腹痛的特点,4.周期性：秋冬或冬春之交，与寒冷有关5.长期性：易复发、延续数年或数十年。6.影响因素：紧张、劳累、焦虑、忧郁、气候、烟酒、药物、饮食。,9,症状,其他症状：腹胀、反酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘,10,体征,瘦长体形、腹上角呈锐角。上腹局限性压痛，与病变位置基本相符。后壁溃疡穿孔，可有背部皮肤感觉过敏区和明显压痛。出血时，皮肤黏膜苍白。,11,并发症,出血穿孔幽门梗阻癌变,12,出血,上消化道出血最常见的原因发生率20%25%。临床表现 呕血、黑便出血前腹痛加重，出血后减轻出血量超过血容量20%急性失血性贫血出血量超过血容量30%急性循环衰竭,13,穿孔,发生率 5%10%症状腹痛持续而剧烈，继之出现急性腹膜炎的表现。体征全腹肌紧张、压痛、反跳痛肝浊音界缩小或消失肠鸣音减弱,14,幽门梗阻,发生率 2%4%症状餐后饱胀、反酸、嗳气反复发作性呕吐，多发生于餐后3060分钟，每隔12天发作一次。呕吐量大，酸臭体征胃蠕动波、胃型、振水音,15,癌变,胃溃疡癌变率 2%3%十二指肠溃疡不引起癌变中年以上，腹痛加重，节律性改变、消瘦大便潜血实验持续阳性经正规药物治疗无效,16,二、急性腹膜炎 （ acute peritonitis）,17,定 义,当腹膜受到细菌感染或化学物质（胃液、肠液、胰液、胆汁等）刺激时，发生的急性炎症。细菌感染所致者尤严重。 分类： 按范围：弥漫性与局限性 按来源：继发性与原发性 按性质：无菌性与感染性,18,症 状（急性弥漫性）,突发持续剧烈腹疼，迅速扩及全腹。发热、恶心、呕吐。严重者可休克。,19,体 征,全身：急性重病容，强迫仰卧位，呼吸浅速，脉搏细数。腹部体征：视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。触诊：板状腹、压痛、反跳痛。叩诊：胃肠穿孔：肝浊音界缩小或消失腹腔渗液多：移动性浊音阳性。听诊：肠鸣音减弱或消失。,20,局限性腹膜炎,病变部位持续性钝痛。病变部位腹膜炎三联征。局部形成脓肿时，可触及痛性包块。,21,三、肝 硬 化（cirrhosis of liver）,22,定 义,肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，是由一种或多种原因长期反复作用，造成弥漫性肝脏损害，引起弥漫性纤维组织增生和结节形成，导致肝小叶结构破坏，肝内循环障碍。病程分代偿期和失代偿期。失代偿期以肝功能减退和门脉高压为主要表现。,23,肝 硬 化,主要病因病毒性肝炎慢性酒精性中毒血吸虫病营养不良化学毒物中毒慢性心衰,24,症 状,1.代偿期症状轻微，常缺乏特异性。消化道症状：食欲不振，消化不良，腹胀，恶心，大便不规则等。全身症状：乏力、头晕、消瘦等。 以乏力、 纳差出现的早而突出,25,症 状,2.失代偿期上述的症状加重。并出现水肿、腹水、黄疸、皮肤粘膜出血、发热、肝昏迷、无尿等症状。肝功能减退的表现 门脉高压的表现,26,体 征,一般情况： 肝病面容，皮肤巩膜黄染，蜘蛛痣，肝掌。腹部体征： 视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱、腹壁静脉曲张。 触诊：腹壁紧张度增加、脾大、液波震颤阳性。 叩诊：脾大、移动性浊音阳性。 听诊：血管杂音。,27,肝硬化的体征,面色灰暗，皮肤粘膜多有黄疸，蜘蛛痣，肝掌，男性乳房发育，肝脏由肿大而变小，脾脏可轻度至中度肿大下肢可出现水肿。,28,29,失代偿期门静脉高压的表现,腹水蛙状腹可有脐疝移动性浊音液波震颤脾肿大及功能亢进。,30,门静脉高压的表现,静脉侧支循环的建立与开放：经胃冠状静脉、食管静脉、奇静脉而入上腔静脉食管下端、胃底形成静脉曲张破裂导致上消出血。经脐静脉、腹壁静脉、胸廓内静脉与上腔静脉相连，形成脐周及腹壁的静脉曲张。门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉及肛门静脉吻合扩张形成痔破裂便血,31,32,33,四、急性阑尾炎（acute appendicitis）,定义：阑尾的急性炎症性病变。是外科最常见的急腹症。症状：转移性右下腹痛。常伴恶心、呕吐，可有低热。体征：早期，上腹或脐周轻压痛；数小时后阑尾点显著而固定的压痛反跳痛。形成阑尾脓肿时，可触及痛性肿块。,34,急性阑尾炎,罗氏征（rovsing sign)阳性:加压左下腹并突然松手可引起右下腹痛。腰大肌征阳性：左侧卧位两腿伸直，当使右腿被动向后过伸时发生右下腹痛，此征提示炎症阑尾位于盲肠后位。,35,五、肠 梗 阻（intestinal obstruction）,36,肠 梗 阻,定义： 肠内容物在肠道内通过受到障碍时，称为肠梗阻。,37,肠 梗 阻,分类：根据发生原因：机械、动力、血管根据肠壁有无循环障碍：单纯、绞窄根据肠梗阻的程度：部分、完全根据发生的快慢：急性、慢性根据肠梗阻的部位： 高位、低位 随病程演变和发展，可转变。,38,肠 梗 阻,症状：疼、吐、胀、闭。,39,体征,一般情况：急性重病容，脱水貌，呼吸急促，脉搏增快腹部体征： 视诊：腹膨隆、肠型及蠕动波（麻痹性无） 触诊：腹壁紧张度增加、压痛、反跳痛。 叩诊：鼓音区增大。 听诊：肠鸣音亢进，呈金属音调 （麻痹性：减弱或消失）,40,胃肠型和蠕动波,41,复习题,简述：消化性溃疡、肝硬化、肠梗阻、急性腹膜炎的体征。,42,第七章,生殖器、肛门、直肠检查P183,43,第七章,第一节 男性生殖器检查第二节 女性生殖器检查第三节 肛门与直肠检查,44,目的要求,第一节 男性生殖器检查（自学）第二节 女性生殖器检查（自学）第三节 肛门与直肠检查。熟悉其检查内容、方法及病理改变的临床意义。,45,第三节,肛门与直肠检查P187,46,第三节 肛门与直肠检查,概述直肠位于盆腔内,全长约1215厘米。盆膈以下的一段又叫肛管，是消化道的末端，上自齿线，下至肛缘，长约3-4cm，开口为肛门。,47,常用的体位,肘膝位：用于前列腺、精囊、内镜的检查。左侧卧位：用于病重、年老体弱、女性。仰卧位或截石位：用于重症体弱、膀胱直肠窝及直肠双合诊（检查盆腔脏器）的检查。蹲位：用于直肠脱出、内痔及直肠息肉等。,48,常用的体位,病变描述：按体位及时钟方向描述。检查方法：视诊、触诊、辅以内镜。,49,肘膝位,50,51,二、检查方法,视诊触诊,52,一、视 诊,1.肛门闭锁与狭窄2.肛门瘢痕与红肿3.肛裂4.痔5.肛门直肠瘘（肛瘘 ）6.直肠脱垂（脱肛),53,1.肛门闭锁与狭窄,新生儿先天畸形闭锁感染、外伤、手术狭窄（可见瘢痕）,54,肛门闭锁,55,2.肛门瘢痕与红肿,外伤、手术瘢痕 肛周炎症或脓肿红肿,56,念珠菌感染,57,肛门直肠周围脓肿,58,3.肛裂,肛管下段（齿状线以下）深达皮肤全层的纵行及梭形裂口或感染性溃疡。排便时痛、便附有鲜血。肛门可见裂口、触痛。,59,肛裂,60,4.痔,直肠下端粘膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静脉丛扩大和曲张所致的的静脉团。多见于成年人大便带血，痔块脱出，疼痛或瘙痒感。 内痔： 齿状线以上。 外痔： 齿状线以下。 混合痔：齿状线上下均可见紫红色包块。,61,62,63,5.肛门直肠瘘（肛瘘 ）,概念：内口在直肠或肛管内，瘘管经肛门软组织开口于肛门周围皮肤。见于:肛门直肠周围脓肿或结核。,64,65,6.直肠脱垂（脱肛),概念：肛管、直肠或乙状结肠下端的肠壁，部分或全层向外翻而脱出于肛门外。蹲位检查部分脱垂（粘膜脱垂）：排便动作见紫红色球状突出物，停止排便可恢复。完全脱垂（直肠壁全层脱垂）：椭圆形块状物有环形皱襞，停止排便不易恢复。,66,67,二、触诊,概念：肛门或直肠触诊通常称为肛诊或直肠指诊。主要内容：肛门及括约肌的紧张度、肛管及直肠的内壁。 注意：压痛、粘膜光滑、肿块、搏动感。其他内容：男性：前列腺、精囊。女性：子宫颈、子宫、输卵管。盆腔其他器官：阑尾炎、髂窝脓肿。,68,肛诊方法,69,肛诊,70,临 床 意 义,1.直肠剧烈触痛：肛裂、感染。2.触痛伴波动感：肛门直肠周围脓肿。*3.直肠内柔软、光滑、弹性的包块：息肉。*4.坚硬、凹凸不平的包块：直肠癌。*5.指套带有粘液、脓血或血液：肿瘤，炎症* （涂片或细菌学检查，内镜鉴别）。*,71,肛门直肠周围脓肿*,72,正常结肠粘膜（乙状结肠）,73,直肠息肉*,74,直肠癌*,75,溃疡性结肠炎,76,溃疡性结肠炎*,77,复习题,肛诊的常用体位有哪些？ 各适用于哪些病人？肛诊常见的病变有哪些？其临床意义？,78,第 八 章,脊柱与四肢检查,79,熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义。,目的要求,80,第八章,第一节 脊柱检查 第二节 四肢与关节检查,81,第一节 脊柱检查,目的要求（根据教学大纲） 熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义。,82,第一节 脊柱检查,检查内容一、脊柱弯曲度二、脊柱活动度三、脊柱压痛与叩击痛四、脊柱检查的几种特殊试验（自学了解）检查方法*,83,一、脊柱弯曲度,（一） 生理弯曲度（二） 病理性变形,84,一、脊柱弯曲度,正常人直立时侧面观脊柱有四个生理性弯曲后面观无侧弯。,85,（一） 生 理 弯 曲 度,四个生理弯曲无侧弯：红色充血痕,86,脊柱的解剖结构,87,（二） 病 理 性 变 形,1、颈椎变形2、脊柱后凸3、脊柱前凸4、脊柱侧凸,88,1.颈椎变形,立位时有无侧偏、前屈、过度后伸和僵硬感。颈部侧偏：先天性斜颈（患侧胸锁乳突肌隆起）。,89,斜颈患侧胸锁乳突肌隆起,90,2.脊柱后凸,多发生于胸椎。常见原因：佝偻病：儿童多见，坐位明显，仰卧位可消失。结核病：青少年多见，胸椎下段及腰椎，成角畸形强直性脊柱炎：成年人多见，呈弓形，脊柱强直固定。脊椎退行性变：老年人多见，胸段上半部。其他：外伤；青少年胸段下部均匀性后凸，见于脊椎骨软骨炎等。,91,脊柱后凸,92,93,3.脊柱前凸,多发生于腰椎。见于腹腔内容物增加（晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤）。髋关节结核、先天性髋关节后脱位。,94,*,95,4.脊柱侧凸, 姿势性侧凸：无结构异常，改变体位可纠正，如平卧或弯腰。见于：儿童发育期坐、立姿势不端正。一侧下肢短，代偿性侧凸。坐骨神经痛。脊髓灰质炎后遗症。,96,4.脊柱侧凸,器质性侧凸：病因：先天性脊柱发育不良佝偻病胸膜肥厚粘连肩部或胸廓畸形。,97,脊柱侧凸,98,脊柱侧凸,99,胸膜肥厚粘连,100,二、脊 柱 活 动 度,（一）正常活动度 208表（二）活动受限,101,颈椎活动范围,前后35-45度，旋转60-80度,102,腰椎活动范围,前75-90度，后30，侧弯20-35，旋转30度,103,2.活动受限,颈椎段常见于：(1)颈部肌纤维织炎及韧带损伤;(2)颈椎病;(3)结核及肿瘤引起骨质破坏;(4)外伤、骨折、关节脱位。,104,脊柱活动受限,腰椎段常见于:(1)腰部肌纤维织炎及韧带损伤;(2)腰椎椎管狭窄；(3)椎间盘突出；(4)结核及肿瘤;(5)骨折或脱位。,105,三、脊柱压痛及叩击痛,压痛：按压棘突及椎旁肌肉。临床意义： 脊椎结核、椎间盘突出、外伤、腰肌纤维织炎、椎体转移瘤等叩击痛： 直接叩击；间接叩击法。 临床意义：同前,106,脊柱压痛,107,脊柱压痛,108,脊柱叩击痛,109,四脊柱检查的几种特殊试验（自学）,颈椎特殊试验Jackson压头试验前屈旋颈试验（Fenz氏试验)颈静脉加压试验（压颈试验，Naffziger试验）旋颈试验,110,腰骶椎的特殊试验（自学）,摇摆试验拾物试验直腿抬高试验（Lasegue征）屈颈试验（Linder征）股神经牵拉试验,111,Lasegue征：（直腿抬高试验）,正常人70以上，小于30为阳性。见于神经根受刺激时。坐骨神经痛腰椎间盘突出腰骶神经根炎。,112,直腿抬高试验（Lasegue征）,113,第二节,四肢与关节检查,114,四肢与关节检查,方法：视诊、触诊。内容：四肢、关节的形态及运动检查，以形态检查为主。一、四肢常见的形态异常二、关节常见的形态异常三、四肢、关节活动障碍,115,一、四肢常见形态异常,1.杵状指（趾）2.匙状甲（反甲）3.肢端肥大症4.膝内、外翻5.足内、外翻,6.骨折及关节脱位7.平跖足8.肌肉萎缩9.下肢静脉曲张10.水肿,116,1.杵状指（趾）,手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大。与肢体末端缺氧、代谢障碍、中毒有关。毛细血管增生，软组织增生所致。,117,杵状指（趾）,常见于：呼吸系统疾病。某些心血管疾病。营养障碍性疾病，如肝硬化。其他：锁骨下动脉瘤同侧杵状指。,118,杵状指,119,杵状指（趾）,120,杵状指,121,2. 匙状甲指甲变薄表面粗糙有条纹中部凹陷边缘翘起如汤匙状。,122,匙状甲,123,匙状甲,124,2.匙状甲（反甲）,见于缺铁性贫血高原疾病风湿热及甲癣。,125,3.肢端肥大,软组织、骨骼及韧带增生肥大致使指端异常粗大。腺垂体功能亢进，生长激素分泌过多。,126,3.肢端肥大（扇形手）,127,3.肢端肥大症,腺垂体功能亢进,128,4.膝内、外翻,膝内、外翻“”型腿畸形及“”型腿畸形。常见于：佝偻病及大骨节病。,129,膝内翻,患者直立时，双股骨内髁间距离增大，小腿向外偏斜，膝关节向内成角度，双下肢形成“O”状，又称“O形腿”。,130,膝内翻,131,膝外翻,132,5.足内、外翻,常见于先天性畸形脊髓灰质炎后遗症。,133,足内、外翻,134,足内外翻,135,6.骨折及关节脱位,骨折可使肢体缩短或变形局部可有红肿或压痛骨擦感或骨擦音关节脱位肢体位置改变关节运动受限,136,Dislocation of Knee joint,137,7.平跖足,足底变平，立位时足底中部内侧也能着地。先天性异常不能持久站立及行走。,138,139,8.肌肉萎缩,一侧肌肉萎缩脊髓灰质炎后遗症、偏瘫、周围神经损伤。对称性肌肉萎缩多发性神经炎、横贯性脊髓炎、截瘫、进行性肌营养不良症。,140,肌肉萎缩,141,9.下肢静脉曲张,下肢浅静脉（大、小隐静脉）血液回流受阻或浅静脉瓣功能不全所致。,142,10.水肿,单侧、双侧、淋巴性水肿（象皮肿）,143,pitting edema,144,淋巴性水肿（象皮肿）,145,二、关节常见的形态异常,1.腕关节2.指关节3.膝关节4.其他,146,1.腕关节,肿胀腱鞘滑膜炎腱鞘囊肿腱鞘纤维脂肪瘤畸形垂腕桡神经损伤猿掌正中神经损伤,147,猿掌,148,腱鞘囊肿,149,垂腕,150,2.指关节,梭形关节：类风湿性关节炎。爪形手：进行肌萎缩、脊髓空洞症、麻风等。第、指爪形手尺神经损伤。其他：老年性骨关节炎远端指间关节坚硬的结节。,151,类风湿性关节炎,152,梭形关节,153,154,3.膝关节,风湿性关节炎红肿热痛，活动障碍血友病关节增生、肿胀、畸形关节腔积液髌骨周围凹陷消失，浮髌试验阳性结核性膝关节炎：尚有触绒垫感（软骨破坏，且滑膜肉芽增生,155,膝关节肿胀、变形,风湿性关节炎,血友病,156,浮髌试验,157,4.其他,痛风：痛风结节（耳部）痛风结石（关节周围）痛风症。 最常累及：手指末节、跖趾关节。 症状：夜间痛及酒后痛明显。,158,痛风性关节炎,159,160,思考题,佝偻病可引起脊柱、四肢的哪些改变？匙状甲、杵状指的特点及临床意义？浮髌试验的检查方法及临床意义。,161,第九章 第 四 节,神经反射检查P205,162,第九章 神经反射检查,目的要求 （一）了解神经系统检查的内容及方法（感觉、运动及植物神经功能的检查）。（二）掌握神经反射的检查方法及临床意义,163,神经反射检查,神经反射以反射弧的形式而体现。反射弧包括：感受器、传入神经元、反射中枢、传出神经元、效应器。反射弧中任何一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失。反射受高级中枢控制：抑制加强反射减弱，抑制消失反射亢进。,164,神经反射检查,检查内容：（一）浅反射（二）深反射（三）病理反射（四）脑膜刺激征,165,（一）浅反射,概念：刺激皮肤和粘膜引起的反应。1.角膜反射2.腹壁反射3.提睾反射4.跖反射5.肛门反射,166,.角膜反射,检查方法：直接角膜反射刺激同侧眼睑闭合间接角膜反射对侧眼睑闭合。反射弧角膜三叉神经眼支桥脑面神经核支眼轮匝肌,167,.角膜反射,临床意义：深昏迷患者角膜反射消失。三叉神经病变（传入障碍），直接与间接反射均消失。病侧面神经瘫痪，直接反射消失，间接反射存在。,168,2.腹壁反射,检查方法：正常反应是局部肌肉收缩。分上、中、下三部分分别代表T7-8、T9-10、T11-12脊髓节段。,169,临床意义,双侧均消失：见于昏迷、急性腹膜炎。腹壁松弛时（肥胖、老年及经产妇）亦可出现减弱或消失。一侧消失：同侧锥体束受损。部分消失（横断）同侧胸髓节段性损害。,170,171,3. 提睾反射,检查方法：临床意义： 双侧反射消失 L 1-2病损。 一侧反射减弱和消失锥体束损害。 局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿也可影响该反射。,172,. 跖反射,检查方法：正常反射为足跖屈曲（即Babinski征阴性）反射减弱或消失骶髓1-2节受损。,173,跖反射 用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意拇趾的运动，正常向足底屈曲异常时踇趾背屈，伴其他四指的扇形散开 （巴彬斯基征 Babinski sign),174,. 肛门反射,检查方法：用钝头竹签轻划肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌收缩。反射障碍骶髓4-5节、肛尾神经受损,175,5.肛门反射,176,（二）深反射,概念：刺激骨膜或肌腱经深部感受器完成的反射。反射结果可为正常、减弱或消失、增强、亢进。,177,深反射程度分级 P223,（）反射消失 （）反射存在，但无相应关节活动，为反射 减弱，可为正常或病理状况。 （）肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射。 （）反射增强，可为正常或病理状况。 （）反射亢进并伴有阵挛。,178,检查内容,.肱二头肌反射：C5-6.肱三头肌反射：C6-7.桡骨骨膜反射：C5-6。 .膝反射：L2-4.跟腱反射：S1-2 6.阵挛,179,1.肱二头肌反射,180,2.肱三头肌反射,181,3.桡骨骨膜反射,182,4.膝 反 射,183,5.跟腱反射,184,6.阵挛,阵挛：在锥体束以上病变，深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩。,185,6.阵挛,踝阵挛:腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩而致足部交替性屈伸动作。髌阵挛：股四头肌节律性收缩使髌骨上下移动。,186,阵挛,187,踝阵挛阳性,188,深反射检查注意事项,患者合作肢体放松力