III期结肠癌患者诊断与治疗

III期结肠癌患者的诊断与治疗 SACN OXA 17 06 4000aExp date 2018 12 患者 男性 56岁 农民因 腹痛3月 入院患者3月前起无明显诱因下出现下腹疼痛 大便变细 偶有黑便 体重减少1kg 无呕吐 排便1 2次 日结肠镜发现乙状结肠癌既往体健 否认心脑血管 呼吸系统疾病 糖尿病等疾病否认肿瘤家族史查体 浅表淋巴结未扪及 腹平软 肝脾肋下未扪及 全腹无压痛 反跳痛 未触及肿块 腹部移动性浊音阴性 肠鸣音正常 5次 分 肛检未扪及明显肿块 病例介绍 血常规 尿常规 肝肾功能 电解质 凝血功能 正常范围内粪隐血试验 阳性肿瘤抗原 CEA15 2ug L 参考值范围 0 5ug L CA19937 6U ml 参考值范围 0 37U mL 实验室检查 结肠镜 进镜至盲肠 距肛缘18cm处见一隆起型新生物 累及管腔约1 2周 考虑乙状结肠癌可能活检病理 乙状结肠 低分化腺癌心电图示 窦性心律 心率 66次 分肺功能 通气和弥散功能正常 辅助检查 基于上述信息 该患者的下一步诊疗措施 单选 择期手术胸部 腹部 盆腔CTPET CT 互动问题1 如何完善结肠癌的诊断和分期 全面术前评估以指导治疗 结肠镜检查病理评估全血细胞计数 CBC 生化检查 CEA胸部 腹部 盆腔CT MRI PET CT不作常规推荐 术前检查 术前评估 有无肠梗阻肿瘤可切除性手术耐受性临床分期家族史 NCCNcoloncancerguideline2017V1 腹盆腔CT应该使用静脉注射和口服对比增强 如果腹 盆腔CT不能完成 或患者有CT静脉造影的禁忌症 可以考虑腹 盆腔增强MRI加上非增强胸部CT 怀疑肝转移时 应该行肝脏MRI检查 能最有效以确定肝转移瘤的数目 大小及分布 盆腔MRI应被列为所有直肠癌患者分期检查手段 PET CT仅用于增强CT无法明确病灶性质或有严格禁忌无法行增强检查或可根治性切除的转移性结直肠癌患者 结肠癌的TNM分期 第7版AJCC UICC Tis T1 T2 T3 T4a T4b 结肠癌的TNM分期 第7版AJCC UICC ColonandRectumAJCCCancerStagingManual 7thedition TNM分期 预后组别 ColonandRectumAJCCCancerStagingManual 7thedition 腹盆腔增强CT 乙状结肠局部增厚 浆膜面略模糊 考虑结肠癌 肠周可见3枚肿大淋巴结 最大者约1 0cm 余肝脏 腹盆腔未见明显异常胸部CT平扫 未见明显异常术前临床分期 乙状结肠癌cT3N1M0 IIIb期 可切除性评估 明显可切除 辅助检查和分期 可切除结肠癌 无转移 的初始治疗 患者完善诊断和分期后 行经腹腔镜乙状结肠癌根治术 高位前切除术 R0切除 术前结肠病灶行美蓝标记术中探查 乙状结肠下段一隆起型肿块 4 3 5cm 累及1 2周肠壁 未明显侵犯浆膜层 肠系膜可扪及4枚肿大淋巴结 直径0 5 1cm 肝脏 全腹盆腔探查未发现明显转移性病灶 手术切除 术后病理报告 结肠腺癌 中 低分化肿瘤大小3 4 3 1 1 8cm 侵犯肠管1 2周肿瘤累及固有肌层 肠系膜淋巴结4 19远近切缘 脉管侵犯 神经侵犯 癌结节1枚免疫组化 hMLH1 hMSH2 PMS2 hMSH6 术后病理分期 pT2N2aM0 IIIb期分子分型 pMMR 术后病理分期和分子分型 基于上述信息 该患者是否需要辅助治疗 如需要 选择什么化疗方案 单选 不需要辅助治疗5FU 卡培他滨 单药方案 FOLFOX XELOX 联合方案 FOLFIRI 互动问题2 如何制定III期结肠癌患者术后辅助治疗方案 III期患者应接受辅助化疗 首选联合方案 NCCNcoloncancerguideline2017V1 对于III期结肠癌FOLFOX疗效优于5 FU LV CapeOX疗效优于5 FU推注 LVFLOX是除外FOLFOX或者CapeOX之外的另一种选择 但不是优先选择卡培他滨疗效似乎与推注5 FU LV类似贝伐单抗 西妥昔单抗 帕尼单抗或伊立替康不应该用于II期或III期患者的辅助化疗 除非是临床试验 对10项研究超过15000例患者的荟萃分析结果表明 辅助化疗每延迟4周 总生存和无病生存期就降低14 辅助化疗开始时间 越早越好 Biagi JJ etal JAMA 2011 305 22 2335 2342 辅助化疗持续时间与预后显著相关 TsaiWS etal IntJClinOncol2013 18 242 253 回顾性研究入组1054例III期结直肠癌 其中716例接受辅助化疗结果显示 辅助化疗持续时间 4个月 DFS和OS显著改善 指南对辅助化疗时机与时间的推荐 辅助化疗 方案 mFOLFOX6疗程 12周期 6个月 开始时间 术后3周 患者术后辅助治疗 奥沙利铂85mg m2静脉输注2hd1LV400mg m2静脉输注2hd15 Fu400mg m静脉推注d1 然后1200mg m2持续静脉输注 总量2400mg m2 输注46 48小时 每两周重复 I度食欲下降I度恶心II度中性粒细胞减少症第8个周期起 患者出现肢体感觉异常 麻木 未影响肢体功能和日常生活 FOLFOX全身化疗期间不良反应 该患者出现上述毒性反应 下一步该如何处理 单选 维持原方案不变减低药物剂量延长周期间隔时间停药 互动问题3 如何处理辅助化疗的不良反应 血液学毒性的剂量调整原则 奥沙利铂外周神经毒性的临床表现 1 RothenbergMLetal JClinOncol2003 21 2703 2704 2 GoldbergRMetal JClinOncol2004 22 23 30 3 AndreTetal NEJM2004 350 2343 2351 急性感觉神经毒性的预防和处理 加强患者宣教 最佳预防策略 避免患者冷暴露 衣着保暖 避免喝冷饮一般不需要减量延长奥沙利铂的输注时间 从2小时延长到6小时Ca2 Mg2 合剂可能有效 回顾性研究 慢性累积性感觉神经毒性的处理 每次治疗前都要进行神经系统检查 准确评估神经毒性 并定期复查2级神经毒性持续存在 则奥沙利铂剂量从85mg m2减至65mg m2 晚期 即减量25 或75mg m2 早期辅助 3级神经毒性持续存在 中止治疗 症状消失后可考虑恢复治疗 神经病变临床处理的建议 奥沙利铂神经毒性的分级剂量调整策略 下个化疗周期开始前没缓解 或许是由遇冷引起 周围神经毒性反应分级 1度 慢性 处理 因天气寒冷 建议患者衣着保暖 避免手足冷暴露化疗时用热水袋温暖手足 经上述处理 患者手足麻木明显好转 考虑患者症状好转 第9 10周期结束后休息3天 继续原剂量继续化疗转归 患者化疗结束后两周 症状开始缓解 化疗过程中不良反应及处理 如何对患者进行随访监测 荟萃分析 80 肿瘤复发发生在术后3年内 时间 年 80 肿瘤复发发生在3年内5年后复发率 1 5 8年后复发率 0 5 一项纳入18个结肠癌辅助治疗大样本试验共20898例病例的荟萃分析结果 SargentD etal JClinOncol 2009Feb20 27 6 872 7 随访和监测的意义 发现 评价和处理治疗相关的并发症早期发现可根治性切除的复发转移病灶早期发现异时性多原发肿瘤 癌和腺瘤 期结肠癌手术和辅助化疗后的随访和监测 NCCNcoloncancerguideline2017V1JefferyM etal CochraneDatabaseSystRev 2007Jan24 1 CD002200 密切的术后随访可显著降低患者的死亡率 病史和体检 每3 6个月1次 共2年 然后每6个月1次 总共5年CEA 每3 6个月1次 共2年 然后每6个月1次 总共5年高危复发的患者 行胸 腹 盆腔CT检查 每年1次 共5年1年内进行结肠镜检查 如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查 术后3 6个月检查若发现进展期腺瘤 需在1年内复查若未发现进展期腺瘤 则3年内复查 然后每5年1次PET CT扫描不作常规推荐 指南推荐的随访监测 NCCNcoloncancerguideline2017V1