专升本1《内科护理学》(呼吸)

内科护理学 第二章呼吸系统疾病 自学考试 专升本 2 第一节总论 呼吸系统的解剖结构 1 呼吸道 1 上呼吸道 鼻 咽 喉 环甲膜 2 下呼吸道 气管 支气管 1 16级 小气道 2mm 无软骨支撑 3 呼吸道组织结构 黏膜 杯状细胞和黏液腺分泌黏液 100ml d 黏膜下层 黏液腺 黏液浆液腺 肥大细胞 外膜 细支气管软骨消失 螺旋状平滑肌 3 第一节总论 2 肺 1 肺泡 气体交换的场所 肺泡数3亿 5 7亿 总面积100m2 2 肺泡上皮细胞 型细胞 覆盖肺泡总面积95 与毛细血管内皮细胞构成气血屏障 型细胞 分泌表面活性物质 3 肺泡巨噬细胞 吞噬作用 生成和释放活性物质 肺部疾病中起重要作用 4 肺间质 弹力纤维 胶原纤维等 支撑作用 4 第一节总论 3 肺的血液供应 1 肺循环 气体交换 低压 低阻 高容量 2 支气管循环 营养支管及肺组织 4 胸膜腔和胸内压 1 胸膜腔内少量浆液 起润滑作用 2 胸膜壁层有感觉神经末梢 胸膜脏层无痛觉神经 3 正常胸内压平静吸气末 10 5mmHg平静呼气末 5 3mmHg 5 第一节总论 呼吸系统的生理功能 1 肺的呼吸功能 1 肺通气 肺与外环境的气体交换 每分钟通气量 肺泡通气量 有效通气量 维持PaCO2的基本条件 2 肺换气 肺泡与毛细血管间的气体交换 呼吸膜面积和弥散功能是影响肺换气的主要因素 2 防御功能3 其他功能 6 第一节总论 呼吸的调节 1 呼吸中枢延髓 产生基本呼吸节律脑桥 呼吸调整中枢 限制吸气转向呼气 大脑 一定限度控制呼吸2 呼吸的神经反射调节肺牵张反射 本体反射等 3 呼吸的化学性调节 1 缺氧 通过颈动脉体 对正常人作用不大 2 二氧化碳 维持和调节呼吸运动的重要化学因素 3 H 浓度 浓度增高 呼吸加深加快 7 第二节慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一组以气流受限为特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 慢性支气管炎 慢支 是指支气管壁的慢性非特异性炎症 每年咳嗽 咳痰至少3个月 连续3年以上 肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管壁的破坏 而无明显的肺纤维化 逐渐加重的呼吸困难和肺气肿体征 慢性支气管炎和肺气肿的病情严重到一定程度 出现气流受限且不完全可逆时 则诊断为COPD 8 第二节慢性阻塞性肺疾病 病因和发病机制 1 吸烟慢性支气管炎发病的重要因素 2 职业性粉尘和化学物质3 大气污染4 感染病毒和细菌感染是COPD发生 发展的重要因素 5 蛋白酶 抗蛋白酶失衡6 其他因素自主神经功能失调 营养 寒冷等病理改变 小叶中央型 多见 全小叶型混合型 9 第二节慢性阻塞性肺疾病 临床表现 1 症状 1 慢性咳嗽 2 咳痰 3 气短或呼吸困难 逐渐加重 4 疲乏无力 食欲下降 体重减轻 头痛 5 焦虑抑郁2 体征 1 肺气肿体征 2 肺部感染体征 3 缺氧体征3 并发症自发性气胸 肺心病 呼吸衰竭 10 第二节慢性阻塞性肺疾病 实验室及其他检查 1 胸部X线检查2 肺功能检查 第1秒钟用力呼气容积占用力肺活量 FEV1 FVC 之比 评价气流受限的敏感指标 第1秒钟用力呼气容积占预计百分比 FEV1 预计值 评估COPD严重程度的良好指标 吸入支气管舒张药后FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值 确定不完全可逆气流受限 肺总量 TLC 残气量 RV 和残气量占肺总量比值 RV TLC 增加 诊断肺气肿的重要指标 3 动脉血气分析判断低氧血症 高碳酸血症 4 其他细菌感染时白细胞增多 痰培养可查到致病菌 红细胞和血红蛋白增高 11 第二节慢性阻塞性肺疾病 诊断要点 1 诊断依据不完全性可逆气流受限是诊断的必备条件 2 严重程度轻度 FEV1 80 中度 50 FEV1 80 重度 30 FEV1 50 极重度 FEV1 30 3 病程分期 急性加重期 短期内咳嗽 咳痰 气短或喘息加重 稳定期 咳嗽 咳痰 气短症状稳定 12 第二节慢性阻塞性肺疾病 治疗要点 1 稳定期 戒烟 预防呼吸道感染 药物治疗 祛痰 止喘 长期家庭氧疗 指征 PaO2 55mmHg 方法 持续低流量鼻导管 1 2L min 吸氧 每天吸氧15h以上 目标 PaO2维持在60 65mmHg 无CO2潴留加重 呼吸锻炼和营养支持 2 急性加重期 祛除诱因 控制感染 持续低浓度吸氧 指征 PaO2 60mmHg 方法 鼻导管吸氧 氧浓度 35 目标 PaO2维持在60 65mmHg 无CO2潴留加重 止喘 祛痰 糖皮质激素 机械通气 13 第二节慢性阻塞性肺疾病 主要护理措施 1 病情观察警惕呼吸衰竭 2 休息与活动半卧位 尽量挺直脊柱 3 营养支持高热量 高蛋白 高维生素饮食 避免胀气食物 每日饮水1 5 2 0L 利于痰液稀释和排出 4 保持呼吸道通畅 1 深呼吸和咳嗽 深呼吸 吸气终了屏气片刻 再咳嗽咳痰 2 胸部叩击 3 机械吸痰 4 吸入疗法 湿化和雾化吸入 5 用药给氧抗生素 止喘药 控制性氧疗 14 第二节慢性阻塞性肺疾病 6 呼吸训练腹式呼吸 缩唇呼吸 呼 吸 2 17 心理支持 健康教育 避免各种致病因素 坚持全身活动和呼吸肌训练 家庭氧疗指导 缩唇式呼吸法 腹式呼吸法 15 第三节支气管哮喘 支气管哮喘简称哮喘 是由多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 病因和发病机制 1 病因遗传因素和境因素 2 发病机制变态反应 气道炎症 气道高反应性和神经因素相互作用的结果 某些激发因素作用于遗传易感个体 通过免疫介导的免疫反应 释放出免疫介质 免疫介质引起支气管平滑肌痉挛 气道黏膜水肿 腺体分泌增多 导致支气管广泛狭窄 阻塞及哮喘发作 16 第三节支气管哮喘 临床表现 1 症状和体征 1 症状 典型表现 发作性伴哮鸣音的呼气性呼吸困难 夜间及凌晨发作或加重 严重者被迫端坐 发绀 持续数分钟 数小时至数天 经支气管舒张药或自行缓解 不典型 咳嗽变异型哮喘 运动性哮喘 2 体征 典型体征 呼气延长伴广泛哮鸣音 肺部过度充气状态 重症哮喘 哮鸣音可消失 称寂静胸 可出现发绀 大汗 颈静脉怒张 奇脉等 2 并发症自发性气胸 COPD等 17 第三节支气管哮喘 实验室及其他检查 1 血常规检查嗜酸粒细胞升高 2 肺功能检查呼气峰流速 PEF 显著下降 支气管反应性呈高反应性 3 特异变应原检测 体外试验 检测特异性IgE 体内试验 诊断要点 1 诊断依据 典型的哮喘发作表现 除外其他疾病引起的喘息 胸闷或咳嗽 不典型表现 根据支气管激发 舒张试验或PEF变异率检查诊断 2 分期及分级 1 急性发作期 分4级 轻度 中度 重度 危重 2 慢性持续期 3 缓解期 18 第三节支气管哮喘 治疗要点 1 消除病因脱离变应原是防治哮喘最有效的方法 2 药物治疗 1 支气管舒张药 2肾上腺受体激动剂 控制哮喘急性发作首选药物 短效沙丁胺醇 特布他林及长效福莫特罗 沙美特罗等 首选吸入法 也可口服 静脉给药 抗胆碱药 适用于夜间哮喘及多痰的患者 茶碱类 口服 重度及危重患者静脉给药 2 抗炎药物 糖皮质激素 控制哮喘发作最有效的药物 吸入治疗是最常用的方法 常用倍氯米松 布地奈德 氟替卡松 莫米松等 白三烯 LT 调节剂 其他药物 色甘酸钠 酮替芬 阿司咪唑等 3 免疫疗法 特异性 脱敏疗法 非特异性 卡介苗 转移因子 19 第三节支气管哮喘 4 急性发作期治疗 1 轻度发作 按需吸入短效 2肾上腺受体激动剂 小剂量茶碱控释片 吸入糖皮质激素 抗胆碱药 2 中度发作 规则吸入或口服 2肾上腺受体激动剂 加抗胆碱药 糖皮质激素 茶碱 白三烯 LT 调节剂 3 重度 危重发作 持续吸入 2肾上腺受体激动剂 抗胆碱药 静脉注射氨茶碱 口服白三烯 LT 调节剂 静脉滴注糖皮质激素 维持水电解质酸碱平衡 抗感染 氧疗 机械通气 5 慢性哮喘的治疗最小剂量 最简单联合 最少不良反应达到最佳控制症状 基本组合是 2肾上腺受体激动剂和糖皮质激素 病情加重时 加用茶碱 白三烯等 20 第三节支气管哮喘 主要护理措施 1 一般护理 环境 病室避免放置花草 地毯等 体位 发作时协助适当体位 饮食 清淡 易消化 热量足 富含钙 维生素A和C的食物 忌食与哮喘发作有关的食物 戒烟 酒 心理护理 2 病情观察3 保持呼吸道通畅每日饮水2500 3000mL 4 氧疗护理鼻导管或面罩供氧 根据病情调整给氧浓度 吸氧时注意加温 加湿 5 用药护理 观察药物疗效及不良反应 指导吸入器的使用方法 健康教育 21 第四节肺炎 肺炎概述肺炎是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 由多种原因引起 病因和发病机制 1 病原体侵入呼吸道吸入 血行播散 邻近部位直接蔓延 2 机体防御机制降低 分类 1 按解剖分类 大叶性 小叶性 间质性肺炎 2 按病因分类 细菌性肺炎 非典型病原体所致肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 其他病原体所致肺炎和理化因素所致肺炎等 细菌性肺炎是最常见的肺炎 3 按患病环境分类 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 22 第四节肺炎 诊断要点 1 确定肺炎诊断根据症状 体征 实验室及X等检查诊断 2 评估严重程度重症肺炎诊断标准 意识障碍 呼吸频率 30次 分 PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需机械通气治疗 血压 90 60mmHg 胸片多肺叶病变 或48h内病变扩大 50 少尿 尿量 20mL h 或 80mL 4h 或急性肾衰竭需透析治疗 3 确定病原体 痰涂片及痰培养 经纤维支气管镜或人工气道吸引 血或胸腔积液培养 血清学诊断 23 第四节肺炎 治疗要点 1 抗感染治疗最主要的治疗环节 2 对症和支持疗法3 预防和及时处理并发症 主要护理措施 1 观察病情2 对症护理 高热 咳嗽 咳痰 胸痛 发绀 3 按医嘱使用抗生素观察疗效和警惕不良反应 4 协助医生及早明确病因 留取合格痰标本 血培养 其他检查 健康教育 24 第四节肺炎 肺炎链球菌肺炎最常见的肺炎 居社区获得性肺炎的首位 冬季与初春好发 肺炎链球菌为G 球菌 菌体有荚膜 不产生毒素 不破坏肺组织 炎症消散后不留瘢痕 临床表现 1 发病前有上呼吸道感染或受寒 醉酒史 2 起病急骤 以高热 寒战 咳嗽 咳铁锈色痰 或痰中带血 及胸痛为典型临床症状 重症有气急 发绀 3 急性病容 口角和鼻周单纯疱疹 肺叩诊浊音 触觉语颤增强 听诊支气管呼吸音 湿啰音 胸膜摩擦音 4 并发症可有感染性休克 心肌炎 胸膜炎等 25 第四节肺炎 实验室及其他检查 血白细胞计数增高 胸部X线叶或段分布的炎症浸润阴影 痰培养或血培养检出肺炎链球菌有确诊价值 诊断要点 突起高热 寒战 咳嗽 铁锈色痰及肺实变体征 结合胸部X线检查可初步诊断 查及肺炎链球菌可确诊 治疗要点 1 抗生素首选青霉素 2 支持治疗 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 对症治疗 止咳 祛痰 止痛 给氧 镇静 不用抑制呼吸的镇静剂 等 抗休克 补充血容量 纠正酸中毒 血管活性药 糖皮质激素等 26 第四节肺炎 革兰阴性杆菌肺炎医院获得性肺炎的常见类型 多见于老年人 患者多有基础疾病 并接受抗生素 激素 细胞毒药物 或气管插管 气管切开 机械通气等治疗 临床表现 1 症状发热 咳嗽 咳痰 胸痛 气急 发绀 心悸等症状 严重者出现休克和呼吸衰竭 2 痰液特征克雷白杆菌 痰呈砖红色胶冻样 铜绿假单胞菌 痰呈绿色脓性等 3 体征湿性啰音和肺实变征等 27 第四节肺炎 实验室及其他检查 胸部X线检查有散在片状浸润阴影 血白细胞计数中度或不增多 痰液检查有相应病原体 治疗要点 1 及时使用有效抗生素 联合用药 静脉滴注给药 疗程至少14天 2 支持治疗加强营养 纠正代谢紊乱 充分引流痰液 3 积极治疗基础疾病 28 第四节肺炎 军团菌肺炎嗜肺军团菌引起的以肺炎为主的全身性疾病 临床表现 1 症状缓慢起病 急骤进展 开始乏力 低热 1 2日后高热 寒战 头痛 肌痛 咳嗽 咳痰 少量黏液痰 常有恶心 呕吐 水样腹泻 重症有神经精神症状 休克 呼吸困难 呼吸衰竭 急性肾衰竭 DIC等 2 体征相对缓脉 湿啰音和肺实变体征 胸膜摩擦音 实验室及其他检查 1 胸部X线斑片状浸润阴影 迅速出现叶 段肺实变征象 2 实验室检查白细胞增高 军团菌抗体4倍增高 治疗要点 抗生素治疗首选红霉素 29 第四节肺炎 肺炎支原体肺炎肺炎支原体引起的肺炎 好发于青少年 预后良好 临床表现 1 起病缓慢 主要症状有发热 头痛 肌肉酸痛等全身症状 2 咳嗽多为阵发性刺激性呛咳 少量白色黏液痰 偶有血痰 3 咽部充血 肺部体征常不明显 实验室及其他检查 1 胸部X线节段性分布的多形态浸润阴影 肺下野多见 2 实验室检查白细胞和中性粒细胞增高 冷凝集试验阳性 血清支原体IgM抗体阳性 治疗要点 抗生素首选红霉素 30 第四节肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎是上呼吸道病毒感染向下蔓延引起的肺部炎症 好发于冬春季 婴幼儿 老年人或原有心肺疾病者病情重 临床表现 1 起病较急 发热 头痛 全身酸痛 疲乏等较突出 有咳嗽 少量白色黏液痰 咽痛等呼吸道症状 2 小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎 表现为呼吸困难 发绀 精神萎靡 休克 心力衰竭 甚至发生ARDS 3 胸部体征不明显 重症有呼吸浅表 干湿啰音 心率增快 实验室及其他检查 胸部X线检查显示小片状浸润阴影 病原学检查 病毒分离 血清学检查 病毒抗原检测 可确诊 治疗要点 对症治疗和抗病毒治疗 31 第五节肺结核 肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病 痰中排菌者称传染性肺结核 病原学 结核分枝杆菌抗酸染色阳性 致病菌主要是人型结核杆菌 结核杆菌对干燥 冷 酸 碱等抵抗力强 一般化学消毒剂无效 但对乙醇 湿热 紫外线敏感 70 乙醇2min 煮沸5min 紫外线照射30min或烈日下曝晒2 7h 细菌可被杀死 高压蒸汽 120 持续30min是最佳的灭菌方法 将痰液吐在纸上直接焚烧是最简便有效的杀菌方法 结核杆菌含有类脂质 蛋白质和多糖类 可形成结核结节 过敏反应和免疫反应 32 第五节肺结核 发病机制 1 感染途径传染源是痰中带菌的肺结核患者 通过咳嗽 喷嚏 大笑 大声谈话等方式将含有结核杆菌的微滴排到空气中 经飞沫传播是最重要的传播途径 婴幼儿 老年人 HIV感染者 免疫抑制剂使用者 慢性病患者等免疫力低下者 是结核病的易感人群 2 人体感染后的反应 免疫反应 人体对结核病的主要免疫保护机制是细胞免疫 表现为淋巴细胞致敏和吞噬细胞功能增强 人体免疫力低落时 感染后才能发病 变态反应 感染后4 8周 机体对结核杆菌及其代谢产物可发生第 型 迟发型 变态反应 反应增高时引起渗出 变性 坏死病变 33 第五节肺结核 3 基本病理改变渗出 增生 结核结节形成 和干酪样坏死3种病变 4 原发感染和继发感染 原发感染 初次感染结核菌 在肺内引起的原发病灶 由于缺乏特异性免疫及变态反应 结核菌沿淋巴管播散致淋巴管炎 肺门淋巴结炎 和肺内原发病灶合称为原发综合征 继发感染 原发感染时潜伏下来的结核菌重新生长 繁殖所致 或是外源性再感染 由于有特异性免疫力 不发生淋巴及血行播散 但由于变态反应强烈 病灶多为渗出性 甚至干酪样坏死 液化形成空洞 34 第五节肺结核 临床表现 1 呼吸系统症状 咳嗽咳痰 最常见的症状 咯血 少量100mL d 中等量100 500mL d 大量 500mL d 胸痛 呼吸困难 2 全身症状 发热 盗汗 乏力 纳差 体重减轻等 3 体征 肺部体征 实验室及其他检查 1 血常规2 痰菌检查3 影像学检查胸部X线检查用于诊断 分型 指导治疗 35 第五节肺结核 4 结核菌素试验主要用于检出结核分枝杆菌的感染 进行结核感染的流行病学调查 而非检出结核病 1 方法 结核菌素纯蛋白衍化物 PPD 0 1mL 5IU 前臂屈侧皮内注射 2 结果判断 注射48 72h后 测量皮肤硬结的平均直径 硬结直径 5mm阴性 5 9mm弱阳性 10 19mm阳性 20mm 或 20mm但局部出现水泡 坏死 为强阳性 3 临床意义 3岁以下婴幼儿出现强阳性 提示有新近感染的活动性结核病 36 第五节肺结核 诊断 1 诊断方法2 诊断顺序 筛选可疑患者 判断是否为肺结核 有无活动性 是否排菌 3 结核病分类1999年我国制定的结核病分类标准 包括4型肺结核 1型肺外结核 2004年实施新的结核病分类标准 增加了菌阴肺结核 3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核 37 第五节肺结核 1 原发型肺结核 型 原发结核感染所致的临床病症 包括原发综合征 肺部原发病灶 淋巴管炎 局部淋巴结炎 呈哑铃状阴影 及胸内淋巴结结核 原发综合征 38 第五节肺结核 2 血行播散型肺结核 型 急性血行播散型肺结核 起病急 持续高热 中毒症状重 X线胸片见双肺均匀分布的粟粒状阴影 亚急性或慢性血行播散型肺结核 起病较缓 症状较轻 X线胸片示双上中肺野大小不等 密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影 新鲜渗出和陈旧硬结 钙化病灶共存 急性血行播散型肺结核 亚急性血行播散型肺结核 39 第五节肺结核 3 继发型肺结核 型 浸润性肺结核 最常见的继发型肺结核 空洞性肺结核 痰中带菌 结核球 干酪病变愈合凝成球形病灶 干酪样肺炎 结核病变大片干酪样坏死 病情急性进展 高热 呼吸困难等 痰菌阳性 纤维空洞性肺结核 病程迁延 病情反复 干酪样肺炎 纤维空洞肺结核 浸润性肺结核 40 第五节肺结核 4 结核性胸膜炎 型 包括结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 5 其他肺外结核 型 如骨关节结核 结核性脑膜炎 肾结核 肠结核 结核性腹膜炎等 结核性胸膜炎 41 第五节肺结核 治疗要点 1 结核病化学治疗合理使用敏感的抗结核药物是治愈结核病的主要方法 活动性肺结核患者均需进行化疗 1 化疗原则 早期 规律 全程 适量 联合 2 化疗药物 杀菌剂 半杀菌剂 抑菌剂 42 第五节肺结核 3 化疗方案 标准化疗与短程化疗 联用异烟肼 利福平等2种以上杀菌药 具有较强的杀菌和灭菌效果 疗程从12 18个月 标准化疗 缩短至6 9个月 短程化疗 便于督导 易坚持 费用低 间歇疗法 两阶段用药 开始化疗的1 3个月为强化阶段 每天用药 以后为巩固阶段 每周3次间歇用药 利于完成全程化疗 2 对症处理 1 结核毒性症状 2 咯血 血管升压素 大咯血应防治窒息 43 第五节肺结核 预防 1 控制传染源关键是及早发现和彻底治愈肺结核患者 实行全程督导化疗 DOTS 2 切断传播途径预防呼吸道感染 3 卡介苗接种未受感染的新生儿 儿童及青少年 4 化学药物预防高危人群服用异烟肼 利福平 全程督导短程化学治疗 DOTS DOTS是指结核病患者在采用短程化疗过程中 每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行 因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药 可提高治疗依从性 保证规律用药 显著提高治愈率 降低复发率 减少死亡率 使患病率迅速下降 减少多耐药病例的发生 符合投入效益原则 44 第五节肺结核 主要护理措施 1 隔离与消毒 注意个人卫生 咳嗽 喷嚏时用双层纸遮掩口鼻 将痰吐于纸盒或纸袋中焚烧处理 或将痰吐入有1 含氯消毒液的有盖容器中混合浸泡消毒1h后弃去 接触痰液的双手须用流水清洗 餐具用后应先煮沸5min再清洗 剩余饭菜煮沸10min后弃去 便器 痰具用1 含氯消毒剂浸泡消毒1h后再清洗 被褥 书籍在日光下曝晒6h以上消毒灭菌 2 休息与营养高蛋白 富含维生素的饮食 45 第五节肺结核 3 咯血护理 心理护理 保持呼吸道通畅 患侧卧位 将血轻轻咯出 不要屏气 也不要用力咳嗽 观察病情 大咯血患者有无窒息征象 药物治疗护理 按医嘱给予止血药 止咳药 镇静药 观察疗效及不良反应 饮食 大咯血暂禁食 少量咯血可进少量温凉饮食 保持大便通畅 窒息的预防和抢救 4 药物治疗的护理 抗结核药 血管加压素 垂体后叶素 5 痰液标本的留取初诊留3份痰标本 即时痰 清晨痰 夜间痰 复诊留2份痰 夜间痰 清晨痰 6 胸腔穿刺的护理 46 第五节肺结核 健康教育 1 结核病可疑者应及时就诊 2 结核病患者 注意身心休息和摄取良好营养 定期门诊复查 完成全程化疗 告知常用抗结核药物用药方法和可能出现的不良反应 注意事项 完成疗程后定期门诊随访1年 3 排菌患者应予呼吸道隔离 痰液和污染的物品应进行杀菌处理 4 与痰菌阳性的肺结核患者密切接触者和结核病易感者应定期健康检查 47 第六节慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病简称肺心病 是由支气管 肺组织 胸廓或肺血管慢性病变引起的肺血管阻力增加 肺动脉压力增高 进而导致右心室扩张和 或 肥厚 伴或不伴右心衰竭的心脏病 病因和发病机制 1 病因 支气管 肺疾病 慢性阻塞性肺疾病 COPD 最常见 约占80 90 也见于支气管哮喘 重症肺结核等 其他 严重脊柱后侧凸 多发性肺小动脉拴塞等 2 发病机制肺动脉高压形成是肺心病发生的关键环节 缺氧性肺血管收缩是肺动脉高压形成的最重要的因素 48 第六节慢性肺源性心脏病 临床表现 1 肺 心功能代偿期 原有支气管肺疾病和肺气肿的表现 肺动脉高压和右心室肥厚体 2 肺 心功能失代偿期 呼吸衰竭 心力衰竭 3 并发症肺性脑病 酸碱失衡 心律失常 休克 消化道出血 DIC等 实验室及其他检查 1 X线检查肺动脉高压征及右心室增大2 心电图右室和右房扩大3 血气分析低氧血症 高碳酸血症4 血液检查红细胞和血红蛋白增高 白细胞增高等 肺型P波和右室肥大 49 第六节慢性肺源性心脏病 治疗要点 1 急性加重期 控制感染 氧疗 控制心力衰竭 并发症治疗 呼吸衰竭 2 缓解期重点是积极治疗原发病 控制呼吸道感染 加强锻炼增强免疫功能 改善营养状况 长期家庭氧疗等 主要护理措施 1 评估2 饮食足够的热量和营养 有水肿时低盐饮食 3 按医嘱给予抗炎 止喘 祛痰 补液等 4 氧疗持续低流量 1 3L min 低浓度 25 35 鼻导管吸氧 注意事项 保持气道通畅 吸入氧必须湿化 维持流量 浓度恒定 严禁明火等 5 慎用安眠镇静药 50 第六节慢性肺源性心脏病 健康教育 1 回避污染环境 鼓励患者坚持戒烟 2 自我检测心 肺功能的变化 3 按医嘱用药 吸氧和随诊 4 有心功能不全时 应限制水钠的摄入 5 调整姿势 以利于气体交换和节省能量 6 坚持身体锻炼和呼吸训练 御寒训练 全身锻炼 呼吸操 有氧活动 呼吸训练 腹式呼吸 缩唇呼吸 御寒训练 冷水洗脸 洗鼻等 7 指导医疗设备的使用方法和注意事项 51 第七节肺血栓栓塞症 肺血栓栓塞症 PTE 是肺栓塞 PE 的一种类型 肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的疾病或临床综合征 PTE是PE最常见的类型 栓子主要来源于深静脉血栓形成 深静脉血栓形成 DVT 和PTE是一种疾病过程中不同部位 不同阶段的表现 合称为静脉血栓栓塞症 VTE 危险因素 1 原发性危险因素遗传变异 呈家属遗传倾向 2 继发性危险因素 内 外科疾病 躯体活动受限 治疗操作 其他 口服避孕药 长途航空或乘车旅行 年龄等 52 第七节肺血栓栓塞症 临床表现 1 症状 呼吸困难 最常见 胸痛 胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛 咯血 常为小量咯血 晕厥 为唯一或首发症状 烦躁不安 惊恐或濒死感 咳嗽 心悸等 2 体征 呼吸系统 呼吸急促 发绀 肺部啰音或哮鸣音 胸腔积液体征等 循环系统 心动过速 休克等 其他 发热 3 深静脉血栓形成表现患肢肿胀 疼痛 压痛 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳和肿胀加重 53 第七节肺血栓栓塞症 诊断 诊断顺序包括3个步骤 疑诊 出现不明原因的相关症状 考虑PTE的可能 确诊 通过相应检查 做出明确诊断 求因 明确栓子的来源 治疗要点 1 一般治疗2 呼吸循环支持治疗3 溶栓治疗溶栓时间窗14天以内 常用药物尿激酶 链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂 4 抗凝治疗预防新血栓形成 应用肝素 华法林 5 其他肺动脉血栓摘除术等 54 第七节肺血栓栓塞症 主要护理措施 1 病情监测严密监测呼吸 循环等重要器官功能 2 一般护理绝对卧床休息 给氧 止痛等 3 用药护理观察溶栓和抗凝治疗的并发症 如出血等 4 心理护理 健康教育 1 开展肺血栓栓塞症的教育 2 对存在危险因素人群的干预 改善血液高凝状态 促进静脉回流 减少静脉壁损伤 3 告知肺血栓栓塞患者按医嘱服用抗凝药物的重要性 55 第八节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 呼吸衰竭呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和 或 换气功能严重障碍 以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换 导致低氧血症伴 或不伴 高碳酸血症 进而引起的一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征 分类 1 按动脉血气分析 型呼衰 即缺氧性呼吸衰竭 PaO2 60mmHg PaCO2降低或正常 型呼衰 即高碳酸血症性呼吸衰竭 PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 2 按发病的急缓 急性呼吸衰竭 某些突发因素引起 如急性气道阻塞 严重肺疾病 创伤 休克等 使通气和 或换气功能迅速出现严重障碍 慢性呼吸衰竭 慢性呼吸系疾病如COPD 最常见 肺结核和神经肌肉疾病等 造成呼吸功能损害逐渐加重 发展为呼吸衰竭 56 第八节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 病因和发病机制 1 病因 气道阻塞性疾病 如COPD 重症哮喘等 肺组织疾病 肺炎 肺气肿 重症肺结核等 肺血管病变 如肺栓塞 肺血管炎等 胸廓与胸膜病变 胸部外伤 严重气胸 大量胸腔积液等 神经肌肉疾病 如脑血管疾病 脑外伤 药物中毒 脊髓高位损伤等 2 发病机制 肺通气不足 正常有效肺通气量4L min 表现为缺氧和二氧化碳潴留 弥散障碍 氧的弥散能力是二氧化碳的1 20 通常表现为低氧血症 通气 血流比例失调 正常为0 8 0 8为无效通气 0 8形成动 静脉分流 仅产生缺氧而无二氧化碳潴留 肺内动静脉解剖分流增加 提高氧浓度给氧无效 常见于ARDS 氧耗量增加 加重缺氧 57 第八节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 病理生理 1 对中枢神经系统的影响 缺氧 轻度 脑血管扩张 脑血流量增多 脑细胞功能障碍 严重 脑水肿 脑疝 急性 20s出现抽搐 深昏迷 4 5min出现脑细胞不可逆损伤 逐渐加重 注意力不集中 智力减退 定向障碍 逐渐出现烦躁不安 神志恍惚 谵妄 甚至昏迷 CO2升高 轻度升高可间接兴奋大脑皮质 表现为失眠 兴奋 烦躁不安 继续升高可抑制皮质下层 使中枢神经处于麻醉状态 缺O2和CO2潴留可引起脑水肿 颅内压增高 脑疝而亡 2 对循环系统的影响一般缺O2和CO2潴留可使心率加快 心排血量增加 血压升高 严重缺O2和CO2潴留可引起血压下降 心律失常 58 第八节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 3 对呼吸的影响 缺O2 通过颈动脉体和主动脉体化学感受器的反射作用刺激通气 PaO2下降 60mmHg时 兴奋呼吸中枢 严重缺氧 PaO2 30mmHg时 则抑制呼吸中枢 CO2潴留 CO2是强有力的呼吸中枢兴奋剂 PaCO2急剧升高可使呼吸加深加快 长期严重CO2潴留 当PaCO2 80mmHg时 可抑制呼吸中枢和出现麻醉效应 4 对肝 肾和造血系统的影响肝 肾功能障碍 上消化道出血 继发性红细胞增多 血黏度增加等 5 对酸碱平衡和电解质的影响代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 高钾血症等 59 第八节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 临床表现 1 呼吸困难呼吸衰竭最早出现的症状 可有呼吸频率 节律 深度的改变 上呼吸道梗阻时可出现 三凹征 2 发绀缺氧的典型表现 3 精神神经症状 急性呼衰 迅速出现精神错乱 躁狂 抽搐 昏迷等症状 慢性呼衰 早期表现为表情淡漠 注意力不集中 反应迟钝和定向障碍 继而出现头痛 多汗 烦躁 睡眠倒错 夜间失眠 白天嗜睡 等 严重者出现谵妄 抽搐 昏睡甚至昏迷 肺性脑病 等 4 循环系统症状 缺O2 早期 血压升高 脉压增大 心动过速 长期缺氧 肺动脉高压 严重缺氧 心力衰竭 血压下降 心律失常等 CO2潴留 外周体表静脉充盈 皮肤红润 温暖多汗 5 其他器官 系统表现 60 第八节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 诊断要点 1 有导致呼吸衰竭的病因 基础疾病和诱因 2 有缺氧或缺氧伴二氧化碳潴留的临床表现 3 动脉血气分析PaO2 60mmHg伴或不伴PaCO2 50mmHg 治疗要点 1 保持呼吸道通畅2 氧疗PaO2迅速提高到60mmHg 尽量降低吸氧浓度 急性呼衰 高浓度 35 50 给氧 使PaO2提高到60 80mmHg 慢性呼衰 低浓度 25 35 给氧 使PaO2提高到60 65mmHg 而无PaCO2明显加重趋势 61 第八节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 3 机械通气4 病因治疗5 支持治疗保证营养和热量供应 6 防治多器官功能衰竭综合征 主要护理措施 见ARDS 健康教育 1 预防和积极治疗呼吸道感染等诱因 2 家庭氧疗 3 给予身心支持 62 第八节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 ARDS 是指心源性以外的各种严重的肺内 外致病因素引起的急性进行性呼吸衰竭 病因和发病机制 1 病因 肺内因素 是指对肺的直接损伤 包括化学性因素 毒气 烟尘 胃内容物 氧中毒 物理性因素 肺挫伤 放射性肺损伤 生物性因素 重症肺炎 肺外因素 严重休克 感染中毒 大面积烧伤 急性胰腺炎等 高危致病因素中 以重症肺炎最常见 2 发病机制除直接损伤肺泡膜外 更重要的是多种炎症细胞及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导的肺炎症反应 主要病理改变是肺广泛性充血和肺泡内透明膜形成 63 第八节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 临床表现 1 急性进行性呼吸窘迫早的表现 原发疾病起病后5天内 半数在24h内 出现 呼吸频率 28次 分 常伴烦躁 神志恍惚或淡漠 发绀是重要的体征 通常吸氧不能改善 2 肺部体征早期听诊可无异常或仅有少量细湿啰音 后期可闻及干 湿啰音和管状呼吸音 实验室及其他检查 1 X线表现发病24h内无异常 以后可出现斑片状阴影 2 动脉血气分析低氧血症 PaO2降低 60mmHg 是最重要的表现 氧合指数PaO2 FiO2降低 正常值400 500mmHg 200mmHg是诊断ARDS的必要条件 64 第八节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 诊断要点 1 ARDS的高危因素 直接肺损伤因素 严重肺感染 胃内容吸入 肺挫伤 吸入有毒气体 淹溺 氧中毒等 间接肺损伤因素 感染中毒 严重非胸部创伤 重症胰腺炎 大量输血 体外循环 DIC等 2 ARDS的诊断标准 有ARDS高危因素 急性起病 呼吸频数和 或呼吸窘迫 低氧血症 PaO2 FiO2 200mmHg 胸部X线显示两肺浸润阴影 PAWP 18mmHg 符合上述5项条件可诊断为ARDS 65 第八节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 治疗要点 1 原发病治疗2 氧疗尽快提高PaO2是抢救ARDS最重要的措施 高浓度给氧 使PaO2 60mmHg或SaO2 90 3 机械通气尽早使用机械通气辅助呼吸 采用合适水平的呼气末正压通气 PEEP 4 液体管理液体出入量宜负平衡 每天入液量比出液量少500mL 5 营养支持补充足够营养 提倡全胃肠营养 6 患者监护动态监测呼吸 循环 水电解质酸碱平衡等 66 第八节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 主要护理措施 1 基础疾病抢救的护理配合2 病情观察 1 生命体征 意识状态 发绀 皮肤温湿度 皮肤黏膜完整性 出血倾向 球结膜有无水肿 心肺腹情况等 2 准确记录出入液量 注意电解质的变化 尤其是血钾的变化 3 血气分析 动脉血气分析 呼衰诊治中最常用 最可靠的指标 脉搏氧饱和度 无创性经皮连续监测 对评估缺氧程度 氧疗效果 调整氧浓度有参考价值 3 保持气道通畅 67 第八节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 4 氧疗护理记录吸氧方式 吸氧浓度及时间 吸入高浓度氧或纯氧应严格控制吸氧时间 不宜超过24h 5 机械通气护理做好人工气道护理 警惕机械通气并发症 停用前做好撤机前护理 6 维持体液平衡及适当营养保证血容量 血压稳定的前提下 出液量略多于入液量 提供高蛋白 高脂肪 低碳水化合物食物 做好全胃肠营养护理 7 药物治疗的护理8 社会心理支持 健康教育 有高危因素的患者应尽早就医 以便早期发现 早期诊断 早期治疗 提高治愈率 68 第九节机械通气 机械通气是在患者自然通气和 或氧合功能出现障碍时 运用机械 主要是呼吸机 使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法 原理 利用机械装置建立气道口 肺泡压力差而产生肺通气 其吸气冲动可来自患者 也可完全由呼吸机发出 根据呼吸机产生肺通气的机制不同 分正压呼吸机 负压呼吸机 高频通气机3类 临床应用最广泛的是正压呼吸机 治疗作用 适应证及禁忌证 1 治疗作用 改善通气 改善换气 减少呼吸功 2 适应证 治疗呼吸衰竭 预防性通气 某些疾病的康复和肺功能的维护 3 禁忌证无绝对禁忌证 69 第九节机械通气 实施 1 呼吸机与患者连接 无创通气 主要通过鼻面罩或口鼻面罩进行正压通气 有创通气 通过经口或经鼻气管插管和气管切开进行正压通气 气管切开是长期维持人工气道的最适当的方法 2 通气模式和通气参数的设置与调整设置原则 维持患者适当的氧合和肺泡通气 对心肺功能和循环灌注无明显影响 并发症的发生率最小 3 机械通气的撤离撤机前需做好充分准备 积极创造条件 把握撤机时机 70 第九节机