严重药物不良反应诊断与处理

严重药物不良反应诊断与处理 禹州市人民医院呼吸科田春霞 什么是药物不良反应 合格的药品在正确的给药剂量 给药途径 给药次数情况下 所产生的与用药目的无关的有害反应 常见的严重药物不良反应 过敏性休克支气管哮喘急性发作急性喉头水肿 文献统计 药物过敏性休克 DAS 占药物不良反应的4 4 因DAS致死占全部药物不良反应死亡例数的20 列药物致死原因的首位 每年发生的药物不良反应事件屡见不鲜 本院近两年药物不良反应上报情况 本院近二年药物不良反应上报情况 2014年1月 11月上报不良反应病例总数17例年龄最大91岁 最小1岁8个月 性别与年龄分布 给药途径分布 药物种类分布 不良反应类型 严重不良反应12例过敏性休克5例过敏性哮喘7例消化道反应3例 死亡1例好转治愈14例 预后 什么是过敏反应 过敏 这个词源于希腊 意思是 不正常的反应 定义 过敏反应又称变态反应 是指机体对某些抗原初次应答后 再次接受相同抗原刺激时 发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答 其特点是 发作迅速 反应强烈 消退较快 有明显的遗传倾向和个体差异 机制 当 过敏原 第一次进入机体时 肥大细胞或嗜酸性粒细胞结合 产生白三烯 前列腺素等等的过敏因子 但并不会立即产生过敏 将持续2 3天 有的数月 当机体再次接受这种过敏原时 肥大细胞才会变形 产生过敏因子 也就产生一系列的过敏现象 过敏反应的机理 过敏原 机体 抗体 某些细胞 释放物质 过敏原 刺激 产生 吸附 再次刺激 根据超敏反应发生的速度 发病机制和临床特征将超敏反应分为 速发型 细胞毒型 免疫复合物型 迟发型 型变态反应的典型表现为 荨麻疹 支气管哮喘 血管性水肿 过敏性休克 型变态反应 多表现为溶血反应 型变态反应 多表现为血清病样反应 出现淋巴结肿大 关节水肿 支气管痉挛等 型变态反应 一般表现为炎性反应 如接触性皮炎 皮疹等 过敏反应的症状 皮肤黏膜 最早 最常见 打喷嚏 水样涕 红斑 荨麻疹 剥脱性皮炎等 常见药物为 阿司匹林 APC 磺胺类21 6 复方新诺明 青霉素12 3 破伤风抗毒素 及狂犬疫苗等 呼吸系统 喉头水肿 支气管痉挛 气急 胸痛 肺水肿等 严重者呼吸衰竭 也是主要的死亡原因 常见药物为 青霉素类药物 循环系统 心悸 出汗 面色苍白 脉速而弱 之后发展为肢冷发绀 血压迅速下降 心室颤动 严重心律失常 心脏停博 一般来说 无论何种药物 只要引起过敏 都会同时产生心肌损害 尤其是 磺胺类 青霉素类 四环素类 链霉素 消炎痛 保泰松等药物 神经系统 眩晕 头痛 癫痫 脑炎等 消化系统 呕吐 腹痛 腹泻 便血等 可引起过敏性紫癜 肝损害 黄疸 胆汁瘀滞 肝坏死等 泌尿系统 少尿 血尿 蛋白尿 肾功能衰竭等 血液系统 血细胞减少 溶血性贫血 粒细胞减少 其他 全身关节肿痛等 常见的导致过敏反应的药物 抗生素类青霉素类居各种药物过敏反应的首位 占用药人数的0 7 10 其过敏性休克的发生率最高 占用药人数的0 004 0 015 头孢类喹诺酮类 左氧氟沙星氨基苷类磺胺类药物中成药 清开灵 双黄连 穿心莲 葛根 丹参等 其中过敏性休克占严重不良反应表现的23 镇静 抗癫痫药物 鲁米那 安定等解热镇痛药物 阿司匹林 氨基比林 去痛片 麻醉用药 普鲁卡因 血清制剂 丙种球蛋白 动物血清 疫苗 血清制剂 狂犬疫苗 破伤风抗毒素 丙种球蛋白等 造影剂 各种碘制剂 治疗过敏的药物 联邦抗敏胶囊质子泵抵制剂 H2受阻滞剂 药物过敏反应的处理 一旦发生过敏反应 应立即停止用此药 保持静脉通道 并使病员平卧 如果早期轻微过敏症状 可立即肌注地塞米松 扑尔敏 观察生命体征 检测血压 脉搏 呼吸 体温 如果出现血管神经性水肿 荨麻疹 应给予抗阻胺药或用10 葡萄糖钙 地塞米松 VC 静脉给药 一旦出现过敏性休克应分秒必争抢救 停止致敏性药物的输入立即给予皮下注射或肌注0 1 肾上腺素0 5 1mg 此剂量可每5 10分钟重复注射 然后肌内注射抗过敏药物异丙嗪25 50mg或苯海拉明40mg 尽早使用糖皮质激素 首次地塞米松10 20mg加入50 葡萄糖40ml静注 然后用地塞米松20mg加入5 葡萄糖中静滴 改善缺氧症状 给予吸氧 4 6L 分 保持气道通畅 对支气管痉挛者 给予万托林雾化液2 5mg 5mg或特布特林雾化液5mg雾化吸入 可3 5分钟重复 或氨茶碱0 125 0 25g 25 葡萄糖20ml静推 必要时行气管插管 经上述处理后血压仍低者 可使用血管活性药物 多巴胺 使收缩压维持在90 100mmHg 休克后常有代谢性酸中毒 可根据血气分析情况 适量应用5 碳酸氢钠溶液 快速补充血容量 首选林格液 输液不易过快 量不宜过多 以免诱发急性肺水肿 彭某女4岁 患儿诊断为 肺炎 于09 00开始静脉应用头孢唑肟钠0 75 生理盐水75ml 皮试阴性 于09 30患儿出现烦躁不安 呼吸困难 面色苍白 口唇发绀 查体 心率45次 分 心音低钝 末梢发凉 立即停止输液 并更换输液器 肾上腺素0 5mg及地塞米松5mg静推 吸氧 异丙嗪7 5mg肌注 5 葡萄糖50ml 加强龙40mg静滴 5 葡萄糖10ml 多巴胺40mg泵入 约5分钟后患儿面色苍白 烦躁不安症状逐渐缓解 病例3苏某 女 75岁 慢阻肺 用头孢哌酮 舒巴坦 住院第10天 改用阿莫西林克拉维酸钾2 4Q12应用 静滴途中 病人出现面色苍白 四肢抽动 烦燥 出冷汗 血压70 50 立即给予停药 吸氧 付肾素等应用 抢救无效死亡 根据国家药品不良反应中心发布的药物不良反应情况看 内酰胺抗生素各系统不良反应 事件表现如下 全身性损害主要表现为过敏性休克 过敏样反应 高热 寒战 双硫仑样反应等 其中过敏性休克约占严重病例报告总数的38 呼吸系统损害主要表现为呼吸困难 喉水肿 哮喘发作 急性肺水肿 呼吸衰竭等 皮肤及其附件损害表现为剥脱性皮炎 多形性红斑 大疱性表皮坏死松懈症等 其他损害包括抽搐 昏迷 白细胞减少 凝血障碍 肝功能异常 肾功能异常 心律失常 消化道出血等 相关建议 医护人员用药前仔细询问患者的过敏史 对使用该产品曾发生过不良反应的患者 过敏体质的患者 包括对其他药品易产生过敏反应的患者 不宜使用该产品治疗 应重视并警惕应用注射用头孢类抗生素应用过程中的双硫仑样反应 医护人员用药前须仔细询问患者的饮酒习惯 对12小时内有饮酒史者或使用含乙醇成分的药物或食物者 宜暂缓使用 对于使用该产品的患者 应告知在用药期间及停药后5日内避免饮酒 或者使用含乙醇成分的药物或食物 尤其老年人和心血管疾病患者更应注意 一旦出现双硫仑样反应 应及时停药和停用乙醇相关制品 严重者应积极对症治疗 严格按照说明书规定的用法用量给药 注意将每日推荐剂量等量分次应用 尤其是儿童患者不得一次性超剂量 高浓度应用 用药期间密切观察 发现异常应及时停药 并及时采取救治措施 建议静脉给药时 注射用抗生素单独使用 禁忌与其他药品混合配伍 谨慎联合用药 如确需联合其他药品时 医护人员应谨慎考虑与注射用其他药物的时间间隔以及药物相互作用等因素 中成药制剂 中成药制剂严重不良反应 事件以全身性损害 呼吸系统损害为主 各系统不良反应 事件表现如下 全身性损害主要表现为过敏性休克 过敏样反应 高热 寒战等 其中过敏性休克占严重病例报告总数的36 多数患者治愈 少数患者抢救无效死亡 呼吸系统损害主要表现为呼吸困难 呼吸急促 喉水肿 支气管痉挛等 皮肤损害表现为发疹型药疹 血管神经性水肿 剥脱性皮炎 重症多形性红斑等 其他损害包括肝功能损害 血尿 肾功能损害 过敏性紫癜 血压下降 视觉异常 听觉异常 抽搐 惊厥 昏迷等 病例1 患者 女 57岁 因上呼吸道感染 给予10 葡萄糖注射液250ml加入注射用双黄连3 6g静脉滴注 约输入150ml时 患者出现耳后皮肤瘙痒 停止输液5分钟后 全身出现红色皮疹 呼吸困难 大汗 血压75 50mmHg 经静脉推注地塞米松 皮下注射肾上腺素 3小时后症状逐渐消失 患者 女 56岁 中医诊断为气血亏虚型眩晕 入院后中药煎剂治疗1个月后 病情好转 但是有口干 夜寐不安等症状 给予参麦注射液100ml静脉滴注 用药2分钟后 患者突感四肢麻木 头昏 胸闷 出汗 心悸 全身不适 继而出现呼吸困难 濒死感 口唇及肢端紫绀 四肢厥冷 面色苍白 立即停止滴注 吸氧 肾上腺素0 5mg静注 5 葡萄糖20ml加地塞米松5mg静注 异丙嗪25mg肌注 5 葡萄糖加氢化可的松300mg静滴 15分钟后 逐渐恢复正常 相关建议 建议医护人员充分了解中成药注射剂的功能主治 严格掌握其适应症 权衡患者的治疗利弊 谨慎用药 除临床必须使用静脉输液外 尽量选择相对安全的口服中成药制剂 或采用肌注方式给药 医护人员在用药前仔细询问患者的过敏史 对使用该产品曾发生过不良反应的患者 过敏体质的患者 包括对其他药品易产生过敏反应的患者 不宜使用该产品治疗 有咳喘病 心肺功能疾病 血管神经性水肿 静脉炎的患者避免使用该产品 建议中成药制剂单独使用 禁忌与其他药品混合配伍 谨慎联合用药 如确需联合其他药品时 医护人员应谨慎考虑与中成药制剂的时间间隔以及药物相互作用等因素 严格按说明书规定的用法用量给药 不得超剂量 高浓度应用 用药期间密切观察 发现异常应及时停用中成药制剂 并及时采取救治措施 对于无完善的急救药品和设备的医疗机构 慎用中成药制剂 胸腺肽注射剂 胸腺肽注射剂是一种免疫调节药 包括注射用胸腺肽 胸腺肽注射液和胸腺肽氯化钠注射液三种剂型 临床上用于某些免疫功能低下疾病的辅助治疗 胸腺肽注射剂的严重过敏反应 2003年至2011年4月30日 国家中心共收到怀疑药品为胸腺肽注射剂的不良反应 事件报告5459例 其中严重病例1326例 占24 29 严重不良反应主要涉及全身性损害 93 74 包括过敏样反应 过敏性休克 高热等 其次是呼吸系统损害 5 13 包括呼吸困难 喉水肿 哮喘 胸闷 窒息 皮肤及其附件损害 0 45 主要为严重皮疹 上述严重不良反应均与过敏反应相关 典型病例 患者 女 24岁 因 结核性胸膜炎 静脉滴注胸腺肽注射剂 约10分钟时突然出现心悸 胸闷 视物模糊 恶心 呕吐 大汗 四肢冰冷 面色苍白 脉搏微弱 血压下降 最低至70 40mmHg 皮肤可见小的点状出血 给予肾上腺素1mg 地塞米松20mg静脉注射 非那根25mg肌注 病情未见好转 再次给予肾上腺素1mg皮下注射 同时给予多巴胺20mg 生理盐水100ml静脉滴注 低分子右旋糖酐 林格氏液扩容 甲强龙40mg静脉注射 多巴胺维持血压 患者病情逐渐平稳 造影剂 胡某女65岁 诊断为 直肠占位 的病人 既往有明确的 支气管哮喘 病史20余年 平素哮喘控制可 术前患者行腹部增强CT检查 在静脉注射造影剂 碘海醇 后几分钟 患者遂即出现胸闷 气促 呼气性呼吸困难 双肺可闻及大量哮鸣音 考虑为造影剂导致 过敏性哮喘急性发作 立即给予吸氧 静脉应用支气管扩张剂 糖皮质激素 肾上腺素等 并雾化吸入支气管扩张剂 约15分钟后患者胸闷 呼吸困难症状缓解 此后该患者在静脉应用还原型谷胱甘肽 1 8 时再次出现过敏性哮喘发作 不合理用药情况分析 单次用药剂量过大超适应症用药不详细询问过敏史禁忌症用药配伍禁忌用药 体会 每次接诊患者时医生应详细询问患者过敏史 是否为高敏体质 选择正确的剂量 给药途径 给药频次 注意配伍禁忌 抗生素不要与其他药物混合在一起静滴 迅速做出正确判断 是否药物不良反应 病人出现的症状能否用原发病解释 是常见药物 还是少见药