儿童肾脏疾病诊疗常规

儿童原发性肾病综合征（ICD编码N04.903）原发性肾病综合征（PNS）是儿童常见的慢性疾病，估计年发病率约2-6/100,000，患病率为6/100,000，可以发生在任何年龄，2-6岁多见，男孩多见，男：女约为3:2。一、病因迄今为止PNS的发病机制尚未完全阐明，可能的机制包括肾小球滤过膜电荷屏障受损；免疫功能紊乱，肾小球通透因子及血管因子表达的异常；足细胞相关分子的表达异常；遗传易感性等。二、临床表现可有前驱感染的病史，表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿及高脂血症。体检可以发现眼睑、颜面和四肢水肿，常呈凹陷性，重度水肿常伴有胸水、腹水和阴囊等全身性水肿。尿检可见大量蛋白尿，24h尿蛋白定量大于50mg/kg，血白蛋白小于25g/L，部分患儿可合并血尿、高血压。三、实验室和其他特殊检查1.必须检查的项目：血常规、尿常规、大便常规和大便隐血；24小时尿蛋白定量、晨尿尿蛋白/尿肌酐比值、尿微量蛋白；肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、血浆蛋白；CD系列，免疫球蛋白、补体；乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV；PPD试验；婴幼儿检测甲状腺功能。2. 排除继发性因素，如感染EB病毒和巨细胞病毒检查； ASO；ANA，ANCA和A-ds-DNA等检查3. 腹部B超、胸片、心电图、肾活检肾组织病理检查等。肾活检指征：PNS患儿年龄1岁或10岁；激素耐药型肾病综合征；肾炎型肾病综合征；单纯型肾病并出现激素依赖或频复发，需加用环孢素A和他克莫司前。四、诊断1. 诊断标准：1周内3次尿蛋白定性(+)(+)，或随机或晨尿尿蛋白肌酐(mg/mg)2.0，24h尿蛋白定量50mg/kg；低蛋白血症，血浆白蛋白低于25g/L；高脂血症，血浆胆固醇高于5.7mmol/L；不同程度的水肿。诊断原发性肾病之前应当排除继发性因素。2.临床分型：单纯型肾病:仅有上述表现者；肾炎型肾病：除以上表现外。尚具有以下4项之1或多项者：2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个/高倍镜视野(HPF)，并证实为肾小球源性血尿者；反复或持续高血压(血压超过同年龄、同性别、同身高的第95百分位)，并除外使用糖皮质激素等原因所致；肾功能受损，肾小球滤过率下降，并排除由于血容量不足等所致；持续低补体血症。3.按糖皮质激素(简称激素)治疗反应可分以下3型：激素敏感型NS(Steroid-sensitive NS，SSNS)：以泼尼松/泼尼松龙足量（2mg/kg/d)或60mg/m2/d)）治疗4周尿蛋白转阴者。激素耐药型NS(Steroid-resistant NS，SRNS)：以泼尼松/泼尼松龙足量治疗4周尿蛋白仍阳性者。激素依赖型NS(Steroid-dependent NS，SDNS)：指对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发者。4.PNS复发与频复发复发(Relapse)：连续3天，晨尿蛋白由阴性转为(+)或(+)，或24 h尿蛋白定量50mg/kg或尿蛋白肌酐(mg/mg)2.0。频复发(Frequent relapse，FR)：指肾病病程中半年内复发2次，或1年内复发3次。5.PNS的转归判定临床治愈：完全缓解，停止治疗3年无复发。完全缓解(CR)：血生化及尿检查完全正常。部分缓解(PR)：尿蛋白阳性 5/HPF(高倍镜下视野)，若镜检发现WBC成堆，且见WBC管型，则泌尿道感染诊断意义较大。2尿培养及菌落计数 正确诊断泌尿道感染有赖于对无污染的尿标本进行细菌培养，若有可能应在治疗前采集清洁尿样或中段尿样进行培养，年幼儿也可用耻骨上膀胱穿刺法和导尿法采集尿液。尿标本应尽快送检，并行抗生素敏感性检测。中段尿培养菌落数105/mL，可确诊为泌尿道感染，103105/mL为可疑，当105/mL是重要的指标。在UTI患儿的病史采集中需注意排尿过程、排便规律等问题，体格检查中需重视外阴部及尿道口周围的检查，除外外阴炎等因素。首次发热性UTI患儿相关影像学检查建议：1在 4岁的首次UTI患儿中，B超显像泌尿系统异常者需在感染控制后行 VCUG检查324岁可根据病情而定。五治疗1一般治疗：急性感染时注意休息，多饮水、勤排尿可减少细菌在膀胱内的停留。2抗菌治疗：留取尿标本送细菌培养及药敏试验后，尽早予以抗生素治疗。无细菌培养或药敏结果时，应首选对大肠杆菌有效的抗生素。药物选择一般依据尿培养及药敏试验结果并选择对肾脏损害小的药物。6个月以下的婴幼儿或病情较重伴呕吐者，予静脉输液及抗生素治疗；如一般状态良好，也可予口服抗生素治疗。经验性用药可选用对革兰阴性菌效果好的药物 (如静脉用头孢呋辛、头孢噻肟、，或口服头孢呋辛酯、头孢克肟、阿莫西林维酸钾等)，并根据尿培养和药敏调整治疗。APN疗程为 1014 天，膀胱炎疗程为57天，不推荐短程用药。在抗生素治疗48小时后需通过复查尿检及尿培养细菌学检查来评估治疗效果。足量抗生素治疗疗程结束后建议继续予以小剂量的抗生素口服，直至进一步的影像学检查完成。预防性抗生素治疗主要用于VUR等先天性泌尿系统畸形的患儿。建议预防性应用抗生素的药物和剂量：甲氧苄啶 12 mg/ ( kgd)、 磺胺甲噁唑 12 mg/ ( kgd)、 呋喃妥因 1 mg/ ( kgd)、头孢克洛 2040 mg/ ( kgd) 和阿莫西林维酸钾 40-50 mg/ ( kgd) 等，总剂量的1/41/3晚上睡前顿服。六随访1UTI患儿需在感染控制并停服抗生素后3-5天内随访尿常规。2合并泌尿系畸形的UTI患儿，在随访中需密切注意监测和保护患儿的肾功能。七预防注意儿童外阴部及尿道口局部的清洁卫生，需注意避免刺激性洗液的应用，保持局部皮肤的完整和干燥。同时，对大年龄患儿需注意多饮水、勤排尿、良好的排便习惯等健康生活方式。参考文献：1.中华儿科学儿科学分化肾脏病学组. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）（七）：泌尿系感染诊断治疗. 中华儿科杂志, 2010, 48（11）:814-8162.徐虹 李晓忠. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）解读（七）：泌尿系感染诊断治疗. 中华儿科杂志, 2010, 48（11）:817-8183.上海市儿科学会肾脏学组, 上海市小儿外科学会泌尿学组. 儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识（2007 上海）. Li临床儿科杂志, 2008, 26:273IgA肾病（ICD编码N02.80）IgA肾病（IgA nephropathy）是当今世界范围内最常见的原发性肾小球疾病。疾病的临床表现（单纯血尿至大量蛋白尿或肾功能不全）、病理类型（轻度系膜病变至肾小球硬化）或疾病进展程度（尿检正常至终末期肾病）错综复杂。一、病因与发病机制1免疫机制：IgA肾病的病因和发病机制目前仍不明确。多数学者认为本病是含有IgA的循环免疫复合物在肾脏内沉积而引起的。复合物中的抗原可能与呼吸道或胃肠道粘膜处感染的病毒、细菌或食物中的某些成分有关。目前相关的研究多集中于沉积在系膜区的IgA1的分子结构、合成部位、生物学特点及其沉积机制上。研究结果提示，IgA肾病患者IgA1水平显著高于正常人，IgA1存在糖基化的异常且IgA1分子所带净负电荷显著高于正常人，这些均可导致IgA1与肾小球系膜细胞的结合能力明显增强。2遗传机制：遗传因素在IgA肾病的发生、发展中占有重要的位置，部分患者具有家族聚集现象。近年来的研究显示，胚泡激肽基因、血管紧张素原基因、Megsin基因、白细胞介素1受体拮抗剂基因、IL4基因等多种基因多态性均与本病的发生和进展有关。二、临床表现IgA肾病临床上以反复发作的肉眼血尿或镜下血尿为主要表现，但此病个体差异大，可有多种临床表现，轻重不一。儿童中IgA肾病发病的高峰年龄为9岁10岁，男女之比为2:16:1。多数病人在血尿发作前1天3天或同时有呼吸道或消化道感染症状，发作间歇期尿检可正常或有持续镜下血尿。部分患儿隐匿起病，在常规检查中因镜下血尿而被发现。除上述典型表现外，也有部分患儿以急性肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎甚至慢性肾功能不全而起病。根据患儿的临床表现可分型为：孤立性血尿型（包括肉眼血尿和镜下血尿型）；孤立性蛋白尿型；血尿和蛋白尿型；急性肾炎型；肾病综合征型；急进性肾炎型；慢性肾炎型。三、实验室及特殊检查IgA肾病是免疫病理诊断名称，需行肾活检病理检查明确诊断：光镜下以系膜增生为主要表现；免疫荧光检查系膜区有显著的IgA弥漫性沉着为本病最特征性的改变，也是诊断本病的必要条件；电镜检查除系膜增生外，突出表现是系膜区有电子致密物沉积。目前，IgA肾病尚无统一的、完善的病理分型方法，目前临床使用较多的分型方法包括1982年WHO病理分级标准、Lee氏分级系统和Hass分级系统（见表1和表2），2009年国际IgA肾病协作组联合肾脏病理学会又发表了“IgA肾病牛津分型”（见表3）。1982年WHO病理分级标准为：I级为轻微改变，光镜大多肾小球正常，少数部位有轻度系膜增生伴（不伴）细胞增生，无小管及间质损害；II级为不严重变化，少于50%的肾小球有系膜增生，罕见硬化、粘连和小新月体，无小管和间质损害；III级为局灶节段性肾小球肾炎，局灶节段乃至弥漫肾小球系膜增宽伴细胞增生，偶有粘连和小新月体，偶有局灶间质水肿和轻度浸润；IV级为弥漫性系膜增生性肾小球肾炎，全部肾小球示明显的弥漫性系膜增生和硬化，伴不规则分布的、不同程度的细胞增生，经常可见到荒废的肾小球，少于50%的肾小球有粘连和新月体，有明显的小管萎缩和间质炎症；V级为弥漫硬化性肾小球肾炎，与IV级相似但更严重，节段和（或）球性硬化、玻璃样变、球囊粘连，50%以上的肾小球有新月体，小管和间质的损害较IV级更严重。四、诊断及鉴别诊断本病的确诊有赖于肾活检尤其是免疫荧光检查，如有IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区弥漫沉积，同时除外能引起系膜区IgA沉积的其他疾病，如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、干燥综合征、慢性肝病及肿瘤等，则可作出诊断。1链球菌感染后急性肾小球肾炎：常在上呼吸道感染后2周左右出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，血清抗“O”水平增高，补体C3水平下降。而IgA肾病常在感染同时（1天3天）即出现血尿，部分患者血清IgA水平增高。2非IgA系膜增生性肾小球肾炎：我国发生率高，约有三分之一的患者临床表现为单纯性血尿，与IgA肾病从临床上难以鉴别，需依赖肾活检免疫荧光检查加以区别。3薄基底膜肾病：两病均以血尿为主要临床表现，但薄基底膜肾病患者蛋白尿发生率低且预后良好，与IgA肾病的鉴别需依赖于肾活检电镜的检查。表1Lee氏分级系统分级肾小球改变小管间质改变I绝大多数正常，偶尔轻度系膜增宽，伴/不伴细胞增生无II肾小球局灶系膜增殖和硬化(50%)，罕见小的新月体无III弥漫系膜增殖和增宽，偶见小新月体和粘连局灶间质水肿，偶见细胞浸润，罕见小管萎缩IV重度弥漫系膜增生和硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体(45%类似IV级病变，但更重表2 Hass分级系统亚型肾小球改变小管和间质改变I肾小球仅有轻度系膜细胞增加，无节段硬化和新月体无病变II肾小球显现类似特发性FSGS样改变，伴肾小球系膜细胞轻度增加，无新月体无病变III50%左右肾小球细胞增生，可见新月体无病变IV50%肾小球细胞增生，可见新月体皮质小管40%的小管萎缩或小管数减少表3 IgA肾病牛津分型病理指标定义积分系膜细胞增殖8 系膜细胞/系膜区3系膜细胞增殖积分取所有肾小球的平均值M00.5M10.5肾小球节段硬化任何不同程度的袢受累，不包括全球受累或粘连S0 无S1 有毛细血管内增殖肾小球毛细血管内细胞增殖致袢腔狭小E0 无E1 有小管萎缩/间质纤维化肾皮质小管萎缩或间质纤维化0%-25% T026%-50% T150% T2五、治疗由于IgA肾病的发病机制尚不明确，且有关IgA肾病特别是儿童IgA肾病治疗的随机对照研究相对较少，所以目前本病尚无特异性或肯定有效的治疗方案。针对影响本病预后指标的有无及程度区别对待，治疗重点在于注意预防和及时控制感染、减少蛋白尿、控制高血压、延缓肾功能不全的进展。目前，主要的治疗手段包括：（1）血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂；（2）糖皮质激素伴或不伴其它免疫抑制剂；（3）抗血小板粘附剂和抗凝剂等。1. 血尿合并轻度蛋白尿（尿蛋白25mg/kg/d）为主要临床表现或肾脏病理为系膜细胞中重度增生者：糖皮质激素口服（强的松龙1.5-2mg/kg/d，维持48周，后根据病情逐渐减量并争取改为隔日治疗，疗程2年），联合抗血小板粘附剂、抗凝剂（低分子肝素50100单位/kg/d，每日一次，皮下注射，疗程48周）及血管紧张素转换酶抑制剂和/或血管紧张素II受体拮抗剂。重度系膜细胞增生者或经上述治疗23月后蛋白尿无明显改善者需加用其它免疫抑制剂，如环磷酰胺冲击治疗（0.5-0.75g/m2/月，共6次，总量150mg/kg）或霉酚酸酯口服治疗（2030mg/kg/d，分2次口服）。3. 伴肾小球硬化、粘连或新月体形成的IgA肾病者：需予以甲基强的松龙冲击治疗（1530mg/kg/d，最大1g/d，3次/疗程，共2个疗程），继之口服强的松龙（1.5-2mg/kg/d，根据病情逐渐减量并争取改为隔日治疗，疗程2年），同时需联合使用其它免疫抑制剂（环磷酰胺冲击或霉酚酸酯口服）、血管紧张素转换酶抑制剂和/或血管紧张素II受体拮抗剂及抗血小板粘附剂和抗凝剂。六、预后临床预后分为四类：正常；轻度尿检异常，即仅有血尿或轻度蛋白尿（尿蛋白40mg/m2/hr，和/或高血压，和/或血肌酐升高；终末期肾病。在IgA肾病诊断确立后5年25年内，约1540的患者发展至终末期肾病而需要肾脏替代治疗。IgA肾病的预后主要与临床表现、病理改变的严重程度有关。小儿IgA肾病中判断预后不良的因素包括大量蛋白尿、高血压、肾活检时肾功能已有受损、肾穿刺显示肾小球硬化、新月体形成或间质纤维化等。七、随访IgA肾病系一种慢性疾病，需定期门诊随访。1. 随访频度：建议尿检异常期时每周复查尿检一次，每月门诊随访一次（仅表现为孤立型血尿的病人可每23月随访一次）；尿检正常期每23月随访一次；2每次随访项目：尿常规，尿蛋白/肌酐，24小时尿蛋白定量，尿蛋白阴性者需加做尿微量蛋白系列，血常规，血压，身高，体重，生长曲线；3每36月随访项目：除上述项目外，需加做血生化（肝肾功能、电解质；蛋白尿者加做血浆蛋白和血脂；长期服用激素者加做血糖）、凝血功能，必要时需随访免疫功能（免疫球蛋白、补体和CD系列）；4每年随访项目：肾脏B超，长期服用激素者加做24小时动态血压监测、骨密度、骨龄及眼压测定；5正规治疗2年后治疗效果仍不佳者，建议行重复肾活检。过敏性紫癜(ICD编码D69.004)过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）是一种由免疫复合物介导的全身中小血管炎综合征，临床表现为特征性皮疹，常伴关节、消化道及肾脏等多系统器官损害。多见于小儿，男女比例为2:1，20%50%的HSP患儿有不同程度的肾脏累及，其严重程度与肾外表现并不一致。一、病因HSP病因不明，许多患者有近期感染史，但尚未证明本病与链球菌感染有肯定的关系。约1/4患者与鱼、虾类过敏或预防注射、药物等相关。现有资料显示，HSP是一种系统性免疫复合物疾病，为IgA循环免疫复合物相关的小血管炎。二、临床表现过敏性紫癜可见于各年龄组，尤其多见于4岁以上儿童，起病可急可缓，多数起病前13周有上呼吸道感染史。春秋季节较多见。1.皮肤症状 所有患儿都伴有皮疹。典型的皮疹具有诊断意义，其外观和分布具特征性：对称性、大小不等、形态不一、高出皮面可触及的出血性皮疹（压之不退色），重者可融合成片，皮疹中心可有水疱坏死。皮疹多见于双下肢和臀部，亦可出现于上肢、面部和躯干。皮疹可成批出现，有的反复发作，可持续数周数月之久。部分患者伴有血管神经性水肿，部位不定，形式多样。2.胃肠道症状多表现为以阵发性腹痛为主，部分患者伴有呕吐及消化道出血（便血多见）。偶见肠套叠、肠梗阻、甚至肠坏死穿孔。胃肠道症状可以出现在病程的早期。3.关节症状表现为关节肿痛，活动受限，多累及膝、踝、腕、肘等大关节；关节腔内有浆液渗出，但一般无出血，关节肿痛数日内消失，不遗留关节畸形。4.肾脏症状多在发病后13周或在皮肤紫癜消退后才出现肾脏症状，HSPN 主要表现为血尿、蛋白尿，亦可出现高血压、水肿，甚至急性肾衰竭。肾脏受累的严重程度是决定本病预后的重要因素。（详见紫癜性肾炎一节）5.其他临床症状和严重并发症包括发热、乏力、食欲减退等全身症状。中枢神经系统受累症状可见面神经瘫痪、神经炎、一过性偏瘫、头痛、抽搐、昏迷；心脏受累多见于疾病早期，表现为窦性心律失常，异位心律及ST-T 段改变，在综合治疗后可恢复正常，提示心脏损害为一过性；生殖系统受累可见睾丸炎，须于睾丸扭转鉴别；其他少见但严重的并发症有急性胰腺炎、肠套叠及肺出血等。三、实验室和其他特殊检查1.实验室检查1)血尿粪常规+粪隐血2)血沉，CRP3)肝肾功能血脂，电解质4)凝血全套，D二聚体5)过敏原检测筛查（酌情）6)免疫球蛋白，补体，CD系列7)抗核抗体，ANCA，抗心磷脂抗体8)感染相关指标：酌情行咽拭子培养，PCT，血培养，ASO，MP-Ab，TB-Ab，HP-抗体检查2.特殊检查（酌情行以下检查）B超（肝脾，腹腔淋巴结，后腹膜，双肾，膀胱，输尿管，腹水，右下腹，上腹部胃肠肿块）；心电图；正侧位胸片；胃镜；关节X线或核磁共振；头颅CT或MRI、脑电图，必要时行腰穿。四、诊断本病诊断依靠典型的皮肤、关节、胃肠道及肾脏受累的临床表现。五、治疗1.一般治疗急性期发热、消化道和关节症状明显者，应注意休息，积极寻找和去除可能存在的过敏原，有明确感染或病灶时，应选用敏感抗生素，尽量避免盲目的预防性应用抗生素。2.皮肤损害的治疗有荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿时，应用抗组胺药和钙剂。可用氯雷他定5mg（30kg体重)，每日1次，也可用氯苯那敏。同时使用H2受体阻滞剂西咪替丁治疗本病，对控制皮疹及减轻内脏损伤有益，用法：2040mg/( kgd),分2次静滴，12周后改为口服，1520mg/( kgd)，分3次，持续12周。3.胃肠道损害的治疗一般腹痛时，选用上述抗组胺药基础上，可加用解痉药物，如山莨宕碱。明显腹痛和（或）胃肠道出血时，应选用糖皮质激素，对缓解腹部疼痛及胃肠道出血有较好疗效，一般用药72h内，严重腹部痉挛性疼痛解除，还可控制便血。由于糖皮质激素可减轻肠壁水肿，故有利于预防肠套叠的发生。因此，发生上述症状时可短期应用。胃肠道出血时，同时应用西咪替丁静滴，同时应酌情短期禁食，然后从流食、半流、少渣软饭逐渐过度到普通饮食；注意外科合并症，如肠套叠、肠穿孔、肠坏死等，须及时给予相应外科治疗。4.发热和关节损害的治疗选用解热镇痛药，如口服对乙酰氨基酚或布洛芬。对严重关节肿痛可选用激素，一般用药后24h内肿胀消退。5.肾脏受累治疗措施详见紫癜性肾炎一节。6.激素治疗严重胃肠道受累、便血、严重关节炎及重型皮疹，有指针使用激素治疗，推荐剂量为泼尼松12 mg/（kgd），第2 周开始减量，疗程2 -4周左右，必要时根据病情延长疗程。对重型的HSP可考虑甲基强的松龙冲击治疗。7.其他治疗对重型的HSP也可选用静脉丙种球蛋白治疗，剂量可200400 mg/（kgd），连用5 d，但应密切注意有无可能发生的肾脏毒性。，近年报道对重症HSP（紫癜严重或反复发作、腹痛剧烈或消化道出血、肾损害严重者）行血浆置换或血液灌流治疗，过清除细胞因子、炎性介质以及部分免疫复合物，从而缓解患儿病情进展，但缺点是成本技术要求高。六、预后大多数HSP预后良好；有肾脏累及的患者若仅表现为一过性血尿、蛋白尿，肾脏预后良好，症状多在几个月内消失。HSP的复发十分常见，大约发生在1/3的患者，尤其是有肾脏累及的患者。七、随访随访的目标主要为监测HSP有无肾脏受累，并调整相应治疗。发病后1月内每周1次尿常规沉渣检查；如无异常，第2个月每2周1次尿检；第3月起每月1次尿检至6个月，如6个月内无肾脏受累，每6-12月1次尿检。如有肾脏受累，按紫癜性肾炎处理及随访。过敏性紫癜性肾炎(ICD编码：D69.005)过敏性紫癜性肾炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN）是指患过敏性紫癜时肾实质的损害。在过敏性紫癜病程中(多为病程6个月以内) 出现血尿和(或)蛋白尿即可诊断为HSPN。一、实验室和其他特殊检查1.血生化检查及特殊检查可参考过敏性紫癜一节。2.肾脏损害的评价：尿常规Qd3天，24小时尿蛋白定量，晨尿蛋白/肌酐，尿微量蛋白。3.24小时动态血压监测。4.必要时肾活检。肾活检术前：定血型，血块退缩，凝血功能。二、诊断1.诊断标准：在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和(或)蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别为：(1)血尿：肉眼血尿或镜下血尿；(2)蛋白尿：满足以下任一项者：1周内3次尿常规蛋白阳性；24 h尿蛋白定量150 mg；l周内3次尿微量白蛋白高于正常值。极少部分患儿在过敏性紫癜急性病程6个月后，再次出现紫癜复发，同时首次出现血尿和(或)蛋白尿者，应争取进行肾活检，如为IgA系膜区沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，则亦应诊断为紫癜性肾炎。2.临床分型：孤立性血尿型；孤立性蛋白尿型；血尿和蛋白尿型；急性肾炎型；肾病综合征型；急进性肾炎型；慢性肾炎型。3.肾小球病理分级：（病理分级指标为1974年ISKDC和2000年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定）I级：肾小球轻微异常；级：单纯系膜增生，分为：a.局灶/节段；b弥漫性；级：系膜增生，伴有75的肾小球伴有上述病变，分为a.局灶/节段；b弥漫性；级：膜增生性肾小球肾炎。4肾活检指征：对于无禁忌证的患儿，尤其是以蛋白尿为首发或主要表现的患儿(临床表现为肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎者)，应尽可能早期行肾活检，根据病理分级选择治疗方案。三、治疗紫癜性肾炎患儿的临床表现与肾病理损伤程度并不完全一致，后者能更准确地反映病变程度。没有条件获得病理诊断时，可根据其临床分型选择相应的治疗方案。1孤立性血尿或病理I级：仅对过敏性紫癜进行相应治疗，密切监测患儿病情变化，建议至少随访35年。2孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理IIa级：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物有降蛋白尿的作用，可首选使用。雷公藤多甙1 mg(kgd)，分3次口服，每日剂量不超过60mg，疗程3个月，但应注意其胃肠道反应、肝功能损伤、骨髓抑制及可能的性腺损伤的副作用。3.非肾病水平蛋白尿（尿蛋白1.0 g/d）或病理IIb、a级：参照前一级的用药。国内报道用雷公藤多甙1mg/( kgd)，分3次口服，每日最大量不超过60mg，疗程36个月。也有激素联合免疫抑制剂治疗的报道，如激素联合环磷酰胺、环孢素A治疗。4肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理b、IV级：该组临床症状及病理损伤均较重，建议采用激素联合免疫抑制剂治疗，其中疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺治疗。若临床症状较重，病理呈弥漫性病变或伴有新月体形成者，可选用甲泼尼龙冲击治疗，1530mg(kgd)或1000 mg(1.73 m2d)，每日最大量不超过1g，每天或隔天冲击，3次为一疗程，1-2个疗程。其他可选用免疫抑制剂如吗替麦考酚酯、环孢素A、硫唑嘌呤等亦有明显疗效。可供选择的治疗方案如下：（1）糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗：强的松/强的松龙1.52mg/(kgd)，口服4周后渐减量，同时应用环磷酰胺812mg/(kgd)，静脉滴注，连续应用2d，间隔2周为一疗程，共68个疗程，环磷酰胺累积量150mg/kg。（2）糖皮质激素联合其他免疫抑制剂治疗糖皮质激素+吗替麦考酚酯（MMF）：MMF 1520mg/(kgd)，最大剂量1g/d，分为23次口服，34个月后渐减量至0.250.5mg/(kgd)，疗程36个月；联合强的松/强的松龙0.51mg/(kgd)，并逐渐减量。糖皮质激素+环孢素A：环孢素A口服5mg/(kgd)，监测血药浓度，维持谷浓度在100200ng/ml，疗程812个月；同时口服强的松/强的松龙12mg/(kgd)，并逐渐减量停药。糖皮质激素+硫唑嘌呤：以强的松/强的松龙2mg/(kgd)分次口服，加用硫唑嘌呤2mg/(kgd)，强的松/强的松龙改为隔日2mg/(kgd)顿服，2个月后渐减量；硫唑嘌呤总疗程8个月。5急进性肾炎或病理、V级：这类患儿临床症状严重、病情进展较快，现多采用三至四联疗法，常用方案为：甲泼尼龙冲击治疗1-2个疗程后口服强的松/强的松龙+环磷酰胺(或其他免疫抑制剂)+低分子肝素/肝素+双嘧达莫。6. 辅助治疗：在以上分级治疗的同时，可加用抗凝剂和（或）抗血小板聚集药，多为双嘧达莫5mg/(kgd)，低分子肝素50100 U/(kgd),肝素1-2 mg/(kgd)。临床过程中应注意控制高血压，特别是本病患者在尿检完全正常后数年仍可发生高血压。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及其受体拮抗剂（ARB)可以降低血压、减少蛋白尿和保护肾功能，对于有蛋白尿的患儿，无论有无高血压均建议使用，ACEI的常用制剂苯那普利5-10mg/d口服，ARB制剂氯沙坦25-50mg/d口服。四、预后紫癜性肾炎虽有一定的自限性，但仍有部分患儿病程迁延，甚至进展为慢性肾功能不全。对病程中出现尿检异常的患儿应延长随访时间，建议至少随访35年。五、随访1.初始治疗后每2周月随访尿沉渣，尿蛋白/肌酐，24小时尿蛋白。2.1月后每月随访尿沉渣，尿蛋白/肌酐，24小时尿蛋白，或尿微量蛋白；根据治疗方案酌情行相应生化检查血常规、肝肾功能，药物血药浓度、免疫指标及眼压监测、骨代谢监测等。3.6个月后病情稳定者，每3至6个月随访1次。参考文献1. 易著文. 小儿过敏性紫癜的诊断与治疗. 中国实用儿科杂志,2009,11 24:827-829.2. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（二）：紫癜性肾炎的诊治循证指南（试行）. 中华儿科杂志,2009,47:911-913.儿童系统性红斑狼疮（编码M32.901+M32.105）一、病因儿童系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征二、临床表现1.全身症状：发热、乏力、食欲不振、体重下降2.皮肤黏膜症状：蝶型红斑、口腔溃疡、雷诺现象、光敏现象、指趾坏疽3.肌肉骨骼症状：游走性大关节炎或关节痛，很少引起关节畸形；部分患儿出现肌痛和肌无力4.狼疮肾炎(LN)：50一70的SLE患者病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。型和型预后较差。而肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩和问质纤维化则是LN慢性指标。5.神经精神狼疮：轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。在除外感染、药物等继发因素的情况下，结合脑CI 、MRI 、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与抗神经元抗体、抗核糖体P蛋白(Ribsomal P)抗体相关；有局灶性神经定位体征的神经精神狼疮，又可进一步分为2种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性；另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动，在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在SLE不多见，表现为下肢瘫痪或无力伴有病理征阳性。脊髓的核磁共振检查有助明确诊断。6.血液系统表现：贫血和(或)血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coombs试验阳性。SLE可出现自细胞减少，但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和(或)脾肿大。7.心脏、肺部表现：SLE常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎、心律失常，重症SLE可伴有心功能不全，提示预后不良。SLE可出现疣状心内膜炎(LibmanSack心内膜炎)，目前临床少见。可有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图sT-T改变，甚至出现急性心肌梗死。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另2个主要原因。肺脏方面常出现胸膜炎，如合并胸腔积液其性质多为渗出液。狼疮性肺炎的放射学特征是阴影分布较广、易变；SLE所引起的肺脏间质性病变主要是处于急性和亚急性期的肺问质磨玻璃样改变和慢性肺间质纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。肺动脉高压和弥漫性出血性肺泡炎是SLE重症表现。8.消化系统表现：SLE可出现肠系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丢失性肠炎、肝脏损害等。其他表现：还包括眼部受累，如结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。（超声肠镜）9.眼部症状：可出现巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎和出血。眼底检查可出现棉絮状斑；.SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。10.血管炎表现：狼疮危象是由广泛性血管炎所致极具发生的全身性疾病，儿童较成人容易发生，表现全身多脏器功能不全或衰竭。三、检查1 免疫学异常检查：免疫荧光抗核抗体(IFANA)；抗双链DNA(dsDNA)； 抗Sm 抗体；抗核小体抗体；核糖体P蛋白抗体；抗组蛋白；抗ulRNP；抗SSA抗体；抗SSB抗体抗心磷脂抗体；GPI抗体和狼疮抗凝物；抗血小板抗体；抗红细胞抗体；类风湿因子(RF) ；免疫球蛋白；补体；CD系列；中性粒细胞功能；2狼疮性肾炎检查：尿蛋白/肌酐 ；24小时尿蛋白；血浆蛋白；血脂系列；中段尿培养；尿电解质；尿钙；尿微量蛋白；肾脏超声；肾穿及组织病理检查；3神经精神狼疮检查：CT ；MRI ；脑脊液；脑电图；抗神经元抗体；抗核糖体P蛋白；4狼疮血液系统受累检查：骨穿；抗血小板抗体；抗磷脂抗体；Coombs试验；5狼疮累及心肺系统检查：心超；肺功能；24