痛风的诊治PPT课件

痛风的诊治 1 高尿酸血症与痛风的定义临床表现辅助检查痛风诊断治疗方案及原则 提纲 2 尿酸的作用 神经刺激 尿酸结构与咖啡因和其它神经刺激剂相似 可增加敏捷和智慧抗氧化剂 象VitC样作为抗氧化剂 减少氧化应激的伤害升血压 人类从爬行至直立时 血压升高可增加脑供血 3 高尿酸血症的定义 高尿酸血症 Hyperuricimia 370C时血清中UA含量男性 416 420 mol L 7 0mg dl 女性 357 350 mol L 6 0mg dl mg dl 60 mol L 1mg dl 59 45 mol L 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中 造成痛风组织学改变 o c c c c o o c HN HN HN HN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 6 8三氧嘌呤 4 痛风的定义 痛风 是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病 与嘌呤代谢紊乱及 或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关 痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病 可并发肾脏病变 重者可出现关节破坏 肾功能受损 痛风的属性 属于代谢性风湿病范畴 5 6 5 磷酸核糖 ATP PRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶 嘌呤代谢和尿酸产生 7 尿酸是人类嘌呤代谢的终产物 内源性 体内氨基酸分解代谢产生占体内总尿酸的80 外源性 从食物中的核苷酸分解而来占体内总尿酸的20 8 尿酸的排泄 内源性尿酸 外源性尿酸 80 20 每天产生750mg 尿酸池 1200mg 肾脏排泄2 3 肠内分解1 3 进入尿酸池 60 参与代谢 每天排泄500 1000mg 9 肾脏排泄尿酸 10 血尿酸水平升高的原因 排出减少合成增加混合 成年人的高尿酸血症 排出减少占90 11 无高尿酸血症无痛风 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 12 血尿酸水平与痛风发病率 13 高尿酸血症 痛风 5 18 8 高尿酸血症发展为痛风1 痛风患者血尿酸始终不高1 3急性发作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症 生化类型痛风 临床疾病 14 痛风病程分期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期 15 痛风性关节炎 急性关节炎是痛风最常见的 最初的临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜 软骨 骨 周围软组织 16 痛风性关节炎发病机制 尿酸盐微结晶可趋化白细胞 吞噬后释放炎性因子 如IL 1等 和水解酶 导致细胞坏死 释放出更多的炎性因子 引起关节软骨溶解和软组织损伤 急性发作 17 痛风急性发作诱因 饮酒过度疲劳创伤受凉药物高嘌呤饮食手术 术后3 5天 放疗 18 痛风性关节炎受累关节 跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘 19 痛风性关节炎临床特点 急 快 重 单一 非对称第一跖趾关节多见 数日可自行缓解反复发作 间期正常 20 痛风性关节炎临床特点 反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形 21 痛风间歇发作期 痛风发作间歇期 仅表现为血尿酸浓度增高 无明显临床症状 此期如能有效控制血尿酸浓度 可减少和预防急性痛风发作 间歇期长短差异很大 随着病情的进展间歇期逐渐缩短 22 慢性痛风石病变期 痛风石形成 最常见关节内及其附近 如软骨 粘液囊及皮下组织处 典型部位是耳轮 也常见拇跖 指腕 膝肘等处 痛风石多在起病10年后出现 是病程进入慢性的标志 23 痛风临床表现 24 痛风性肾病 痛风性肾病 慢性高尿酸血症肾病 夜尿增多 低比重尿 血尿 蛋白尿 最终由氮质血症发展为尿毒症 急性尿酸性肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增高 大量尿酸结晶沉积于肾小管 集合管 肾盂 输尿管 造成广泛严重的尿路阻塞 表现为少尿 无尿 急性肾功能衰竭 尿中可见大量尿酸结晶和红细胞 尿酸性肾结石 20 以上并发尿酸性尿路结石 患者可有肾绞痛 血尿及尿路感染症状 25 实验室检查 血 尿酸 相关血脂 血糖尿 尿酸 PH值关节液 鉴别晶体 炎性组织学检查 尿酸盐结晶X线 骨质破坏 26 血尿酸 成年男性血尿酸值约为3 5 7 0mg dl 1mg dl 59 45 mol L 女性约为2 5 6 0mg dl急性发作时也可正常 27 尿尿酸 对诊断急性关节炎帮助不大 因有半数以上痛风患者小便尿酸排出正常 但通过尿酸检查了解尿酸排泄情况 对选择药物及鉴别尿路结石是否由尿酸增高所引起有所帮助 正常饮食24小时尿酸排出3 6mmol L 600mg 以下 28 关节液 量 增多 乳白色不透明细胞数 常 50000 ul 中性粒细胞 75 细菌培养阴性结晶 偏振光显微镜下 被白细胞吞噬或游离 针状 负性双折光 29 急性期 30 显微镜下的关节液中发现尿酸盐结晶体 针尖状 痛风诊断的金标准 31 X线 早期正常软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损 32 影像学 B超关节B超肾脏B超 CT双能量CT 利用不同物质在不同能量下X线衰减值不同的原理 通过计算机将不同组织用不同颜色标记出来 使不同的组织呈现出不同的颜色 使躯体组织区分定性 有报道显示双能量CT可以将尿酸性肾结石与其他成分的肾结石区别开来 提示双能量CT对发现尿酸盐结晶具有重要的价值 33 双能量CT 34 痛风诊断 痛风诊断应包括病程分期 生化分型 是否并发肾脏病变 是否伴发其他相关疾病等内容 原发性痛风的诊断需要排除继发性因素痛风各期的诊断常有赖于急性发作史 因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要 35 急性痛风关节炎分类标准 关节液中有特异性尿酸盐结晶 或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶 或具备以下12项 临床 实验室 X线表现 中6项急性关节炎发作 1次炎症反应在1天内达高峰单关节炎发作可见关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾关节受累 单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症不对称关节内肿胀 X线证实 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿 X线证实 关节炎发作时关节液微生物培养阴性 36 治疗目的 1 迅速有效地控制痛风急性发作2 预防急性关节炎复发 预防痛风石的沉积 保护肾功能 预防心血管疾病及脑血管疾病的发病 3 纠正高尿酸血症 阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解 逆转和治愈痛风4 治疗其他伴发的相关疾病 37 一般治疗 低嘌呤饮食多饮水碱化尿液急性期休息避免外伤 受凉 劳累避免使用影响尿酸排泄的药物 常见会导致血尿酸升高的药物有 阿司匹林 大于2g d 利尿剂 环孢素 他克莫司 尼古丁 酒精 左旋多巴 吡嗪酰胺 乙胺丁醇等 相关疾病的治疗 38 饮食 避免高嘌呤饮食 动物内脏 尤其是脑 肝 肾 海产品 尤其是海鱼 贝壳等软体动物 和浓肉汤含嘌呤较高 鱼虾 肉类 豆类也含有一定量的嘌呤 各种谷类 蔬菜 水果 牛奶 鸡蛋等含嘌呤最少 而且蔬菜水果等属于碱性食物 应多进食严格戒饮各种酒类 尤其是啤酒每日饮水应在2000ml以上 以保持尿量 39 急性痛风性关节炎的治疗 按照痛风自然病程 分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择 非甾体抗炎药 NSAIDs 秋水仙碱 colchicine 糖皮质激素 glucocorticoids 40 急性痛风性关节炎的治疗 秋水仙碱 秋水仙碱通过干扰溶酶体脱颗粒降低中性粒细胞的活性 黏附性及趋化性 抑制粒细胞向炎症区域的游走 从而发挥抗炎作用 另外 它干扰细胞间黏附分子及选择素的表达 从而阻碍T淋巴细胞活化及对内皮细胞的黏附 抑制炎症反应 秋水仙碱还可通过减少E 选择素 L 选择素及内皮素的表达 发挥其抗炎作用 秋水仙碱不影响尿酸盐的生成 溶解及排泄 因而无降血尿酸作用 41 急性痛风性关节炎的治疗 秋水仙碱 是有效治疗急性发作的传统药物 一般首次剂量1mg 以后每1 2小时0 5mg 24小时总量不超过6mg 低剂量 如0 5mg 1mgBid Tid 使用对部分患者有效尽早使用 对症状出现在24h内的痛风急性发作效果较好 2 3患者数小时见效 一旦发作已持续数天则疗效不佳 肾功能不全者应减量使用 毒副作用明显 50 80 的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应在美国很少将秋水仙碱作为控制急性GA的首选药 而更多地使用NSAIDs 42 急性痛风性关节炎的治疗 NSAIDs 各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状 现已成为一线用药能在24h内明显缓解急性痛风症状开始使用足量 症状缓解后减量 43 急性痛风性关节炎的治疗 糖皮质激素 治疗急性痛风有明显的疗效适用于不能耐受NSAIDs 秋水仙碱或肾功能不全者 单关节或少关节的急性发作 可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素对于多关节或严重的急性发作可口服 肌注 静脉使用中小剂量的糖皮质激素 如口服泼尼松20 30mg d为避免停药后症状 反跳 停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs 44 及早 足量使用 症状缓解后减停急性发作时 不开始给予降尿酸药降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用 而且还会使血尿酸下降过快 促使关节内痛风石表面溶解 形成不溶性结晶而加重炎症反应已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药降尿酸治疗初期 可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作 此时无需停药 可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱 不加不停 急性痛风性关节炎治疗的注意事项 45 间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗 生活方式调整在开始降尿酸治疗的同时 可预防性使用小剂量秋水仙碱0 5mg 一日1 2次或NSAIDs最小有效剂量 1个月 6个月 46 急性痛风复发多关节受累慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变尿酸性肾石病痛风石形成尿酸性肾石病 肾功能受损 降尿酸药物应用指征 治疗目标是使血尿酸 6mg dl 47 急性发作平熄至少2周小剂量开始 逐渐加量长期甚至终身使用在开始使用降尿酸药物同时 服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月监测不良反应目标水平 维持长期稳定 血尿酸 6 0mg dl使痛风石吸收 血尿酸 5 0mg dl 降尿酸药物使用注意事项 48 降尿酸药物 抑制尿酸生成的药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类 别嘌醇 奥昔嘌醇 非嘌呤类 非布索坦 促进尿酸排泄的药物 促尿酸肾脏排泄药 苯溴马隆 丙磺舒 苯磺唑酮 促尿酸肠道排泄药 活性炭类的吸附剂 促进尿酸分解的药物 尿酸氧化酶 降尿酸药物 49 降尿酸药物 50 抑制尿酸在肾小管重吸收 促排出 毒性作用轻微对肝肾功能无影响开始剂量50mgqd逐渐加量至100mgqd 51 抑制尿酸合成药 别嘌呤醇 52 50 300mg 天 每天一次晨服口服成人常用量 初始剂量一次50mg 一日1 2次 每周可递增50 100mg 至一日200 300mg 分2 3次服 每2周测血和尿尿酸水平 如已达正常水平 则不再增量 如仍高可再递增 但一日最大量不得大于600mg 药物说明书 肾功能不全者需调整剂量Ccr别嘌呤醇剂量 90ml min300mg d 60ml min200mg d 30ml min100mg d 30ml min50 100mg d单用或与促尿酸排泄药联合使用 53 轻度过敏反应 2 皮疹及瘙痒别嘌呤醇过敏综合征非常少见 但一旦出现可致死亡 死亡率可高达20 临床表现 发热 嗜酸性粒细胞增多 皮疹 肝功能异常 肾功能不全及血管炎呈明显的剂量依赖性多发生在有肾功能不全 服用别嘌呤醇的剂量在200 400mg 天的患者 54 新型降尿酸药 奥昔嘌醇 oxypurinol 为抗代谢类抗癌药 临床可用于痛风的治疗 非布索坦 febuxostat 是抗痛风药 非布索坦对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化还原酶 XOR 均有显著的抑制作用 因而其降低尿酸的作用更强大 持久 因此本品可用于治疗痛风的慢性高尿酸血症 非布索坦为目前世界上最新研制的XOR抑制剂 其通过高度选择性地作用于该氧化酶 减少体内尿酸合成 降低尿酸浓度 从而有效治疗痛风疾病 尿酸酶 uricase 能使尿酸迅速氧化变成尿囊酸