基本药物在特殊人群中合理使用

1 国家基本药物在特殊人群中的合理使用 卢荣枝主任药师 内容提纲 第一部分 2012版国家基本药物制定的特点 一 增加了品种数量 能够更好地服务基层医疗卫生机构 推动各级各类医疗卫生机构全面配备 优先使用基本药物 二 优化了结构 补充抗肿瘤和血液病用药等类别 注重与常见病 多发病特别是重大疾病以及妇女 儿童用药的衔接 三 规范了剂型 规格 初步实现标准化 520种药品 其中 化学药品和生物制品317种 中成药203种 涉及剂型850余个 规格1400余个 2012版国家基本药物儿童用药的特点 增加专用药品 剂型和规格 包括所有儿童用的国家免疫规划疫苗 目录中可用于儿童的药品近200种 其中 儿童专用剂型 规格70余个 涵盖颗粒剂 口服溶液剂 混悬液 干混悬剂等适宜剂型 中成药增加8个 突出并确保儿童白血病基药供应安全和质量安全 2013年版广东省基本药物儿童用药的特点 增加了13种儿童专用品规 分布在解热镇痛 抗炎 抗风湿药 祛痰药 镇咳药 泻药与止泻药 肝病辅助治疗药 维生素和矿物质类药 一 抗微生物药 九 消化系统用药 其他 其他 第二部分 第二部分 2 1 儿童用药现况 儿童ADR发生率高 儿童用药不能满足儿童患者需求 药品说明书儿童用药不明确 儿童不合理用药处方统计 杨建萍 曾银霞 我院门诊儿童不合理用药情况分析 J 中国药事 2009 23 5 505 506 儿童各期发育特点 儿童上呼吸道感染用药误区 1 病毒性感冒使用抗生素 其中 大环内酯类 头孢菌素类 青霉素类在儿科领域占主导地位 2 儿童上呼吸道感染 滥用含有相同成份的复方感冒制剂 造成重复用药 3 在没有明确细菌感染的实验室检查结果情况下 仅凭发烧体征 使用抗菌药物 4 盲目经验性使用抗菌药物 使用高档 贵重抗菌药物 儿童上呼吸道感染用药误区 5 发热患儿随意使用糖皮质激素类 如 地塞米松等 6 过度使用解热镇痛药退热 解热镇痛药多数有肝毒性 不宜长时间 超剂量使用 新生儿 低龄患儿应选择物理手段降温为宜 7 中西药合并使用 如 内酰胺类 抗病毒中药注射剂 中药注射剂成份复杂 制剂纯度不易保证 静脉注射易造成发热 过敏 过敏性休克 8 无指证使用输液 儿童消化系统疾病用药误区 1 儿童消化不良腹泻使用抗菌药物 如 庆大霉素等氨基糖苷类 毒性大 2 抗菌药物 活菌制剂同时使用 或蒙脱石散 活菌制剂同时使用 后者效力减低 儿童生长发育用药误区 滥用所谓 营养药 维生素 微量元素制剂 中药进补 各种调节免疫功能的制剂 增高与益智类药 小儿用药注意事项 1 明确诊断 根据病情决定用药 不盲目用贵重药 2 选药时有明确的指证 新药的毒 副作用需要长期的临床调查研究 尽量少用新药 3 掌握影响药物的因素 如药物剂型 给药途径 药物联用的相互影响 用药宜少而精 4 避免滥用某些调节免疫和维生素类药品 5 用药时 要严密观察小儿的病情变化及治疗中的药物反应 第二部分 妊娠期妇女用药现况 尚未知怀孕时忽略性用药 避孕失败意外妊娠 孕期患病用药 药物选择不合理 孕期患病不肯用药或剂量疗程不足致病情加重 妊娠期妇女用药的特殊性 妊娠期用药直接关系到下一代的身心健康 妊娠期妇女的生理 药理特殊性 以及胎儿在整个孕期对药物的敏感性 使得妊娠期用药安全性问题成为人们关注的焦点 妊娠是一个特殊阶段 在对孕妇用药时要从母婴两方面考虑 权衡利弊 以防用药不当 确保母婴安全 药物对胎儿的不良影响 妊娠期药代动力学特点 妊娠期用药分级 FDA A类 已证实此类药物对胎儿无不良影响 B类 动物及人体均未证实对胎儿有危害 C类 对动物及人体无充分研究 或对动物胎儿有不良影响 但对人体尚无报道 D类 可能对胎儿有危害 但治疗孕妇疾病的必要性超过其危害 X类 证实对胎儿有危害 妊娠期禁用的药物 可致畸的药物 可致畸的药物 妊娠期用药注意事项 生育年龄准备怀孕的妇女用药要慎重 有急慢性疾病的患者应在孕前治疗 孕期患病应及时治疗 孕期非必需药物尽量少用 尤其在3个月内 早孕期用过明显致畸药物应考虑终止妊娠 选用结论较肯定的药物 尽量少使用新药 单药有效的避免联合用药 小剂量有效的避免用大剂量 及时停药 最短有效疗程 用药与哺乳 给哺乳母亲用药 必须考虑该药物对乳儿的影响 一般认为可以直接给婴儿用的药物也可给母亲用 而给母亲用的药 婴儿往往不用 对乳婴有明显影响的药物 对乳婴有轻度影响的药物 第二部分 2 3 机体老化对药代动力学的影响 老年人用药现况 美国一项大范围的调查显示 65岁以上人群中有66 的人使用处方和非处方药 只有约不到13 的人不服用任何药物 妇女比男性服药更多 这是因为她们平均寿命比男性长 她们使用更多的精神活性药和治疗关节炎的药 在任何时候 老年人每年平均服用4 5种处方药和2 1种非处方药 总计有12至17次的处方 中国大致是相同状况 老年人用药特点 老年人患有许多慢性疾病 他们比任何其他年岁的人使用更多的药物 与年龄相关的药效学的变化 与年龄相关的药代动力学的改变需要作剂量调整 对药物不良反应耐受较差 她们使用更多的精神活性药和治疗关节炎的药 药物 疾病互相作用 药物 疾病互相作用 老年住院患者不合理用药现象 陈铁洋 老年住院患者不合理用药情况分析 J 中国实用医刊 2011 38 16 112 113 老年人用药注意事项 1 临时医嘱限于用来治疗轻症 2 选用一种药可能治疗一种以上的病症 3 了解每种药物禁忌和潜在的药物互相作用 4 以小剂量开始 根据对药物的效应逐步调节药物的剂量5 仔细观察病人的药物不良反应 指导病人有关药物治疗事项 6 鼓励病人服药的依从性 7 定期地简化治疗方案 8 规定药物治疗的疗程 第二部分 2 4 肝功能不全者药代动力学特点 肝功能不全时的用药原则 1 尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性的药物 避免肝脏的进一步损害 例如 抗菌药物 异烟肼 利福霉素 磺胺类 损伤肝脏 尤其禁用于胆汁淤积患者 2 精简用药种类 减少或停用无特异性治疗作用的药物 不宜使用疗效不确定的 保肝药 而加重肝脏消除负担 应停止用药 肝功能不全时的用药原则 3 避免选用经肝脏代谢活化的前体药 直接选用活性母药 使用糖皮质激素 应选用泼尼松龙和氢化可的松 避免使用泼尼松和可的松 泼尼松和可的松必须在肝脏代谢为泼尼松龙和氢化可的松才能起效 4 评估肝功能受损程度 结合药物经肝脏清除的程度和肝毒性 选择用药 例如 抗结核药物利福平 异烟肼都有肝损害 应定期检查肝脏功能 转氨酶 胆红素等 必须使用经肝脏代谢的药物时 应适当调整剂量 肝功能不全时的用药原则 5 正确解读血药浓度监测结果 考虑蛋白结合率 活性代谢物的影响 某药的正常蛋白结合率99 某肝硬化患者TDM测得全血浓度为A 则推测的游离药物浓度为1 A 而该患者实际蛋白结合率98 实际游离药物浓度为2 A 比预计值增加一倍 6 充分考虑肝功能障碍时机体对药物敏感性的变化 避免使用易诱发肝昏迷的药物 中枢抑制药 镇静催眠药 麻醉镇痛药 强效利尿剂等 避免使用ACEI NSAID 以免诱发急性肾衰竭 肾功能不全者药代动力学特点 肾功能不全时给药方案的调整 1 根据肾功试验调整如 根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔2 根据血药浓度结果制定个体化给药方案 肾功能不全时给药方案的调整 1 根据肾功试验调整如 根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔 肾功能不全时给药方案的调整 2 根据血药浓度结果制定个体化给药方案 对毒性大的药物 调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过血药浓度测定设计个体化的给药方案 例如 氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素 氯霉素等 肾功能不全 抗菌药物的应用 需进行血药浓度监测 或按内生肌酐清除率 也可自血肌酐值计算获得 调整给药剂量或给药间期 第三部分 抗菌药物 青霉素类 抗菌药物 头孢菌素类 抗菌药物 氨基糖苷类 大环内酯类 磺胺类 其他 抗菌药物 氨基糖苷类 大环内酯类 磺胺类 其他 抗菌药物 喹诺酮类 硝基咪唑类 抗真菌类 抗菌药物 抗结核病药 抗菌药物不合理用药危害极大 2 药源性疾病 我国残疾人6000万 听力残疾占1 3 其中60 80 为链霉素 卡那霉素 庆大霉素等中毒所致 3 细菌耐药性 如金葡菌对23种抗生素平均耐药率已是56 80 耐药细菌的产生速度远远快于人类新药的开发速度 4 菌群紊乱 如伪膜性肠炎 死亡率20 1 药物不良反应 我国每年5000多万住院病人250万人源于ADR 其中严重50万 死亡19 2万人 每年死于滥用抗生素者约8万人 抗菌药物合理使用原则 1 诊断为细菌性感染 方有指征应用 2 尽早查清感染病原 根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选药 3 按照抗菌药物特点及其体内过程特点选药 4 根据患者年龄和器官生理功能状态选药 5 抗菌药物治疗方案应综合患者生理状况 病情 病原菌种类及本院致病菌耐药情况及抗菌药物特点制定 品种选择 一 必须使用抗菌药时 要坚持以下原则 口服 肌内注射 静脉滴注 能用一种抗菌药能解决 不用两种 能用非限制抗菌药就不要高档抗菌药 品种选择 二 1 避免应用毒性大的抗菌药物 氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素 氯霉素等2 避免使用可能发生严重不良反应的抗菌药物 四环素能与钙盐形成络合物 影响骨质 使生长发育受抑制 影响新生儿生长发育 8岁以下禁用 磺胺类和呋喃类 导致新生儿脑性核黄疸及溶血性贫血 品种选择 三 3 根据患者的生理 病理情况慎重选择 有出血倾向患者慎用 头孢哌酮 头孢孟多 头孢甲肟 头孢美唑 拉氧头孢 黄疸及肝功受损的患者避免用头孢哌酮 高胆红素血症患者不适宜使用夫地西酸钠 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏患者 使用磺胺药 硝基呋喃类可出现溶血反应 品种选择 四 4 观察特殊不良反应 呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经炎 四环素可致颅内压增高 小儿囟门隆起等 氟喹诺酮类 动物实验 可引起幼龄动物软骨关节病变 18岁以下儿童都不宜使用 磺胺 红霉素可引起新生儿高胆红素血症 5 根据感染部位选择适合的药物 克林霉素用于骨组织感染 大环内酯类用于胆道感染 抗菌药治疗策略 根据PK PD相关性指标确定抗菌药剂量与给药方法 药动学 药效学关联参数 PK PD T MIC 短PAE时间依赖型 MIC Time Con Cmax MIC 浓度依赖型 AUC24 MIC 长PAE时间依赖型或浓度依赖型 1 浓度依赖性抗菌药物 包括喹诺酮类 氨基糖苷类 四环素 克拉霉素 阿奇霉素 甲硝唑 判定本类药物能否达到满意疗效的指证为 PK PD AUC MIC AUIC 或Peak MICAUIC 125Peak MIC 10 12 5 PK Pharmacokinetics 药代动力学PD Pharmacodynamics 药效动力学AUC 曲线下面积 PK参数 Peak 血峰浓度 PK参数 MIC 最低抑菌浓度 PD参数 浓度依赖性抗菌药物 以氨基糖苷为代表的浓度依赖性抗菌药物 Cmax MIC是代表体内药效的重要指标 一天一次疗法能较好的实现8 12的指标 喹诺酮给药方案的选择 以喹诺酮为代表的浓度依赖性抗菌药 虽然对多数细菌的体外MIC较理想 但血药峰浓度不够高 所以虽可用Cmax MIC作体内抗菌作用的指标 但更适合于用AUC24 MIC作为体内抗菌疗效的指标 抗革兰阴性菌一般要求AUC24 MIC 125 250 其体内药效高且耐药率低 2 时间依赖性抗菌药物 包括 内酰胺类 林可霉素类 红霉素及糖肽类抗生素等 评价治疗方案是否能达到杀菌目的的指标为 Time MIC T MIC Time MIC 40 50 达到满意杀菌效果 Time MIC 60 70 达到很满意杀菌效果 T MIC是指在治疗药物的药时曲线上 用该药对主要致病菌的MIC90值做标线 求出超过MIC90的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率 抗菌药物联合用药的模式 1 酶抑制剂与抗菌药物联合制剂 2 有协同作用的二药联合 3 有相同抗菌作用的药物2 4种药物联合以加强菌作用 减少耐药性 如抗结核杆菌 4 不同抗菌作用药物联合 分别针对混合感染中某种致病菌 5 细菌培养虽阳性 但单药治疗效果不明显 可能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药 6 病原菌不明的危重感染 应联合用药经验治疗 并应根据病情考虑选药覆盖阳性球菌 阴性杆菌 真菌和 或厌氧菌 疗程 一般用药72小时或重症感染48小时 临床观察决定是否继续使用或更换 不可随意停止使用 一般情况 宜用至体温正常 症状消退后72 96小时