妇科腹腔镜手术并发症防治

妇科腹腔镜手术并发症的防治 腹腔镜发展史 1901年GeorgKelling在狗腹腔注气后用膀胱镜检查其内脏20世纪70年代冷光源与玻璃纤维内镜的发明腹腔镜在欧洲北美发展20世纪70年代德国Semm发明人工气腹监护装置 自动气腹机的问世1972年在美国成立了妇科腹腔镜协会1984年美国先后开了13次腹腔镜会议51个国家参加 会员4000多人 20世纪80年代Semm创造了许多更新的手术器械与设备及技术 国内妇科腹腔镜手术的发展 20世纪60年代开始在妇科引进腹腔镜 1979年以来美国腹腔镜协会主席带领其小组10多次来我国 先后在国内多个大城市讲学及表演手术 促进了腹腔镜在中国的发展 1988年Reich第一例腹腔镜下全子宫切除术 妇科腹腔镜手术的里程碑 20世纪90年代前以诊断为主20世纪90年代后镜下手术阶段 70 妇科剖腹手术被腹腔镜手术所替代 腹腔镜的临床应用 预言 没有腹腔镜下不能做的手术 腹腔镜手术的特点 Keyholesurgery 的内窥镜外科 经济上节省医疗开支 手术创伤小 安全 术后疼痛时间减少 简单 术后恢复期短 住院时间短 腹壁美容效果和盆腔粘连少 随着腹腔镜妇科手术发展 各种手术并发症发生的规律越来越清晰 腹腔镜手术在妇科的普及应用 手术适应证 手术范围扩大 并发症发生率明显下降 但并发症绝对数增加 并发症种类增加 有临床意义的并发症增加 多发生在子宫手术 盆腔淋巴结切除 重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中 除与常规经腹手术有相同的并发外 腹腔镜手术尚有其特有的并发症 气腹相关并发症 发生率 占总发生率的50 与气针及第一Trocar 盲穿 有关损失类型 机械损失主要损失器官 胃肠道 腹壁 网膜及腹膜后血管腹部手术史者 损伤机会增加 气肿 最常见 占并发症的38 46 多数发生于开始注气时 以皮下气肿最多见 因大多在手术当时发现 危害常不大 气肿发生的原因不同 表现各异 处理方法亦不同 a 皮下气肿b 腹膜外气肿c 大网膜气肿d 纵隔气肿 皮下气肿 最常见的气腹并发症原因 因腹壁穿刺口过大 术中套管反复脱出 手术时间长 气腹压力过高 CO2气体渗漏 表现 局部捻发感 动脉血CO2分压增高 气道阻塞 处理 术中发现 可钳夹密闭穿刺口 或降低气腹压力 无需其他特殊处理 术后发现 局限性皮下气肿亦无需特殊处理 皮下气肿多在2天左右吸收 腹膜外气肿 原因 气腹针穿刺未进入腹腔 处理 早期发现可将气腹针拔出重新穿刺 如置入腹腔镜时发现 可取出腹腔镜使气体自套管逸出 或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区 使CO2渗入腹腔内 但要注意避免损伤腹壁结构 大网膜气肿 原因 穿刺针进入过深刺入大网膜表现 穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑 稍许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动 常能使大网膜自针头滑落 处理 腹腔镜下见多为轻度气肿 此种情况无碍 气肿很快消除 纵隔气肿 老年女性多见 原因 腹膜外气肿延伸到纵隔 或腹腔内压力过高 气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈 表现 心脏浊音区消失 心音模糊不清 心功能异常 甚至发生休克或心跳骤停 可通过影像学确诊 处理 一旦怀疑 应立即停止手术和气腹 维持循环系统稳定 预防措施 在不影响手术的前提下 适当降低气腹压力和缩短手术时间 气胸 发生在选取上腹腔为穿刺点时 较少见 原因 高气腹压和胸腔负压 先天性膈肌缺损或术中膈肌损伤 先天性肺部疾病 如肺大泡 表现 呼吸困难 发绀 患侧呼吸音减弱 甚至纵隔移位 抢救措施 立即停止充气 穿刺针停在原处排出胸腔气体 如症状迅速缓解 观察即可 如症状加重 行胸腔闭式引流 预防 气体进入腹腔才充气 形成气腹时充气速度不宜过快 气体栓塞 发生率极低 一旦发生却是致命的 原因 高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致 往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血 出现气栓必须具备两大条件 有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中 有较高的二氧化碳压力 表现 心律失常 组织缺氧 高碳酸血症 血压降低甚至心血管功能衰竭 听诊闻及水轮音 呼气末CO2分压和血氧饱和度降低措施 少量CO2进入血循环可被吸收或被排出 临床上常无症状 一旦发生严重气体栓塞 立即停止气体注入 撤掉气腹 寻找空气栓塞的原因 查找破裂的静脉 采用极度头低臀高位以利于气泡聚集在右心房 然后经右心室输出 最终中心静脉内气体进入右心 通过呼吸系统呼出 心肺功能异常 气腹前后 患者心率和血压都有升高 这些变化无统计学意义 但若患者术前有心肺功能不全 将增加手术的危险性 因此 心电图异常 心功能障碍及肺通气功能障碍较重者 采用腹腔镜手术要慎重 肺水肿心肌缺氧 心搏骤停此并发症较罕见但一旦发生十分危险 高碳酸血症和酸中毒 表现 高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现 CO2分压升高 氧饱和度下降 严重者心排出量锐减 处理 立即查找原因 是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入腹膜外与筋膜下腔之间 或是CO2通过破损血管进入血液 同时增加机械通气 但CO2排出不宜过速 密切监护患者生命体征 直至CO2分压和氧饱和度恢复正常 方可进一步手术或送患者离开手术室 术后肩痛 发生率达18 75 因个体耐受力不一致 实际发生率还高于此 估计可达30 还可合并肋下疼痛 原因 一般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关 大约3 4天后残余气体吸收可缓解 另外 有研究认为膈下积血是术后肩痛的主要原因之一 因此 吸尽积血和充分止血也可减少术后肩痛 处理 一般发生在术后的第一天 吸气时加重 第二天可缓解 疼痛严重时嘱患者采取膝胸卧位 让二氧化碳气体向盆腔聚集 以减少二氧化碳气体对肋间神经及膈神经的刺激 减轻症状 同时应用地塞米松5mg静脉点滴 促进二氧化碳气体在体内的弥散 减轻疼痛 预防 术毕时置患者水平位充分排出腹腔内CO2气体 并且腹腔内注人300ml019 氯化钠液或右旋糖酐40加地塞米松10mg 庆大霉素8万U 可减少此并发症 返回 损伤 损伤 包括机械性损伤和电损伤 损伤部位可为皮肤 血管 肠管 大网膜 膀胱 输尿管等 其中以血管 肠管 大网膜 膀胱损伤最常见 以血管 肠管 输尿管损伤最严重 血管损伤 血管损伤是腹腔镜手术的主要并发症之一 占腹腔镜手术并发症的30 50 血管损伤可发生于手术操作的任何阶段体瘦和未产妇发生率高 血管损伤的部位 1 腹壁血管的损伤 腹壁下动静脉 腹壁浅动静脉 2 内生殖器血管损伤 子宫血管 卵巢血管 输卵管系膜血管 3 腹膜后血管损伤 腹主动脉 下腔静脉 髂血管 闭孔血管 4 其它血管损伤 大网膜血管 肠系膜血管等 血管损伤的原因 1 气腹针或第一个trocar穿刺腹壁时用力失控 易损伤腹膜后大血管及腹腔脏器血管 这往往与不正确的进针技术和手术操作不够成熟有关 2 对腹壁血管解剖不清晰 在行辅助tracar穿刺时 对局部血管走向不清晰 亦未行腹壁的透光试验或穿刺潜行均易损伤腹壁血管 过于肥胖的患者 亦不易识别腹壁血管的走向 也是造成损伤的一个原因 3 盆腹腔粘连 盆腹腔粘连 使术野暴露欠清 局部解剖结构不清晰 应用单极电凝时极易损伤血管 4 腹膜后淋巴结清扫术的血管损伤 对放 化疗后的患者 有淋巴结炎症的患者 若用撕拉的方法行淋巴结清除术 则易拉断血管的营养支或直接撕破的血管壁 造成大出血 5 误伤 因手术过程不规范的操作或不协调的操作 使电能设备误伤血管 血管走行的变异 没有清晰的识别 亦易造成误伤 血管损伤的表现 打开气腹针时有血液回流气腹针或trocar穿刺后血压突然下降腹膜内有游离血大的腹膜后血肿形成 血管损伤的后果 1 出血量大 引进失血性休克 危重者导致死亡 腹膜后大血管损伤的特点为出血凶猛 速度快 止血困难 若不沉着冷静 当机立断 则后果不堪设想 2 中转开腹 血管损伤腹腔镜下止血困难时 果断中转开腹止血 约50 的血管损伤需中转手术 3 盲目止血导致副损伤 特别是解剖结构复杂的部位 出血时视野不清 无法辨认组织结构 盲目止血会导致邻近脏器的损伤 如输卵管隧道部等 血管损伤的后果 4 继发腹膜内感染 脓肿形成 严重者导致脓毒血症 DIC 血管损伤后腹膜内积血清理不净或术后引流不畅 有利于致病菌繁殖生长 导致脓肿形成 5 导致术后的再次手术 术中未发现血管损伤 术后钛夹脱落或电凝后继发性出血 经输血 补液等诊疗无效 需再剖腹手术 血管损伤的处理 腹壁血管的损伤1 靠近腹膜部位的出血 可稍外退trocar套管 局部电凝止血 2 于肌层或筋膜层的出血 或trocar潜行刺伤血管的出血 或肥胖患者 可采用腹壁全层缝合法止血 亦可采用外拉Folley尿管气囊的压迫止血法 腹腔内脏器血管损伤清晰辨认其附近的解剖结构 必要时分离重要的结构 如输尿管 膀胱 肠管 大血管等 钳夹出血组织 双极电凝止血 强调的是最好能识别血管止血 其次才是组织止血 大血管损伤1 气腹针引起的损伤 滴水试验不顺畅 抽吸试验顺利抽出血液 一旦确诊 气腹针不要移动 立即开腹止血 这样既容易找到损伤部位 又避免扩大血管损伤 再可减少出血量 2 trocar引起的损伤和切开皮肤时的误伤 往往需要进镜后才能发现 故必须准备好镜子后才行穿刺 进镜后首先垂直观察套管正下方的位置 以防止损伤引起的腹膜后血肿 3 行盆腔淋巴结清扫术时的血管损伤 对于大血管的营养支的损伤 可用钛钳夹闭止血 对于大血管的轻度撕裂伤 在暴露清楚的情况下可以在腹腔镜下完成修补 术者最好具有血管外科的基础 并具有娴熟的镜下缝合的技术 否则会导致更严重的出血 必要时选择中转开腹止血仍为明智之举 血管损伤的预防 1 注重操作者的技能培训 包括正确的穿刺技术 规范的术中操作 熟练掌握局部血管解剖 严格细致施术 2 加强术前对手术难易度的判断 详细了解过去手术史的情况 评估粘连的可能性 重视手术适应症的选择 施术者应力所能及 3 避免失控的穿刺 尽可能选择脐部切121 提拉起脐周皮肤才切开 适度的切口宽度与深度 穿刺时均匀旋转用力 4 充分了解器械性能 掌握正确的使用方法 血管损伤是由于器械的穿刺 牵拉的撕裂 钳夹的不牢或电凝后组织坏死 脱落后引起出血 故正确使用和准确操作器械对预防血管损伤十分重要 5 仔细辨认解剖结构 及时发现结构异常 特别具有粘连时 更应小心谨慎 6 术毕时盆腹腔的全面检查 可适当减少腹腔内压力观察一会儿 以便及时发现再出血的部位 7 防止合并症的发生 出现血管损伤时 要沉着 冷静 边冲吸边寻找出血部位 辨清局部结构 才行止血处理 避免盲目止血造成邻近脏器的损伤 血管损伤可以出现在所有的腹腔镜手术中 熟练细致的手术操作和积累丰富的手术经验是避免出血的关键 泌尿系损伤 泌尿系统损伤的几率大于其他学科 多数报道较经腹手术发生率低 有的报道明显高于经腹手术无论输尿管损伤或膀胱损伤 漏尿是最常见的临床表现 但临床上漏尿很难发现 多数在术后观察 甚至出院随诊中发现 且出现漏尿的症状不尽一致 膀胱损伤 膀胱机械损伤 电损伤 输尿管损伤 膀胱机械损伤 发生率为0 34 原因 1 膀胱未排空时 2 膀胱正常解剖结构发生变化如C S 3 身材矮小或儿童 4 举宫器造成膀胱穿孔或撕裂 5 子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时 特别是患者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时 诊断 术中 直视 美兰实验 术后 尿少 血尿 耻骨上胀痛 发热应怀疑 必要时膀胱造影 治疗 术时一旦发现膀胱穿孔 应及时缝合修补 尿管应保留14天 术中未发现的膀胱穿孔 可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合 预防 保持尿管通畅 掌握穿刺技术 分离膀胱反折腹膜紧贴宫颈进行 膀胱电损伤 常见于电凝损伤 手术数天后才出现症状 表现 不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液 或排尿量减少 血尿 耻骨上疼痛以及胀满感 诊断 肾盂造影 膀胱镜检查为最有价值的诊断方法 腹腔渗液生化检查也有助于诊断 处理 因电凝损伤组织坏死范围广 此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱 术后需保留导尿管10 14天 输尿管损伤 常于术后1d 14d发现原因 直接电损伤及由于电凝导致输尿管血供障碍所致继发损伤 易损伤部位 骨盆入口 侧盆壁 子宫动脉下方 进入宫骶韧带处 膀胱入口 表现 术后高热 腹膜炎 腰痛 血尿等 可通过静脉肾盂造影 IVP 腹腔镜或剖腹探察以确诊 治疗原则 根据部位及范围 采取输尿管内置双J管 输尿膀胱吻合术 输尿管 输尿管吻合术 预防 熟悉输尿管解剖结构 使用电凝或一次性金属夹处理有关血管时 应注意输尿管走形 肠管损伤 是一种严重的并发症 发生率0 3 实际发生率可能更高 很多小的损伤未被诊断 肠管损伤是继泌尿系统损伤的第二个容易损伤的脏器肠损伤中以小肠损伤最为常见 其次为大肠及直肠 高危因素 腹部手术史 胃肠胀气 腹腔粘连 穿刺技术差损伤类型 机械性损伤 如穿刺伤 电损伤 临床表现 术中 见胃肠液术后 腹膜炎表现 高热 腹痛 恶心 呕吐 肌紧张 白细胞升高 核左移 但也有相当部分患者无上述典型腹膜炎或肠梗阻症状 而表现为低热 白细胞正常或减少 肠鸣活跃 这可能与术后使用抗生素或麻醉 镇痛剂使感染症状被掩盖有关 膈下游离气体不能作为肠穿孔的诊断依据 因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天后才完全吸收 机械性肠管损伤 常于术后24h 48h出现临床症状 注入019 氯化钠液淹没肠管观察有无气泡产生 但不见气泡不能认为肠管无破损 一旦确诊 立即行腹腔镜下肠修补 术后恢复多数良好 损伤较严重 腹腔镜下无法修补者 应及时剖腹修补 肠管的电损伤 大部分肠电热损伤 约75 术中常难以发现 多于术后4d 10d出现肠穿孔征象才明确诊断 其时间间隔与肠壁电凝坏死的程度相关 存在继发性穿孔的可能 穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后果 表现 术后3天左右患者可出现腹膜炎症状 腹痛进行性加重 腹胀 呕吐 常伴发热 心动过速 低血压 腹肌紧张和腹部压痛及反跳痛 移动性浊音不明显 治疗 应根据发现时间 损伤部位 程度 范围 污染程度采取不同治疗方法 胃 小损伤 保守治疗大损伤 开腹手术小肠 通常无菌非贯通伤 保守治疗贯通伤或肠系膜内活跃出血 大血肿 手术大肠 直肠 乙状结肠及横结肠易受损小损伤 一期缝合损伤较大 肠切除或肠造瘘 注意 由于电手术实际不可逆热损伤带远大于肉眼所见坏死带 因此肠切除范围应足够 研究报道单极电凝其热扩散范围可达作用点外数厘米 而当组织温度升高超过30 持续2s 即可导致组织坏死 并且血管损伤范围较其他组织更大 因此切缘应距坏死边缘5cm或切至切缘组织新鲜 血供丰富处 以保证组织存活 促进愈合 生殖道损伤 子宫穿孔多由举宫器放置不当或举宫用力过度造成 在镜下可见穿孔部位 在镜下缝合或双侧电凝即可 腹腔镜手术同时行刮宫引起的子宫穿孔 依据损伤程度及出血情况进行处理 多数患者出血可以自止 如有活动性出血 可局部注射加压素 电凝或缝合修补 宫颈裂伤常由举宫器引起 举宫器夹于子宫颈处 可引起宫颈撕裂伤及出血 此种出血常用压迫或电凝止血 裂伤严重者可缝合止血 阴道壁损伤多发生于腹腔镜辅助阴式全子宫切除术 因子宫过大 用力过猛 自阴道取出时损伤阴道壁 可在直视下修补 皮肤电灼伤 妇科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的10 左右 大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤 特别是使用单极电凝时 大多数情况可通过换药于半月至1月内痊愈 神经损伤 发生率为0 23 腓神经受伤 常见膀胱截石位压迫 患者术后几天出现垂足和下肢感觉异常 股神经或坐骨神经及其分支损伤 下肢过度外展和髋关节过度扭转 臂丛神经损伤 头低脚高位时间长 上肢过度外展加上肩托的压迫可致 闭孔神经损伤 腹腔镜淋巴结切除术 下肢内收肌感觉丧失和下肢麻木 多数周围神经损伤都能自行恢复 时间长短取决于损伤的部位和程度 但大多需3 6月 可加以理疗和针灸促恢复 但严重的臂丛神经损伤是难以恢复的 神经损伤应重视预防 使用合乎要求的手术床 将患者置于适当舒适的体位 损伤是完全可以避免的 返回 出血 出血性并发症发生率为0 68 占并发症总数的45 2 其中42 9 与穿刺有关 47 1 为与手术操作有关的术中出血 术后残端出血 原因 解剖结构不清 盲目电凝直接损伤重要血管 作用位点选择不当或电凝过深损伤邻近血管 血管管径过大或压力过高 超过电凝止血能力 术后由于腹内气体排出 管内外压差增大 造成迟发出血 分类 术中出血术后残端出血 术中出血 原因 常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致 处理 如发生出血应迅速找到出血点并止血 一般采用电凝或缝合 当腹腔镜下不能控制出血时应立即转开腹止血 预防 关键在于穿刺避开血管 以及切割前充分电凝血管 如果手术后患者血红蛋白较手术前减少2g以上表明手术出血较多 主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术国外报道手术中出血发生率在0 3 1 4 之间 术后残端出血 有一定的发生率 也主要发生在子宫切除手术后 特别是阴道残端出血 国外报道发生率是0 57 常由于血管残端处理欠佳 症状常较严重 原因 当血管收缩作用消失或腹腔内CO2排空后压力下降 使原来不出血的创面出血 处理 根据发生时间 患者症状和出血部位决定处理 若患者表现低血压 心动过速 出冷汗 面色苍白 腹胀 肠鸣音消失 血液或血性液体从腹部切口溢出时 应及时手术止血 以剖腹为佳 必要时输血 如是腹腔镜下子宫次全切除术后 宫颈残端出血 一般腹腔镜下缝合即可止血 因此 在手术结束时 特别在停止气腹后 应仔细检查残端及创面是否出血 术后使用止血药 可减少小创面出血的危险 返回 术后常见并发症 术后恶心 呕吐 发生率达30 50 但大多数患者可耐受 由于发生率高 可以术前预防性给予镇吐药 在麻醉诱导期静脉给予选择性52羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后恶心 呕吐 术后腹胀 排除脏器损伤因素外 主要与腹腔内残留气体及麻醉后肠功能未完全恢复有关 手术结束时尽量排空腹腔内残余气体 向患者解释原因 消除患者的心理压力 鼓励多翻身 并尽早下床活动 术后感染 腹腔镜术后感染发生率较低 常见部位为腹腔内或皮肤切口 为避免腹腔内感染 除严格无菌操作外 手术时尽量避免不必要的阑尾切除 对任何腹腔内感染的病灶 术毕给予含抗生素的0 9 氯化钠液彻底冲洗腹腔 术后放置引流管 术后第1天引流量在10 20ml 第2天即可拔除引流管 如超过20ml则适当延长拔管时间 腹壁切口感染的原因为 切口过小 腹腔内感染 切口血肿合并感染 切口异物残留 切口电灼伤 穿刺口肿瘤种植等 避免以上因素及预防性使用抗生素 可大大减少腹壁切口感染 下肢静脉淤血和血栓形成 危险因素 气腹 高碳酸血症带来的高凝状态 手术时间超过1小时者 发生下肢静脉血栓形成的可能性增加 表现 多在术后48小时左右出现腓肠肌疼痛 B超检查可确诊 治疗 予以尿激酶105U d静脉滴注 可于7天后缓解 预防 缩短手术时间 气腹压力不宜过高 以减轻双下肢血流淤滞 窝下垫充气垫 防止压迫 积极治疗合并症 术后早下床活动 有血栓形成高危因素者可术前口服阿斯匹林 切口疝 原因 穿刺孔直径超过10mm 穿刺孔位于脐部或中下腹肌薄弱处 缝合不良 腹压增高大网膜嵌顿表现为切口处疼痛 无严重后果 用消毒镊将大网膜送回腹腔 穿刺口局部麻醉下缝合一针即可 如疝内容物为肠管 多为部分肠壁 初期并不引起肠梗阻 但可发展为完全性肠梗阻并发中毒性休克 日后可发生坏死性肠瘘 此时需剖腹行修补术 预防 关键是手术结束后直视下将腹