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维修过程中人为差错理论评述设计方案,维修,过程,进程,中人,差错,过失,理论,评述,设计方案
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毕业设计维修过程中人为差错理论评述设计方案 所属学院 长沙航空职业技术学院 专 业 班 级 学 号 姓 名 指导老师 2015年 1月 16 日5长沙航空职业技术学院毕业设计 摘 要诚 信 声 明本人郑重声明：所呈交的毕业设计，是本人在指导老师的指导下，独立进行研究所取得的成果。尽我所知，除了设计（论文）中特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 毕业设计作者签名： 何波 2015 年 1 月 16 日维修过程中人为差错理论评述摘要：航空工程维修中的人为差错,是指航空工程技术人员在维修工作中出现的与正常行为特征不一致或与规程不同的任何活动。它是造成航空事故的主要原因。研究航空安全必须对航空维修系统中维修人员的行为特点、类型进行分析,从中找出预防人为差错的基本对策。航空维修中的人为差错影响因素分析对于预防事故发生至关重要, 如何定量分析及辨识出主要影响因素是亟待解决的问题。为了防止差错发生，必须预测到差错可能在什么地方发生并采取相应的预防措施。维修单位必须在实施各种预防、消除或者探查差错的措施与盈利之间保持平衡。航空维修差错是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一，对维修差错进行分类和分析有助于航空安全。航空维修差错带来的危害是巨大的,因此非常有必要认真分析研究航空维修差错的特征、影响因素及其模式；人为差错，作为航空维修差错模式的核心部分，分析其类型和产生原因，提出控制和预防措施，具有重大的实际意义,航空工程维修的人为差错在不同的时空内、专业,其概率不同,原因各异。除飞机在设计制造上存在产生差错的条件(如飞机结构、机件布局不合理,开敞率低,防差错性能差等等)外,最重要的原因是维修人员自身行为的可靠性问题。尽管航空维修业内应当首先朝着确保不发生的方向努力，但要完全根除差错是永远不可能的。因此所以的维修单位应当光注“管理”差错.毕业设计网 关键字：人为差错 ； 预防； 管理；Abstract:Artificial errors in aviation engineering maintenance, is refers to the aviation engineering and technical personnel in maintenance work does not agree with that of normal behavior characteristics or different any activities and procedures.It is the main cause of the accident.The aviation safety in the aviation maintenance system maintenance personnel must be behavior characteristics, types, find basic countermeasures to prevent human error.The artificial error influence factors analysis of the aviation maintenance is very important to prevent the accident, quantitative analysis and how to identify the problem to be solved is the main influence factors.In order to prevent errors occur, must be predicted errors can occur at what place and take the corresponding preventive measures.Maintenance unit must be carried out in the measures to prevent, eliminate or detect errors and keep the balance between profit.Aviation maintenance error is induced or direct one of the most important reason to cause accident, classification and analysis of maintenance errors helps to aviation safety.Aviation maintenance errors harm is enormous, therefore it is important to carefully analysis is the study of the characteristics of aviation maintenance errors, the influence factors and mode;Human error, as a core part of the aviation maintenance error model, analyzes the types and causes, control and prevention measures are put forward, it is of great practical significance, aviation engineering maintenance of human errors in different time and space, professional, its probability is different, for different reasons.In addition to produce error exists in the design and manufacture of aircraft conditions (such as aircraft structure, parts layout is unreasonable, the open rate is low, the error performance is poor, etc.), the most important reason is the reliability of the maintenance personnel own behavior problems.Despite the aviation maintenance industry should first efforts towards ensure dont happen, but never is impossible to completely eradicate the mistake.So so maintenance unit should be light on management error. 目 录第一章 绪论 （）第二章 在维修工作中的人为差错表现模式（）2.1 航空维修人为差错的行为特点分析 （） 2.2 预防人为差错的基本对策 （） 第三章 在维修工作中的人为差错的控制和管理（）3.1 在维修工作中人为差错的控制（）3.2 在维修工作中人为差错的管理（）参考文献（）致谢（）长沙航空职业技术学院毕业设计 绪论第一章 绪论 航空工程维修中的人为差错,是指航空工程技术人员在维修工作中出现的与正常行为特征不一致或与规程不同的任何活动。它是造成航空事故的主要原因。研究航空安全必须对航空维修系统中维修人员的行为特点、类型进行分析,从中找出预防人为差错的基本对策。 人类很早就意识到人难免会疏忽大意犯错误，中国俗语“人有失手，马有失蹄”。就是这个意思。在西方，2000年前的罗马哲学家西塞罗也告诫世人：“犯错是人的天性（It is the nature of man to erro ）”。古代对人为差错的必然性已经有了初步的意识。 在人类科技、文明空前发展的今天，人类从事的各种生产活动越来越复杂，人虽然是各种生产系统中灵活、适应性最强的，但人也是最容易受到干扰、受到消极影响的。近年来统计结果显示：民航约3|4的事故都是由于人的表现不佳而导致的。研究人为因素的主要目的就是为了提高人的可靠性，预防和控制人为差错的发生。 所谓人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限。换言之，人为差错是指在生产操作过程，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能已某种形式给系统带来不良影响。人为差错一般包括以下五种情况：1.未执行分配给他的职能；2.错误地执行了分配给他的职能；3.执行了未赋予的分外职能；4.按错误的程序或在错误的时间执行了职能；5.执行职能不全面。综上所述，航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响，表现为一种由维修人员行为所导致的非意向的航空器的缺陷（有形的失效或损伤），这种缺陷后果轻重确定了维修差错的严重程度。8长沙航空职业技术学院毕业设计 在维修工作中的人为差错的控制和管理第二章在维修工作中的人为差错表现模式 既然航空器维修人员也是人，这就不可避免地会发生差错。任何航空器维修工作都有可能存在人为差错。航空维修工作中的人为差错表现为两种形式；1.航空器在维修工作之前并不存在问题，是由于维修才导致差错；2.航空器某种不期望的或者不安全的状况为未被检查到而继续存在，而进行维修工作正是为了深查航空器的这些问题，也就是说，这些问题被忽视了。 上面1类差错例子包括航线可更换件的错误安装；没有在重新装配液压管路之前去除堵盖；为了工作进行接近时由于踩踏而使得空气导管破损等。属于2类的差错例子包括在目视检查工作中没有注意到的结构裂纹；由于误诊拆除了好的电子设备而将有故障的电子设备遗留在了航空器上。2.1人的行为可靠性及差错类型分析 1991年，英国的曼彻斯特大学的James Reason博士通过对世界上发生的重大事故调查分析后，提出了航空事故理论模型即Reason模型。航空生产是有组织的系统活动，这些组织活动可以被划分为不同的层面，从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系，在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的关源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，如同有孔的奶酪叠放在一起，因此Reason模型也称为瑞士奶酪模型。 Reason模型的的重要价值在于它揭示事故的发生不仅仅与和事故直接相关的生产活动（现行失效）有关，还与离事故较远的其他层面的活动和人员有关，这些缺陷或漏洞在过去已经存在，一直处于潜在状态。 主要从行为科学的基本理论出发,通过对航空维修人为差错的统计分析,寻求人为差错的行为类型、特点及预防人为差错的基本对策。航空工程维修中的人为差错,是指航空工程技术人员在维修工作中出现的与正常行为特征不一致或与规程不同的任何活动。它是造成航空事故的主要原因。研究航空安全必须对航空维修系统中维修人员的行为特点、类型进行分析,从中找出预防人为差错的基本对策。刘凤强孙志强谢红卫教授史秀建 (国防科技大学自动控制系, 长沙410073) 学科分类与代码:620.2030中图分类号:X913.3文献标识码:A基金项目:国家部委预研基金资助(51404010105KG0121);国家部委预研项目(51319040201)。1.1按年度分(见图1)图11984 1994年人为差错统计图1表明, 1984年人为差错较多, 后逐年减少, 1987 年至1988年又迅速上升, 1989年下降后发展平衡。2按季度分(见表1)表1表明,前三个季度发生维修差错共22 起, 占总数的81. 5% ,第三季度的差错接近总数的1 /3。3按专业分(见图2) 2.图2表明,机械专业人为差错比较集中,约为其他3个专业总和的2. 9倍。1.4按时机分(见图3)图3表明,在维修的不同时机中,均发生人为差错。其中机械日发生的差错最多; 在飞行日、机务准备和排故中的人为差错也占较大的比例人的行为可靠性及差错类型分析航空工程技术人员的行为可靠性分析从宏观上看,工程技术人员的行为可靠性有两个含义,一是发挥其期望能力的可能程度,二是忠于职守的可能程度。这都与工程技术人员自身的积极性、工作态度以及对工作的满意程度紧密相关。图3按人为差错的时机统计著名心理学家赫茨伯格提出了“双因素理论” ,即满意因素和不满意因素。工作满意因素指内在心理因素,包括成就感、责任感和晋升等,满足个人心理成长的需要,起着激励的作用。不满意的因素,是外在的或物质的因素,如政策、管理方式、工资待遇、工作环境条件等,它可以防止个人对工作的厌恶, 起着“保健”的作用。美国学者马斯洛以人的本性出究人的行为,提出人的需要有5个层次,即: 生理需要、安全需要、社会交往需要、尊重需要和自我实现的需要。正常的人在不同时空内其需要各有侧重。工程技术人员虽在军中从事特殊工作,同时也具有一般人的特性。他们是军人,也是社会人,除了物质因素外,家庭、社会、集体和环境等因素都会影响其个人行为和可靠性。如刚毕业分到部队的技术官兵,考虑其工资待遇、工作环境较多,希望满足生理需要; 对于30岁左右的各类技术人员,就希望有满意的职位、职称和待遇,侧重于尊重和自我实现的需要; 对于想长期从事这一职业的人,则侧重考虑升级、提薪、子女上学就业、住房等,偏重于安全、社会交往和尊重的需要。当他们的各种需要得到较好满足时,其行为可靠性就高,反之,则低。 一差错行为类型特点分析据上述分析,维修人员的行为可靠性,有不同类型和特点。其人为差错从行为特点来分,主要有生理需求型、技能缺乏型、违章操作型等。 1.生理需求型。生理需求型的人为差错表现在两个方面。一是生理状态疲劳,易造成过失性差错。维修人员处于疲劳状态,会导致感觉错误、注意力分散、动作紊乱,判断错误和动作失误,特别容易出现丢、错、漏、忘等过失性差错。如表1中的第三季度。该部队第三季度飞行任务重,维修人员的工作量大;三季度天气炎热,致使维修人员身体疲劳,导致人为差错也多。图2、图3说明,机械专业的人为差错率高。特别是在炎热和寒冷季节,机械人员所处维修环境差、工作强度大,易引起生理过度疲劳,引发记忆和思维障碍,以致造成过失性的维修差错。二是维修人员的基本需要未满足,心理不平衡,易造成障碍性差错。如维修人员的家庭经济困难,亲属长期患病,结婚没房子住,婚恋出了问题等,就会出现心理障碍。进而影响其对装备与环境感受准确性,造成分析判断、操作反应失误。维修操作中易造成障碍性差错。例如,1991年8月31日,一名平时思想和技术都比较好的特设师,到某型飞机上安装起动箱。由于忘装起动箱正线,插上地面电源车后,起动箱正线与助力液压油箱出口三叉导管短路,击穿导管,点燃红油,烧坏发动机舱部分导线。事后得知,该特设师家属长期有病,家庭经济困难,由于家属临时来队所住房子要拆迁,有关部门责其立即搬出。进场前一天下午、晚上忙于联系房子搬家,第二天进场时心事重重,满脑子想着家属怎样安排、困难如何解决。因此,心理不平衡,出现思维障碍,操作时心不在焉,最终造成障碍性差错。 2.技能缺乏型。航空维修要求维修人员具备较强的工程实践能力、组织指挥和管理能力。当维修人员缺乏能力时,就容易违反操作规程,造成技术性差错。这种技术性差错大多发生在新分到部队的各类技术员和刚毕业到部队的各类技术工程师身上。 3.违章操作型。航空维修是一项复杂的系统工程。如果维修人员法规观念淡薄,操作中违章蛮干;怕麻烦,图省事,颠倒操作顺序; 准备工作不充分,该做的工作不做; 法纪观念不强,以自我“经验”代替维修法规; 检查制度不落实,质量把关不严等均易产生违章差错。2.2 预防人为差错的基本对策 人的行为十分复杂。在事故情况下,人的行为正确与否取决于人对该事故的认识或判断。各类维修人员的工程实践行为对于保障飞行安全起着重要作用。因此分析认识维修人员的不安全行为并加以预防或控制,是保障航空安全的重要方法。除按照人机工程要求对飞机及保障设备进行“防差错设计”外,最主要对策还是提高技术人员的行为可靠性,以减少人为差错。2.2.1尽可能满足维修人员基本需要 工程技术人员是空军各型机的保障者,也是被保障者,应在物质条件允许的情况下,尽可能地满足维修人员的基本需要,消除不满意因素。帮助他们解决好个人婚恋、家庭生活和子女上学就业等问题,解除其后顾之忧。一时难以解决的困难,应做好细致的思想工作,使其减轻心理负担; 对问题没有解决好,情绪不稳定者应暂停维修工作,以防人为差错酿成大祸。2.22采取辅助性手段提高维修行为可靠性 航空工程技术人员在维修实践中采取一些辅助性手段可防止人为差错。如文字提示,即在操作处写上文字说明; 标记提醒,即用色带、箭头等表示应注意的问题;颜色分类,即不同色、相联结的机件涂一个色; 专用工具,即该使用专用工具的地方要用专用工具,不要用代用工具; 临时记录,即对复杂的分解、组装,边操作边写明操作顺序、方向、关系等。2.2.3 强化维修现场管理防止人为差错 强化维修现场的控制与管理,应做好以下主要工作。一是加强维修工作的组织计划,做到科学安排,明确任务,责任落实。管理干部在制定工作计划、组织实施维修中,必须尊重客观规律,控制工作强度,注意劳逸结合。对生理状态过度疲劳或身体有病而确实难以胜任当日维修工作的人员,应让其休息。二是加强维修工作的技术指导。凡组织较大维修工作,或进行间断时间较长的工作时,要有分队长以上干部在场组织、指导。三是要保持维修工作的连续性。一项工作一人干到底。四是要加强维修工作质量检验,严格落实“自检”、“干(部)检”和“专检”制度,把好维修质量关。2.24 加强在职业务训练和安全教育增强预防人为差错意识 有目的、有重点、分层次地组织好在职业务训练,开展群众性的岗位练兵活动,使每一个维修人员都清楚条例、规程的要求,熟悉飞机各机件、设备的结构原理和维修方法,正确实施操作。对维修人员进行预防人为差错教育,增强安全观念,严格按章办事。19第三章 在维修工作中的人为差错的控制和管理3.1 人为差错的控制人为差错的控制方法有下述三种：减少差错、捕获差错、包容差错。一、减少差错减少差错策略旨在直接介入差错源本身，可以是：1.通过提高人员的综合素质，确保其对工作具有高水平的胜任能力；加强维修管理，组织管理等对差错进行控制； 2通过设计与人的特性相匹配的控制器、显示器和工作站，采用容错设计等对差错进行控制； 3.通过提供正确、完善的规章、程序、手册、工作单（卡）等对差错进行控制； 4.通过减少噪声、振动、极限温度和其他充满压力的条件等对差错进行控制等。 二、捕获差错 捕获差错是指差错已经发生，但试图在航空器放行前发现差错。捕获差错策略的例子包括；任务中的交叉检查、复查以及事后验证功能与操作测试等。 三、包容差错（容错） 容错是指系统有能力接受差错而不会产生灾难性（或十分严重）后果。对于航空器维修，容错不仅指航空器设计，还包括维修系统的设计。容错设计的例子：航空器上装有多套液压系统或多套电气系统（这样人为差错只能引起一个系统故障），设计可纠正差错的设备以及能监控、补充和支持人为表现的设备。维修系统容错设计的例子：在多台发动机或多系统的航空器维修中，避免同时完成可能导致危险的维修，这样可以有效降低差错影响和后果。例如装有多台发动机的飞机，不安排在同一次完成磁性堵塞检查清洗工作，就可能避免由于未安装密封圈造成滑油漏光，从而导致一架飞机所有发动机停车的后果。3.2人为差错的管理 尽管航空维修业内应当首先朝着确保不发生的方向努力，但要完全根除差错是永远不可能的。因此所以的维修单位应当光注“管理”差错。差错管理是寻求：1.阻止差错的发生；2.消除或者减轻差错的负面影响。 为了防止差错发生，必须预测到差错可能在什么地方发生并采取相应的预防措施。使用困难报告系统能够为维修行业查找可能发生差错的地方，维修单位的安全管理系统(SMS)也提供了识别系统潜在危害的机制。其结果将用于指导培训、制订或者修改公司的程序以及新的预防屏障的引人或者对已有的屏障的修改。 Reason提出的差错管理包括以下措施：1将个人或者团队犯错误的可能性降低到最小；2.减少特定任务的差错危险；3.发现、评估和消除工作区域内的差错致因；4.诊断导致差错因素的组织因素；5.加强差错探索；6.增加工作区域或者系统对差错的容忍度；7.使潜在的不安全状态被运行和管理系统的人员更加多地看见；8.改进组织对人的不可靠性的抵御能力； 最有效的预防差错的可能途径之一是确保维修人员遵守程序。鼓励维修人员遵守程序而不是走捷径，必须确保提供的程序的正确性和可操作性，程序便于使用者使用，并且适用于相关的工作。 总之，维修单位必须在实施各种预防、消除或者探查差错的措施与盈利之间保持平衡。一些措施花费不多
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