非酒精性脂肪肝的临床诊断与治疗进展

主讲人 杨梅 非酒精性脂肪性肝炎 脂肪肝的基本概念 狭义的定义肝内甘油三酯储积 肝脏湿重的5 光镜下每单位面积见 30 的肝实质细胞出现脂变 称为脂肪性肝病 fattyliverdiseaseFLD 简称脂肪肝 根据病情进展的疾病谱分为单纯性脂肪肝 nonalcoholicfattyliverNAFL 脂肪性肝炎 nonalcoholicsteatohepatitisNASH 脂肪性肝硬化 Fattycirrhosis 脂肪肝分类根据脂肪变性累及范围弥漫性脂肪肝 急性和慢性 局灶性脂肪肝弥漫性脂肪肝伴正常肝岛 根据病因酒精性脂肪肝 alcoholicliverdiseaseALD 非酒精性脂肪肝 nonalcoholicfattyliverdiseaseNAFLD NAFLD的病因 insulinresistanceglucoseintoleranceDiabetescentralobesitydyslipidaemiahypertensionHowever afterexclusionofahistoryofsignificantalcoholintake whichisconventionally 20g day NAFLD的病因 nutritionalcauses rapidweightlossandtotalparenteralnutritionraremetabolicdisordersanddrug inducedsteatosis Commonlyimplicatedagents glucocorticoids amiodarone syntheticoestrogensandhighlyactiveantiretroviraldrugs HAART SteatosisisalsofrequentlyassociatedwithhepatitisC particularlygenotype3 andendocrinedisorderssuchaspolycysticovarysyndrome PCOS hypopituitarismandhypothyroidism NAFLD的发病机制 第一次打击学说胰岛素抵抗是第一次打击的重要原因 肝细胞脂肪代谢异常 肝脏内脂肪沉积 尤其是脂肪酸和甘油三酯沉积是第一次打击的直接后果 在胰岛素抵抗的情况下 一方面游离脂肪酸 FFA 大量急剧的产生 另一方面肝脏对脂肪酸的 氧化能力下降 合成或分泌极低密度脂蛋白 VLDL 的能力下降 脂肪在肝细胞沉积 由此可见胰岛素信号传导的改变和脂质代谢的失衡是脂肪肝形成的主要启动因素 第二次打击学说第二次打击是脂肪变性向脂肪性肝炎转换的时期 其机制和过程尚不清楚 目前认为主要与脂质过氧化 细胞因子 Fas 膜受体 TNFA 受体家族 配体被诱导激活有关 脂肪肝的多重打击学说认为 初次打击主要是胰岛素抵抗 导致肝细胞脂质堆积 诱导脂肪变性的肝细胞对内 外源性损害因素的敏感性提高 并为脂质过氧化提供反应基质 二次打击主要为活性氧导致脂质过氧化损伤及其相关事件 引起脂肪性肝炎 脂肪性肝炎持续存在 炎症 坏死循环 ECM合成大于降解 形成进展性肝纤维化 NAFLD的诊断标准 临床诊断标准 凡具备下列第1 4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝性肝病 无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周 140g 除外病毒性肝炎 全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病 除原发病临床表现外 可出现乏力 腹胀 肝区隐痛等症状 可伴肝脾肿大 临床诊断标准 血清转氨酶可升高 并以ALT增加为主 常伴有 GGT TG等水平增高 肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准 肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准 临床分型标准 非酒精性单纯性脂肪肝凡具备下列第1 2项和第3或第4项任一项者即可诊断 具备临床诊断标准1 3项 肝功能检查基本正常 影像学表现符合脂肪肝诊断标准 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准 临床分型标准 非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第1 2项和第3或第4项任一项者即可诊断 具备临床诊断标准1 3项 血清ALT水平高于正常值上限的2倍 持续时间大于4周 影像学表现符合脂肪肝诊断标准 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准 临床分型标准 非酒精性脂肪性肝硬化凡具备下列第1项和第2或第3项任何一项者即可诊断 具备临床诊断标准1 3项 影像学提示脂肪肝伴肝硬化 肝脏组织学表现符合脂肪性肝硬化诊断标准 正常肝脏B超 影像学诊断 脂肪肝B超诊断依据肝区近场弥漫性点状高回声 回声强度高于脾脏和肾脏 少数表现为灶性高回声 远场回声衰减 光点稀疏 肝内管道结构显示不清 肝脏轻度或中度肿大 肝前缘变钝 肝内血管影和血管韧带显示减少及显示不清晰 肝肾切面显示肝实质和肾实质回声差异增大 肝脏回声强度高于脾脏 脂肪肝的脂肪浸润可不均匀 表现为局灶性不规则强回声斑片状影 可单发或多发 无包膜 边界不清楚 叶段型累及时 右叶的回声通常较左叶为明显 弥漫脂肪浸润时残留的相对正常区 表现为普遍肝内回声增强的背景下 其内可见多个相对正常回声的区域 可呈类圆形 应与肿瘤鉴别 通常其血管影形态正常 脂肪肝的影像学 脂肪肝的CT检查通常CT平扫就可进行检测 但如需排除其他疾患和需进行鉴别诊断时 应作平扫和增强检查 CT上表现为脂肪累及部位密度降低 脂肪浸润越明显 其密度就越低 在CT上可用CT值来测定密度 表现为肝脏CT值较正常降低 脂肪肝的影像学 脂肪肝的CT检查在脂肪肝 特别是脂肪浸润比较明显时 由于肝脏组织密度普遍降低 可使得其与肝静脉和门脉主要分支间的密度差增加 因此在平扫时可见其血管影相当清晰 类似增强CT血管影的表现 正常肝脏 作CT增强检查时 可见造影剂进入血管 血管影和肝脏组织之间密度差更加明显 肝脏的CT值也明显低于脾脏 脂肪肝的累及可为比较均匀 也可为不均匀 通常右叶的累及比左叶为明显 即在CT扫描时 右叶的密度通常要低于左叶 局灶性分布 不规则片状分布 不均匀分布 脂肪肝的影像学 脂肪肝CT诊断依据肝密度普遍低于脾脏或肝 脾CT比值 1 轻度肝 脾CT比值 1中度肝 脾CT比值 0 7 肝内血管显示不清 重度肝 脾CT比值 0 5 肝内血管清晰可见 脂肪肝的影像学 脂肪肝在MR上表现为脂肪信号的增加 通常在T1W和T2W相上均有肝脏信号较正常略增高的表现 依据脂肪浸润程度的不同而改变 脂肪肝的影像学 近来有作者对超声 CT和MR评估脂肪肝的准确性作了比较 结果表明在平扫CT上测定肝脏和脾脏CT值的差异 与组织学检测脂肪肝浸润程度间的相关性最好 r 0 78 脂肪肝的组织学 非酒精性脂肪性肝病的病理改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性 组织学诊断可分为单纯性脂肪肝 脂肪性肝炎 脂肪性肝硬化 NAFLD的治疗 临床治疗 生活方式的干预高危因素的控制肝保护药物的应用抗氧化及肝纤维化药物的应用 生活方式的干预 戒除劣习合理膳食合理运动心情健康 戒除劣习 集中进餐快速进餐过量进餐夜间加餐 合理膳食 碳水化合物 脂肪 蛋白质 钠盐摄取的比例适当 注意补充膳食纤维 一日三餐定量 定时 烹调方式以蒸 煮 烩 拌等为主 合理运动 运动锻炼对于减肥的作用是有限的 仅仅是饮食疗法的一种辅助措施 但是有氧运动可以改善胰岛素抵抗 降低血脂和转氨酶的水平 对于控制体重 改善体重指数 维持减肥的效果具有积极明显的作用 心情健康 保持心情舒畅愉快是脂肪肝的非药物治疗一个重要因素 控制高危因素 改善胰岛素抵抗噻唑烷二酮 二甲双胍等调整血脂紊乱 如辛伐他汀 普伐他汀等 降血脂药用于脂肪肝的适应证不伴有高脂血症的脂肪肝 原则上不用降血脂药物治疗伴有高脂血症的脂肪肝 根据脂肪肝的病因 高脂血症类型及其程度 以及可能并发心脑卒中的概率等众多因素 综合考虑是否需用降血脂药物 酒精性 药物性高脂血症和脂肪肝 去除病因是最好的治疗 除非血脂为中 重度升高或去除病因无效 肥胖糖尿病性高脂血症和脂肪肝 除非并发或即将并发冠心病 否则仅对基础治疗 饮食控制 增加运动 改变不良行为 3个月仍无效者 才考虑使用降血脂药物 原发性高脂血症所致的脂肪肝在综合防治的同时 可考虑应用降血脂药物治疗 降血脂药物的合理选择 胆酸结合树酯 不宜选用烟酸及其衍生物 不宜选用弹性酶 右旋甲状腺素 不宜选用多烯不饱和脂肪酸 疗效有待考证贝特类 有的放矢 谨慎使用他丁类 短期应用可考虑 长期应用的安全性有待探讨 肝保护药物 维生素E 维生素C等水飞蓟素甜菜碱等 抗氧化及纤维化 熊去氧胆酸己酮可可碱抗肾素 血管紧张素药物 目前在动物实验中证实了肾素系统参与了脂肪肝及纤维化的发生 关于脂肪性肝炎 肝纤维化 肝硬化及其相关并发症的治疗同其他肝病 可酌情选用保肝 降酶 褪黄以及对症支持治疗的药物 肝移植终末期脂肪肝 肝移植是抢救生命唯一选择 前瞻性治疗 寻找可以替代的药物寻找特异性阻断脂肪肝发生发展机制的药物综合治疗的合