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如何设计成功的疾病管理计划五大特性可帮助确保疾病管理计划实现临床和财务目标。2010年11月 Stefan Brandt博士；Jan Hartmann医学博士；Steffen Hehner博士 来源：医疗保健支付方和提供方业务 由于糖尿病、心脏病和哮喘等慢性病患病率持续上升，世界各国的医疗体系承受着越来越大的压力。最近15年中，疾病管理计划（DMP）作为应对此问题的解决方案而备受推崇。疾病管理计划旨在通过认真的协调，为慢性病患者提供高质量的医疗保健服务，从而帮助改善患者健康状况，减少住院率，并降低治疗成本。遗憾的是，早期疾病管理计划的效果并不尽如人意。许多此类计划最多只能稍微改善健康效果，很少有能降低医疗护理开支的。因此，支付方、医疗服务提供者和医疗体系的许多高管都曾质疑搞此类计划是否能收回成本，是否划算。然而，就在最近，部分疾病管理计划取得了不错的成果。例如，德国糖尿病疾病管理计划成功降低了部分糖尿病并发症的发病率，并将医疗保健总成本降低了13%。此外，德国针对冠状动脉疾病（CAD）和慢性阻塞性肺病（COPD）的管理计划也取得了成效。其他一些国家的DMP也开始取得成效。为何部分疾病管理计划实现了某些或者全部目标，而部分疾病管理计划却一无所成？为了解答这个问题，我们分析了多个成功和不成功的计划，以找出其中的差异。我们发现，计划成功的关键在于设计，五大特性可以显著提高DMP既能改进医疗成果又能降低治疗成本的可能性。以分析结果为依据，我们为支付方、医疗服务提供者和医疗体系高管制订了一份检查列表，以便他们用来确定他们目前正在考虑或已经发起的疾病管理计划能否取得成功，并了解在发现问题时，可采取何种措施。绝大多数发达国家将医疗保健开支的3/4或更多用于慢性病患者。但是，少数几种疾病耗费了其中大部分的资金（图表1）。因此，设计完善的疾病管理计划可以发挥重要作用，从而满足当前控制医疗保健开支并改善患者护理的需求。?,? 7.0 ? Adobe Flash Player plugin?返回顶端初期阶段通常，“疾病管理”被不太严格地用来指一般性公共卫生运动（例如，呼吁定期锻炼或接种流感疫苗），也指针对单个患者的病例管理计划。而疾病管理计划则不同。疾病管理计划针对罹患同种慢性病的患者群体，可以为患者提供一整套标准化的、相互协调的循证干预措施，从而改善患者的健康状况和生活质量，减少住院和其他昂贵治疗的需求，进而降低医疗成本。理想状况下，疾病管理计划所实现的节省将超过其投入。至少20年以来，人们已明确感到需要有效的疾病管理计划。人口老龄化、不良的膳食选择、欠缺运动、吸烟及其他因素大幅增加了慢性病的发病率。与此同时，慢性病患者的医护成本也显著上升。美国于20世纪90年代开始广泛实施疾病管理计划，因为支付方力求抑制不断增加的医疗保健成本。至90年代末，美国已经制定了针对多种慢性病的疾病管理计划，而且人们对其前景颇为乐观。多数疾病管理计划由私营企业运作。有分析家预测，疾病管理计划将会于2010年发展成为价值高达200亿美元的产业1。遗憾的是，公布的结果显示，早期的疾病管理计划大多未能实现预期的价值。譬如，一项针对300多个早期疾病管理计划的分析显示：疾病管理计划确实能够改进医疗保健服务质量，但大多数情况下，并没有决定性证据证明疾病管理计划能够取得更好的长期医疗成果或大幅节约成本（图表2）2。似乎只有心力衰竭疾病管理计划提升了患者的治疗满意度。更糟糕的是，哮喘疾病管理计划似乎对医疗成果和成本带来了负面影响。对美国和其他国家的早期疾病管理计划的分析得出了类似的结论。?,? 7.0 ? Adobe Flash Player plugin?返回顶端近期经验尽管早期受挫，疾病管理计划仍然值得人们抱有希望。上述分析报告的作者表示，研究显示绝大多数疾病管理计划存在明显的局限性：比如，这些计划规模都太小，不足以产生结论性发现，往往也不足以解释对用于比较的治疗方法的成本费用。由于这些局限，分析者并不愿意下疾病管理计划效果不佳的结论，他们只是尚未找到可以证明疾病管理计划有价值的证据。许多医疗专家仍然坚信，疾病管理计划可以十分有效部分国家近期的成功经验似乎证实了这一点。德国的疾病管理计划大约10年前，德国决定，改革医疗费用的公共支付方提供资金支持的方式，后者为大约90%的德国人口提供医疗保险。政府担心的问题之一是某些支付方专门吸引年轻、健康状况较好的患者投保，使得其他支付方在经济上处于劣势。为了抑制这种挑肥拣瘦的行为，德国开始为吸收慢性病患者的公共支付方提供额外的资金补助。然而，为了防止医疗保健成本出现无控制的增长，德国限制了额外补助的数额。增加补助的同时，德国要求支付方在疾病管理计划中，吸纳罹患中常见慢性病的患者3。为了克服某些阻碍早期疾病管理计划发展的问题，德国设立了最低标准。例如，疾病管理计划的临床方案必须有实证基础，由同一个医疗服务提供者（大多数情况下是一名全科医生）协调所有的医疗保健服务，针对在什么情况下需要将患者转诊至专科医生要有明确的指南。此外，疾病管理计划必须获得联邦医疗机构的核准，然后在全国范围内实施。德国2型糖尿病疾病管理计划是首个获得许可的疾病管理计划。这项计划自实施至今只有6年时间，但已经成功登记了超过300万名患者（图表3），同时显著改善了医疗保健服务的交付质量。譬如，患者定期接受专科医生足部检查的可能性大幅增加，从而极大地降低了部分足部溃疡疾病的发病率4。初步证据表明，该计划有可能降低死亡率5。并且，患者对治疗的满意度明显上升，而医疗保健总成本在日益下降；尽管门诊患者数量和药物成本略微增加，但住院成本大幅减少25%，足以抵消这种增加（图表4）。?,? 7.0 ? Adobe Flash Player plugin?返回顶端?,? 7.0 ? Adobe Flash Player plugin?返回顶端根据我们与大型支付方进行交流的结果提供的数据显示，该计划的管理成本在每人每年150欧元左右，其中大部分用于支付医生的附加费用。支付人实施疾病管理计划的平均成本（每名患者150欧元）略低于从中央基金获得的额外资金补助（每位受益人约180欧元），因此支付方可以将节省的医疗成本全部转换为收益。德国其他疾病管理计划实施的时间尚短，因此还没有公布实施结果。但是，几家支付方预计，多数疾病管理计划（尤其是CAD和COPD疾病管理计划）也将带来良好的成效。近期其他经验其他国家的疾病管理计划也取得了成功，但覆盖范围不及德国，未达到全国范围。以荷兰马斯特里赫特地区为例，针对哮喘和COPD6患者制定的疾病管理计划已经成功将治疗依从性提高了1/3，并将住院率降低了50%7。与此同时，它还降低了患者的人均医疗保健总费用。同样，由美国退伍军人健康管理局为COPD患者制定的疾病管理计划提高了患者使用正确药物的比例，并降低了因COPD相关疾病住院和到急诊部就诊的次数8。日本的糖尿病预防计划也取得了斐然的成果。这个疾病管理计划重点关注葡萄糖耐受性受损患者（可能罹患糖尿病的高危人群），成功帮助他们减轻了体重，并将其罹患糖尿病的风险降低了2/39。在意大利，针对心力衰竭患者的疾病管理计划成功降低了住院率，缩减了住院时间，并且将登记患者的人均医疗保健成本降低了980欧元10。瑞典的心力衰竭疾病管理计划同样减少了住院时间（但未降低住院率），并提高了参加该计划的患者的存活率11。同时，瑞典针对高血压和癌症患者的疾病管理计划也取得了成功。据报道，其他国家也成功实施了各自的许多疾病管理计划。成功的推动因素我们分析了不同国家的疾病管理计划，以期找出决定疾病管理计划成功与否的特性。我们发现，似乎有五大特性是确保疾病管理计划达到目标的关键：规模、设计简单、关注患者需求、轻松收集数据并和分析结果的能力，以及鼓励各利益相关方遵从计划要求的激励措施。规模受益于规模效应，大型疾病管理计划成功的几率更高：此类计划可汇聚更多资源，并由众多患者分摊总成本。因此，此类疾病管理计划更容易取得净结余。同时，大型疾病管理计划通常具有更佳的数据采集和分析能力，并且能够根据分析结果优化流程，因此，大型疾病管理计划更有可能定期改进流程。并且，大型疾病管理计划可以更方便地制定基于实际病情的医护方案并确保依从性。小型疾病管理计划中，医生可能认为自己有权依照个人偏好来管理患者；大型疾病管理计划的规模决定了它能够说服医生遵从医疗方案的要求，并且能够提供必要的设备来确保这一点12。小型疾病管理计划可能缺乏足够的统计效力，因而很难用以证明是否取得了较好的效果，这一缺陷在注册患者对医疗保健利用率较高时会更加凸显。多数早期的疾病管理计划仅能覆盖不到100名患者，因此，得出不确定或负面结论并不意外。另外，小型疾病管理计划更容易出现“选择性偏见”的错误。个人因素（年龄、疾病严重程度等）和人口变量（包括经济、地理和社会差异）对患者决定是否参加疾病管理计划都有影响，进而会影响医疗保健利用率和成本费用。小型疾病管理计划在控制上述因素时面临着更大的困难。如果该疾病管理计划资格标准十分严格，只能允许极少数潜在患者加入，控制的难度将进一步增大。与之相反，大型疾病管理计划对患者的资格要求相对宽松，可以获得更有意义的统计结果，并能针对特定疾病提供可普遍适用于所有患者的成果。许多早期疾病管理计划只能吸收不到10%的目标人群参加，而德国部分地区的疾病管理计划的目标人群的登记率高达90%。简单性多数早期疾病管理计划过于复杂，这毫无必要它们难以运作，要求也不易遵从，医生面临官僚主义的重重障碍。因此，患者登记参加疾病管理计划的比例偏低也就不足为奇了。与之相比，成功的疾病管理计划设计更为简单。例如，成功的疾病管理计划会避免设置限制过度严苛的登记资格标准，而且会选择简单的治疗方案，避免针对多个小规模患者群体进行定制治疗。这样，可以方便医生遵从治疗方案，也利于计划的监管者监督医生的行为。另外，成功的疾病管理计划具有清晰明确的职责划分。一个人（通常为全科医生）负责某个患者的全部医疗保健服务（图表5）。这个人会制定目标明确的医疗计划，定期对患者进行评估，并监测患者遵守医疗计划的状况。此人还负责协调由专科医生主持的检查或治疗。?,? 7.0 ? Adobe Flash Player plugin?返回顶端设计简单还可以更容易确保各利益相关方的激励机制妥善地保持一致，这是成功疾病管理计划的另一特性。以患者为中心许多早期疾病管理计划失败的原因在于它们不能充分考虑患者的需求。例如，我们调查的一个疾病管理计划专门用于研究心力衰竭患者体内精密远程监控设备的使用状况。但是，两大因素严重降低了该计划的成功率。首先，绝大多数参与患者对住院治疗或其他昂贵的干预措施的需求相对较低。因此，该计划无法通过成本节约获得足够的效益，来抵消高昂的设备成本。其次，疾病风险高到需要使用这种设备的患者往往缺乏技术能力，无法掌握正确的操作。成功的疾病管理计划应该以患者需求为中心。其中包含的干预措施适用于绝大多数的已登记患者，并且简单和易于实施。患者能够不断获得针对特定疾病的指导，能够最大程度地提升自我护理能力。此外，这些疾病管理计划还包括定期就诊和预防性健康检查，可以监控患者的健康状况和治疗情况。由于由一个人负责协调一名患者的护理，因此，患者可以避免重复治疗或其他不必要的麻烦。最后，成功的疾病管理计划不会假定患者每次都能100%遵从疾病管理计划。为了尽可能地确保患者遵从医疗方案，疾病管理计划使用患者细分的方法来制定针对患者子群体的激励方案，以鼓励子群体遵守计划方案。信息透明很多早期疾病管理计划缺乏证明其效果的机制，原因在于这些疾病管理计划没有适当的体系来监控患者行为和最终结果。有些情况下，早期疾病管理计划没有明确的标准来评测效果，也没有既定的方法来收集数据。在另一些情况下，尽管收集了数据，但往往要在很长时间以后才进行数据处理。此外，某些早期的疾病管理计划并未充分考虑自身的成本，因此，不能确定它们是否真正能节省资金。相比之下，成功的疾病管理计划启动前会明确定义在利用率、医疗成果（短期和长期）、患者满意度以及成本等方面要测量的指标。并且，成功的疾病管理计划会建立科学的机制，以便从开始就收集必要的信息，然后定期整理数据，并及时进行分析。此外，最佳的疾病管理计划会采用两种方式来使用收集到的数据。第一种，这些计划自己会进行常规数据分析，以评估取得的成效，确定是否需要对医疗方案和其他流程进行完善。第二种，将数据送至权威第三方进行独立分析、检查，并公布结果。因为只有独立评估，才能保证公平的结果，也只有通过数据共享，这些结果才会对其他疾病管理计划有所帮助。采用这两种方式使用收集到的数据能增强患者对医护质量的信心，使服务提供者能把自己的绩效与其他同行进行对比衡量，并支持研究人员进一步完善基于实际病情的护理建议。激励措施很少有早期疾病管理计划会努力确保所有利益相关方（医生、患者和支付方）都具有遵从疾病管理计划方案的积极性。例如，很多医生很反感外部人员试图影响他们的治疗决策，但早期疾病管理计划很少对医生遵从疾病管理计划医疗方案的行为给予激励。根据我们的经验，只要某个利益相关方因缺乏激励与不愿与其他相关方采取统一的行动，则该疾病管理计划将很难取得良好的效果。经济激励和非经济激励都可用来调节各利益相关方对DMP方案的遵从。例如，可以告诉患者参加疾病管理计划能够改善生活质量，降低身体状况恶化的可能性，并让患者更方便地利用医疗体系。如果当地的惯例允许，可以为患者提供经济激励，例如，降低共担费用比率。在有多家相互竞争的支付方的医疗体系中，成功的疾病管理计划会给医疗支付方塑造良好的形象，并为其带来营销优势。支付方参与后能够更好地了解患者所特有的数据，并把登记患者健康状况提升后带来的成本节约纳入囊中。此外，医疗体系还可以提供更切实的激励来吸引支付方。正如前面所提及的，对于参加疾病管理计划的每一名患者，德国都会给支付方提供一份补贴。对于医生来说，参加一个成功的疾病管理计划有助于他们留住患者。此外，部分优秀的疾病管理计划提供定期培训，可以为医生获取最先进的医疗知识提供方便。对于因护理协调和文档记录而增加的成本，疾病管理计划可以按年度一次性为医生报销补偿。什么样的激励措施能带来最好的成果，这因不同的计划、不同群体和各个国家的状况而异。例如，在治疗服务费可以报销的国家，医生目前提供的治疗可能涉及自己的经济利益，因此疾病管理计划可能需要提供尤为有力的经济激励，以确保医生遵从疾病管理计划方案。关键在于，要确保所提供的激励能够促进各利益相关方彼此协作，共同遵守医疗方案。支付方、医疗服务提供方或是医疗体系如果希望评估其正在考虑的疾病管理计划能否成功，或者审查其正在发起的疾病管理计划是否存在问题，那么，应参考图表6中的检查表，该检查表总结了上述要点。除了列出应该问的问题之外，检查表还列出了为增加成功几率可采取的具体措施。?,? 7.0 ? Adobe Flash Player plugin?返回顶端任何一个考虑发起疾病管理计划的组织还必须认识到，一个大型疾病管理计划需要数年时间才能取得成效。德国耗时6年多才完成了2型糖尿病疾病管理计划的实施。在最初的几年中，支付方致力于鼓励全科医师为合适的患者完成登记，并努力向这些患者解释参加疾病管理计划的好处。在此期间，约1/3的目标患者完成了登记。接下来的两年中，支付方建成了大规模推广疾病管理计划所需的基础设施；随着规模的扩大，更多患者加入了该疾病管理计划。但是，支付方自疾病管理计划实施之初，就开始了患者数据的收集和整理，以便改善医疗方案和其他流程。到疾病管理计划完全实施的时候，多数流程已完成优化，而绝大部分合适的患者也已完成登记。德国2型糖尿病疾病管理计划和其他疾病管理计划的成功说明：如果按照上述标准设计，则相应的疾病管理计划能够降低成本，提高医疗质量，改善健康状况，并提高患者对治疗方案的满意度。我们希望，更多的疾病管理计划成功经验能够带来更大的影响，或许能够解决慢性病患者并发症发病率高的问题。作者简介：Stefan Brandt博士是麦肯锡维也纳分公司副董事，对欧洲支付方格局经验丰富，目前为德国和英国的公共支付方（保险公司）提供服务。Jan Hartmann医学博士是麦肯锡汉堡分公司资深咨询顾问，为支付方和医疗服务机构提供服务，最近重点研究护理管理问题。Steffen Hehner博士是麦肯锡杜塞尔夫分公司董事，为德国多家公共支付方提供服务，帮助这些机构推进改革；此外，他还是非专利仿制药和生物仿制药专家。返回顶端注释：1 当前市场规模远远小于30亿美元。 2 Soeren Mattke等人编写的“疾病管理的影响之证据：每年10亿美元的投资是否有效？”(Evidence of the effect of disease management: Is $1 billion a year a good investment?)，美国管理医疗杂志(American Journal of Managed Care)，2007年第12期，第13卷，第670676页。 3第一批疾病管理计划主要针对哮喘病、乳腺癌、CAD、COPD 以及1型和2型糖尿病。去年，德国添加了充血性心力衰竭。 4Johannes Leinert Wolfgang Riedel, “Ergebnisse der AOK-Bundesauswertungen zur gesetzlichen Evaluation der deutschen Disease-Management-Programme,” 选自“Versorgung chronisch Krankernationale und internationale Perspektiven” 大会，德国柏林，2009年6月30日。 5Antje Miksch 等人编写的“基于德国初级医疗的疾病管理计划会提高存活率吗？”(Is there a survival benefit within a German primary care-based disease management program?)，美国管理医疗杂志(The American Journal of Managed Care)，2010年第1期，第16卷，第4954页。 6尽管哮喘病和 COPD 是两种不同的疾病，但它们拥有很多相同的病理生理机制，并常常使用相似的药物治疗。 7Lotte Steuten 等人编写的“面向哮喘病和慢性阻碍性肺病患者的局部疾病管理计划评估”(Evaluation of a regional disease management programme for patients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease)，国际医疗卫生质量杂志(International Journal for Quality in Health Care)，2006年，第18卷，第6号，第429436页。 8Kathryn L. Rice 等人编写的“慢性阻塞性肺病疾病管理计划”(Disease management program for chronic obstructive pulmonary disease)，美国呼吸道与危重护理医学杂志(American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine)，2010年1月21日在线发布，ajrccm.atsjournals.