（优质课件）造血干细胞移植

造血干细胞移植 1 造血干细胞移植定义 造血干细胞 CD34 CD38 移植定义 是经大剂量放化疗或其他免疫抑制预处理 清除受体体内的肿瘤细胞和异常克隆细胞 阻断发病机制 然后把自体或异体造血干细胞移植给受体 使受体重建正常造血和免疫功能 从而达到治疗目的的一种治疗手段 2 关键性问题 1 造血重建2 免疫重建 3 造血干细胞移植分类 按造血干细胞来源分为 骨髓移植 外周血干细胞移植 脐血移植 胎肝移植 按供体与宿主关系分为 自体造血干细胞移植 异体干细胞移植 异体干细胞移植包括同基因与异基因 同基因即同卵双生 异基因 30 HLA相合 分为有血缘关系和无血缘关系 异种移植远未进入临床 按预处理强度分为 清髓性造血干细胞移植 非清髓性造血干细胞移植 按受供体间HLA相关性分为 HLA全相合 HLA不全相合 HLA一位点不合 HLA二位点不合 HLA二个以上位点不同 HLA完全不合 不适于移植 4 造血干细胞移植分类 5 不同异基因造血干细胞移植比较 6 异基因及自体骨髓移植的优点及存在问题 7 造血干细胞移植适应证 1 患者选择 年龄 异体移植50岁以下 自体移植小于60岁 非清髓性可放宽至65 70岁 对化疗敏感 心肝肺肾等主要器官功能正常 注 乙肝非移植禁忌症 但移植前应抗病毒治疗 贺普汀 糖尿病患者移植需慎重 8 造血干细胞移植适应证 2 供者选择 HLA相匹配 HLAA B DR 无传染性疾病 年龄无限制 通常 60岁 9 造血干细胞移植适应证 1 恶性肿瘤和克隆性疾病2 再生障碍性贫血急性白血病3 重症联合免疫缺陷病慢性髓细胞白血病4 遗传性疾病多发性骨髓瘤5 急性放射病恶性淋巴瘤6 自身免疫性疾病乳腺癌7 器官移植神经母细胞瘤8 基因治疗骨髓增生异常综合症真性红细胞增多症阵发性睡眠性血红蛋白尿 10 造血干细胞移植适应证 3 存在的问题 如何选择患者 采用何种移植更合适 何时移植最好 必须要根据患者的病情 机体状况 可进行的移植方式综合评价 11 造血干细胞移植适应证 要求 诊断明确 按照WHO标准进行骨穿 免疫分型 染色体 融合基因检测 根据结果判断预后 预后不良者必须强烈诱导 务必使其最短疗程缓解 然后强烈巩固 尽早进行移植 12 造血干细胞移植适应证 4 allo BMT AL AMLCR1含预后差因素者 不良因素 首次诱导未缓解 MDS转化 杂合性白血病 未获得分子生物学缓解 8年无病生存率48 75 复发率14 29 相关死亡率8 35 CR2 AML M3 儿童ALL标危组 化疗预后良好 不主张早期移植 ALLCR1含高危因素者 5年生存率84 CR2 13 造血干细胞移植适应证 CML主张allo BMT alloPBSCT是治愈Cml的唯一方法 慢性期优于加速期 更优于急变期 且诊断一年内移植优于诊断一年后移植 5年生存率可达88 80 90 干扰素治疗一年以上者移植死亡率增高 移植前接受羟基脲治疗者优于马利兰治疗者 CML欲移植者避免使用马利兰和干扰素 14 造血干细胞移植适应证 SAA极重症以上的急性放射病先天性免疫缺陷症 SAA早期并少输血以免引起输血性GVHD 15 造血干细胞移植适应证 MDS伴高危因素 年龄小于45岁 主张异基因移植 疗效RAEB30 50 RA及RAS疗效较佳 原发性骨纤化主张异基因移植 但疗效不佳淋巴瘤HD主张复发或难治者 NHL中至重度恶性者 但死亡率偏高 疗效与自体等同 16 造血干细胞移植适应证 毛细胞白血病恶组MM 地中海贫血镰状细胞贫血PVPNH主张除非存在严重影响生存质量的情况下才采取移植 疗效70 实体瘤 自体较多 17 造血干细胞移植适应证 移植时机AL获CR后 在强化7 9个疗程 治愈率 强化4 6疗程 强化2 3疗程 但具不良预后者宜强化4 6疗程或尽早移植 CML CP期应尽早移植 但注意使肝脾缩小 以减少肿瘤负荷 应用马利兰者移植效果不佳 MDS应尽早行移植 若于RA时进行 疗效可与AL移植相当 移植前予强烈化疗 SAA移植前应选择输血次数少或未输血者 输血多着移植失败率高 实体留化疗后半年内行BMT 18 造血干细胞移植适应证 5 auto BMTAL AMLCR1 CR2CML自体移植疗效不佳 CP期经治疗Ph及融合基因转阴者可试行 MM主张双次移植两次之间间隔6个月异体移植本病死亡率高 并发症重 疗效不占优势自体5年无病生存36 总生存率61 移植后予反应停及干扰素维持 MDSIMFCLL淋巴瘤等 实体瘤 19 造血干细胞移植适应证 移植时机AL同allo BMTNHL在CR1强化疗2 4疗后行ABMT或APBSCT或CR后复发者 HD疗效不如NHL 若正规化疗3 4疗仍未缓解 或CR后早期复发者可行移植 缺点 缺乏GVL 肿瘤细胞污染 复发率相对allo BMT高 异体周血移植 cGVHD较高 20 造血干细胞移植适应证 注 MM经典方案 初予VAD3 6疗程后 HD CTX G CSF或EDAP GM CSF动员干细胞 行第一次自体干细胞移植 予反应停 干扰素维持 半年内行第二次骨髓移植 预处理以HD MELORHD MEL TBI再以IFN维持到复发 三年DFS69 21 造血干细胞移植适应证 6 APBSCT 自体周血干细胞移植 首要条件是肿瘤细胞对化疗敏感适应症AL同BMT目前AML应用较多ALL无合适供者也可应用CML首选异体 无合适供者可予APBSCT 因外周血肿瘤负荷少 在CP期使用APBSCT再予INF 维持从而延长生存期 建议对具INF 潜在禁忌症 预后差的CML CP应用此方案 对于转化中的CML双移植效果优于单移植 可加以INF 效果更佳 3 目前格列卫的应用使CML预后有很大改观 但还不能治愈 22 造血干细胞移植适应证 淋巴瘤 实体瘤首选 有骨髓浸润时APBSCT可代替ABMT 因外周血污染瘤细胞机会非常小 若BM未见污染瘤细胞 APBSCT更具特殊临床意义 疗效3年生存率60 80 对化疗敏感的淋巴瘤患者在缓解期首选自体干细胞移植 难治性或复发的病例以及某些具高危复发因素的淋巴瘤如淋巴原细胞淋巴瘤 儿童Burkitts淋巴瘤选异基因造血干细胞移植 23 造血干细胞移植适应证 大剂量化疗后和烷化剂治疗者外周动员效果差小儿肿瘤由于儿童采髓危险高于成人 更适合周血采集 但小儿采集后有较长时间WBC减少 24 造血干细胞移植适应证 特点采集方便 无需麻醉 可以周身各处造血组织采集 因此对骨髓有浸润或接受放射线照射不能采髓者亦可实行 重建免疫早 植入率高 造血恢复快 wbc 1 0 109 L plt 20 109 L约12 14天 并发症少 感染少 花费相对少 最适于实体瘤治疗 25 造血干细胞移植适应证 与BMT疗效相当 受肿瘤细胞浸润或污染少潜在的抗残留病优势 IL 2 IFN诱导GVL缺点 复发率较高 26 移植时机 肿瘤负荷小对放化疗敏感患者身体状况良好患者病情Allo HSCT 巩固1 2个疗程Auto HSCT 巩固3 4个疗程 27 造血干细胞动员采集 周血造血干细胞动员注 外周血干细胞占单个核细胞0 01 0 1 为骨髓1 10 1 正常供者动员动员前应详细查体检查心 肝 肾 等主要脏器功能 排除传染性疾病 CMV检查 见常规检查 后附 G CSF5ug kgq12h或300ugBid 惠尔血 糖基化 格拉诺赛特250ugBid 格拉诺赛特优于惠尔血 非糖基化 Gm CSF副作用大 效果不如G CSFG CSF GM CSF联用效果最佳G CSF应用动员第5 6天采集 一般而言 d5 d6 d7 d4 第5 6天为一高峰 且延长刺激因子用时也不改变 注意测CD34 1 28 造血干细胞动员采集 2 自体动员 适合大剂量化疗 刺激因子 适用于恶性病患者自体移植 AL以相应的联合化疗或大计量Ara cAML予MA MTZ10mg 3Arac3 0 m2 d 3 ALLCTX4 7g m2或HD MTX于化疗结束后第1天或WBC降至最低时予G CSF3 6ug kg d皮下注射 连续应用至采集结束 采集时机 WBC上升至2 0 5 0 109 LCD34 1 或CD34 计数20 106 40 106开始 29 造血干细胞动员采集 外周血造血干细胞采集 采集前自体备血800 1000ml采集时回输异体血需辐照加过滤 采集设备 Baxter公司CS3000或CS3000 COBE公司spectra采集HSC同时回输自身血 CS3000采集HSC及MNC高于spectra 注意 可出现枸橼酸中毒 低钙血症 低镁血症 恶心 呕吐等 可予葡萄糖酸钙静推改善症状 采集穿刺部位 肘静脉或股静脉 历时3 4小时 血流速度30 80ml 多50 60ml采血容量约10L 抗凝剂ACD A与全血比率 1 12 30 造血干细胞动员采集 三 骨髓采集 采集前必须进行与麻醉相关检查 包括血液生化 ECG X线片等 术前自备血800 1200ml需循环采血并补充叶酸 维生素B12 铁剂 异体血需配型 交叉配血 照射15 25Gy 过滤 防止输血相关GVHD 时机 ALCR后巩固3 4疗程 实体瘤如尚未侵犯骨髓可在放 化疗之前采取骨髓 如已累及者需治疗使骨髓查不到瘤细胞时采集 采髓时间 AL于较强巩固后恢复期 骨髓增生活跃至明显活跃 仍处CR期 前一天清洁 洗澡 备皮 当日清晨禁食水 入手术室前查全项血常规 骨髓常规分类 麻醉 连续硬膜外麻醉 部位 髂前 髂后 胸骨 多部位 多位点 多层次抽取 每次4 6ml 共10ml kg 10 15ml kg 但以计数为准 术中应严密监测供者生命体征 并充分补液 可将乳酸盐 林格氏液与胶体液等量交替使用 输液量为骨髓量的2 5 3倍 采髓后予止痛 消炎治疗注意 脐血移植 胎盘刚剥离时严格无菌操作下采集 胎肝移植 小于16周胎龄 31 造血干细胞动员采集 造血干细胞采集数量骨髓3 108 有核细胞外周血5 106 CD34细胞脐带血2 107 有核细胞 32 造血干细胞动员采集 骨髓处理 将抽取的骨髓液经过过滤网 100目 血研所严文伟教授设计 过滤后注入塑料空袋中 无菌纱布包扎塑料袋口上的塑料管口 以Heraeuscryofuge6000i型离心机2000转 13min离心 使血浆 白膜 红细胞分离 此后注意竖直放至骨髓液袋 取离心后的骨髓液袋 垂直放置于血液分浆夹中 苏州市医用仪器厂产 FJ型血液分浆夹 去除包扎的无菌纱布 接塑料空袋 山东威高集团医用高化分子制品股份有限公司产 塑料空袋 200ml 先挤出骨髓液表层的脂肪成分 后将上层血浆成分分离 引流 至塑料空袋中 期间以止血钳起水止作用 白膜层上升 仅余少量血浆 厚约1 1 5厘米 时停止向塑料空袋中引流血浆 塑料管口接50毫升空针 缓慢吸出白膜层 因白膜层界限不甚清晰宜酌情留取血浆层及红细胞层 回收率约为60 上下 分离出血浆的塑料袋弃之不用 将注射器里的白膜层注入冷冻袋中 百特公司产 250元 并计总白膜层容积 将原骨髓液袋中的红细胞层封口后保存备用 计算分离出的白膜层有核细胞总数 综合患者体重及病情 判断能否满足BMT所需单个核的细胞数 如总数不够重建造血 则在分离后的已封存的红细胞层中再次加入患者血清 重新离心 分离 如总数已够 则进行下一步 33 造血干细胞动员采集 将分离而得的白膜层细胞分装到若干个冷冻袋中 百特公司产 使每袋分装约30 35ml 分装后置冰水混合物中 配置冷冻保存液 TC199细胞保养液70 二甲基亚砜 DMSO 20 AB型血清10 以上均为乘机百分比 TC199保养液置于上海血液中心制转移袋中 配置冷冻液时以Hcl调整PH至7 0上下 因长期放置可使保养液偏碱性 注意配置顺序 晃动散热 将冷冻保存液与白膜层以体积比1 1混合 则总的DMSO终浓度为10 因DMSO的稀释伴有产热 故以上涉及DMSO的操作均宜在冰水混合物中进行 并边混合 边振动冷冻液袋 排除混合袋中的气体 以防解冻时胀裂冷冻袋 并封口 准备冷冻标的物 以使降温过程中程控冷冻仪探针能感知冷冻物目前的温度 作为样本使用 冷冻袋相应标记 姓名 日期 编号 以专门的金属夹夹住 置程控冷冻以内 冷冻夹系以棉线及标签 程控冷冻仪温度探针刺入样本液中并置入程控冷冻仪中 关仓门 开始程控降温 达目标温度 80 后置液氮中长期保存 34 造血干细胞动员采集 注意事项 采集过程中不断计数有核细胞数 如总数已够 则停止采集 采髓 以上操作均在层流洁净台上进行 注意消毒 取酒精灯烧灼杀菌 程控降温仪为ThermoformaCryomedfreezer 以液氮为冷却源 注意 采集的骨髓如果与血型不合需作相应处理 主要不合 处理 去RBC 羟乙基淀粉沉淀 经细胞分离机单采 次要不合 供者体内抗体滴度 256则去除血浆 若供者体内抗体滴度 256则无须处理4 体外去T细胞的好处在于可降低GVHD的发生率但复发率上升 植活及免疫重建延迟 CMV感染发生率上升 难治性白血病或MDS病人不宜去T细胞移植对一些只有去T细胞方有可能耐受的病人如HLA多位点不合 非肿瘤性疾病若能获得足够干细胞数以保证植活 可考虑 35 造血干细胞的保存 异体骨髓或外周血干细胞不需要冻存即可回输 4 冰箱保存将经肝素抗凝采集的含有1 3组织培养液TC199的骨髓直接放入4 冰箱保存 此种方法骨髓不需经分离 否则回收率下降 尽量于72小时内回输 注意将骨髓袋垂直放置 具体方法 将经抗凝采集的骨髓盛于无菌血袋中 将骨髓取出2ml保存前计数 台盼蓝活率测定 免疫酶标 CFU C培养 将骨髓袋垂直放入4 冰箱中 回输时取出骨髓袋 轻轻挤去上层悬浮的脂肪 向骨髓袋内加入适量生理盐水 使骨髓恢复去脂肪前的体积 混匀取2ml做步骤 同样检测 细胞CFU C回收率 保存前2mlCFU C总数 保存后2mlCFU C总数 100 72h内回收率约50 80 适用于预处理时间短方案如血研所MAC方案 36 造血干细胞的保存 程控降温冰箱保存 采用细胞内防冻液10 DMSO单独使用或5 DMSO 6 HES 羟乙基淀粉 4 Alb 可用AB型血清 合适的降温冷冻速度以1 2 min 当样品温度到 40 时加快冷冻速度 以10 min降温 到 80 后直接投入液氮保存 非程控降温冷冻保存 大多采用 80 冰箱 采用细胞内 细胞外防冻液5 DMSO 6 HES 4 Alb 麒麟公司可提供成品 通过调整冷冻样品的体积及形状调控降温速度 控制在1 3 min 降温平台期控制在4min以内 回收率约50 96 注意低温冰箱工作状态及断电等因素的影响 37 造血干细胞的保存 冷冻保存干细胞浓度骨髓调节在0 5 106 ml外周血干细胞浓度应 4 108 ml每袋约30ml 熔化和输注 熔化 37 42 水浴恒温箱 快速熔化解冻 应控制在1分钟以内 快速回输在10 15分钟内输完 含有肝素时适量应用鱼精蛋白中和 38 受者入层流前的准备 心理咨询 辅导 清除恐惧心理 签署移植同意书 赞同书 授权书等 入层流前7 10天完成全套系统检查 口腔科 耳鼻喉科 肛肠科会诊 排除隐形感染灶 口服肠道不吸收抗生素 行肠道灭菌 如庆大霉素 黄连素 制霉菌素 等7天或20 甘露醇125ml灌肠导泻 入层流前一天完成 肠虫清2片 CMV预防更昔洛韦250mlBid静滴共7天 卡氏肺囊虫的预防SMZ co1 0Bid共7天 PPD试验 乙肝 者需对症治疗 39 移植前患者检查常规 一般项目 三大常规 供 受者家系血型骨髓 分类 干 祖细胞培养 自体骨髓采集者 绿管 染色体核型 标志癌基因 P170 MDR1 病理活检 留取VNTR 血 骨髓 异基因造血干细胞移植 紫管 细胞因子和淋巴细胞亚群 外周血 溶血 异体 FHb HP HbA2 HbF Hamtest Coombtest生化 生化全套 电解质 铁四项 铁蛋白 糖耐量 24小时肌酐清除率 叶酸 维生素B12 甲状腺功能 内分泌功能 睾酮 雌二醇 皮质醇出凝血检查免疫全项 病毒全项 CMV pp65 送检 周一或周四 PPD试验特殊检查 胸片 B潮 动态心电图 肺功能 心功能 血气分析 胸科医院眼 耳鼻喉 口腔科会诊 尽早清除感染及潜在感染病灶 多部位细菌 霉菌培养 咽 肛周 移植赞同书签字女病人戴避孕环的提早取环 40 预处理 预处理前常规 全环境保护包括药浴入层流 石蜡油 氯霉素滴鼻 滴眼 外耳道消毒 多部位 痰培养 咽 牙龈 鼻 外耳道 腋窝 脐周 肛周 会阴 皮肤拭子 细菌培养 无菌擦浴等 无菌饮食高温高压15分钟或微波炉消毒 抗感染锁穿常规应用静脉抗生素抗炎口服利复星 大扶康 二性B漱口等 抗病毒 无环鸟苷口服 抗结核预防 非常规 对有结核病史又未经足够治疗者 过去应用卡介苗者 家族史阳性者 PPD试验阳性者 在BMT时可予抗结核预防治疗 乙肝表面抗原阳性者予贺普汀 41 附 进仓常规医嘱 长期 骨髓移植护理常规病危特级护理测体重2 日1 20碘伏坐浴3 日高压无菌饮食3 日口腔护理3 日75 酒精擦外耳道3 日无菌擦浴1 隔日石蜡油滴鼻6 日锁穿换药1 日测尿PH6 日氯霉素眼液点双眼3 日氯霉素眼液滴鼻3 日氯化钠溶液 外用 漱口6 日5 葡萄糖500ml 二性B针25mg 漱口6 日注射用水5ml 42 预处理前常规用药 无环鸟苷200mgpo2 日熊去氧胆酸250mgpo3 日利复星200mgpo2 日大扶康胶囊200mgpo1 日5 GS250ml 复方丹参10ml ivgtt2 日肝素钙0 3万单位iH2 日谷氨酰胺冲剂 安凯舒 5gpo3 日别嘌醇100mgpo3 日5 GS250ml 凯西莱0 3 ivgtt1 日苯妥英钠 BU时应用 100mgpo3 日法莫替丁 高舒达 20mg NS20ml iv2 日 43 预处理前常规 临时 全身药物浸浴锁骨下静脉穿刺利多卡因5ml局麻5 GS250ml 复方丹参10ml ivgttBID苯妥英钠 BU前一天 1000mgpoNS300ml GS200ml ATP40mg COA100u kcl15ml RI20u ivgtt3 日MgSO4针10mlivgtt3 周葡萄糖酸钙10mlivgtt3 周 44 预处理 预处理目的 清除体内的异常克隆细胞 抑制机体免疫力 为移植的细胞准备空间 45 最佳预处理方案 有效杀灭患者体内肿瘤细胞或异常细胞 明显的免疫抑制作用明显的剂量效应关系 且可预见全身吸收状况广谱抗肿瘤活性且能通过隐藏肿瘤细胞的组织屏障药物本身及代谢产物半衰期短 46 预处理 一 预处理常用方案 含TBI方案国内多TBI 预处理化疗国外多预处理化疗 TBITBI 全身均匀照射 单次照射 10Gy 肺 8Gy 计量率 10CGy m2分次总量 15Gy 常规应用止吐剂 重要副作用腮腺炎 口腔溃疡需予地米 急性胰腺炎以单纯水肿型多见 予禁食补液 内分泌 性腺损伤等 Cy60mg kg d应用2天美司钠8mg于0h 3h 6h 9h同步静点 47 预处理 含TBI方案TBI CyTBI10GyCy120mg kgFTBI Cy2GyX2 dayX4Cy120mg kg1 2GyX3 dayX4Cy120mg kg2 25Gy dayX7Cy120mg kgTBI Ara CTBI10GyAra C3gX2 dayX4or6TBI VP 16TBI10GyVP 1660mg kgTBI MelTBI10GyMel140mg kg 48 预处理 例 血研所 TBI Cy方案 3d古迪1mgstpo止吐DS3mgstiv0 9 NS100ml 阿米福汀0 4 stivgtt15min滴完TBI10GY 肺8GY 0 9 NS200ml CTX60mg kg ivgtt1h0 9 NS100ml 美司钠0 8 0h 3h 6h 9h与CTX同步静点ivgtt碱化利尿2500ml 3000ml m2 d 2d0 9 NS200ml CTX60mg kg ivgtt0 9 NS100ml 美司钠0 8 0h 3h 6h 9h与CTX同步静点ivgtt碱化利尿2500ml 3000ml m2 d 1d碱化利尿2500ml 3000ml m2 d0d回输干细胞TBI CY CCNU 200mg m2 或BCNU250mg m2CY有可能降低AML的复发率 对AML复发患者尤为适合 49 预处理 不含TBI方案 1 BU CYBU4mg kg d 7d 4dCY60mg kg d 3d 4d主要应用于cml 急性白血病 ANLL 2 MACmel 静脉 140 160mg m2 d 3d1hAra c1 0 m2 12h 2 1d3 4hCY60mg kg d 3d 2d适用ANLL 且干细胞4 保存 可于60h内回输 3 BEAMBCNU200mg m2 4dvp16100mg m2 12h 4d 1dAra c100 m2 12h 4 1dMel160mg m2 4d 50 预处理 注 BU口服1mg kg Q6hMel口服40mg m2Q6h静脉Mel 0 9 NS50ml慢推或1h内滴入 从配置到输完 1 5hvp161000mg应用时每次0 1静点NS250 vp16100mg 连续静点共10次阿米福汀0 8静点化疗前可保护造血干细胞VM26静点1000mgNS250 VM260 1 连续静点共10组 51 预处理 不同预处理药物输注时间Ara c 3hcarmustine 10minVp 16 4hCy1hMel 30min 52 预处理 SAA预处理 CY ATG或CY ATG FLUATG5mg kg d 7 6 5dCY50mg kg d 4 3 2dFLU50mg d 7 6 5 4 3d1h或ATG30mg kf 5 4 3dCY50mg kg 5 4 3 2d注 1 syn BMT可直接回输干细胞 也可加CY预处理后回输 53 预处理 2 预处理方案的选择例 ANLL MAC方案年轻者多用BU CY方案 不良因素 首次诱导未缓解 MDS转化 杂合性白血病 未获得分子生物学缓解 淋巴系肿瘤 含TBI方案若患者一般状况差 避免应用加重脏器损伤的方案 如含CY方案 严重联合免疫缺陷预处理剂量宜小或不用预处理 54 预处理 3 为避免药物对输入的干细胞的损害 预处理药物应用与回输HSC相隔的时间Ara c12hBUvp16VM2648hMelCY24hBCNU72h 55 预处理 4 使用CY时注意输注时保证1h内输完 两次CY需间隔24h重要副作用 i心脏毒性 当 200mg kg心梗机会增加 注意输注时心电监护 ii出血性膀胱炎美司钠静点iii抗利尿作用注意体重变化 防心衰 肺水肿 应用利尿剂 5 BU副作用 i色素沉着ii肺纤维化iii脱发iv癫痫发作 应用前予苯妥英钠1 0stpo 应用时予苯妥英钠0 1Tidpo镇静 v强烈造血抑制vi放射作用 闭经 内分泌紊乱vii口腔溃疡viii胃肠道反应 肝损伤 56 预处理 6 使用Mel注意使用Mel140 180mg m2 适用于肌酐清除率 60ml min时 使用期间保证尿量 8ml kg h若肌酐清除率为30 50ml min Mel应减量 若 30ml min 禁用Mel服用Mel时 一日量分4次 在1 2h内服完 57 预处理 7 出血性膀胱炎临床特征 尿路刺激症 终末或全程血尿 且排除泌尿系感染 高危因素 预处理方案含CY且与剂量有关 大剂量BU GVHD 腺病毒感染 女 男病因 移植早期与CY或BU有关晚期 3 4个月后 与病毒或霉菌感染有关 分级 I尿Rt RBC 50个 LPII肉眼血尿III肉眼血尿伴血块IV肉眼血尿伴血块尿道阻塞血肌酐升高治疗 大量碱化利尿 匀速静滴 3000ml m2 d 保证每日尿量 3000ml 尿PH6 8 7 2注意电解质平衡 别嘌呤醇0 1Tidpo 血小板输注 美司钠在CY用后0h 3h 6h 9h静注 全日用量为CY的1 6倍 小剂量激素 PGE1 膀胱内冲洗灌洗 迟发者可用阿糖腺苷 病毒唑 58 预处理 多发性骨髓瘤常规预处理方案ABMTMel140mg m2 TBI10GyFTBI12GMel200mg m2Allo BMTTBI MelCy60mg kg 2 TBI10 12GyBu CyTBI Mel 59 儿童移植预处理方案 高危儿童ALLCR1 2yr TBI200cGybid 总共1200cGy 6 4dVp 1660mg kg 3d 60 儿童移植预处理方案 儿童骨髓增生异常综合征3岁 Bu4mg kg 7 4dCy60mg kg 3 2dMel140mg m2 1d 61 儿童移植预处理方案 儿童高危AMLCR13岁 Bu4mg kg 7 4dCy60mg kg 3 2d 62 实体瘤预处理方案 恶性淋巴瘤常用于处理方案 BEAMBCNU300mg m2 1Vp 16200mg m2 d 4Ara C200mg m2 d 4Mel140mg m2 1CBVCy1 5g m2 d 4BCNU300mg m2 1Vp 16100mg m2Q12h 7d其中 BEAM方案对HD疗效优于CBVCBV方案对NHL疗效优于BEAM 63 实体瘤预处理方案 BEAC BCNU300mg m2Vp 16100mg m2Q12h 4dAra C100mg m2Q12h 4dCy45mg kg d 4d 64 干细胞回输 心电监护 呼吸机 血氧饱和度检测干细胞培养肿瘤基因重排 血Rt 电解质 0 9 NS500 DS5mg ivgtt 输血器去滤网 干细胞回输 鱼精蛋白中和肝素 65 干细胞回输 干细胞回输后胃肠外营养支持葡萄糖200 250g占总热量的50 70 脂肪乳 3 0g kg d不少于3小时静点20 500Kcal 和30 750Kcal 各250ml 中长链 氮0 15 0 2g kg d热氮比100 200 1糖脂比30 70 50 50电解质钠40 120mmol钾60 100mmol钙4 5mmol镁2 4mmol磷10 22 5mmol水乐维他2 4支 d安达美 格利福斯 甘油磷酸钠 维他利匹特各1 2支 d胰岛素1 6 1 83L袋应注意2小时翻转混匀一次 66 干细胞回输 常用医嘱 0 9 NS300ml 50 GS200mlATP40mgCOA100u每日4 5组 按血糖调节胰岛素10 KCL15ml胰岛素20uMgSO410ml隔日入能量葡萄糖酸钙10ml隔日入能量脂肪乳 英脱利匹特 250ml 维他利匹特1支每日或隔日一次0 9 NS100ml 水乐维他1支1次 日静点支链氨基酸250ml 安达美0 5支1次 日静点乐凡命250ml 安达美0 5支1次 日静点支链氨基酸250ml 力肽10g1次 日静点乐凡命250ml 力肽10g1次 日静点 67 感染并发症 一 感染的病原体种类和特点移植后初期多见机会感染 后期多见普通细菌感染及免疫抑制剂减量后发生的真菌和分枝菌感染 近年革兰氏阴性菌感染减少 而革兰氏阳性菌感染增加 病毒感染常见以单纯疱疹病毒 HSV 巨细胞病毒 CMV 带状疱疹病毒 VZV 肝炎病毒 HBV HCV EB病毒 呼吸道合胞病毒 乳多空病毒等 真菌感染以念珠菌 曲霉菌 隐球菌 毛霉菌 放线菌等 寄生虫以卡氏肺囊虫 弓浆虫等 68 感染并发症 移植后早期 一个月内 感染以败血症 蜂窝组织炎 细菌性心内膜炎为主 侵入以破坏的皮肤和粘膜 静脉导管穿刺皮肤处 革兰氏阳性菌占80 革兰氏阴性菌占20 真菌以念珠菌和曲霉菌为主 病毒多为内源潜在的HSV激活 占70 80 移植后中期 2 3个月 主要为病毒和寄生虫感染 如CMV VZV HSV 腺病毒 卡氏肺囊虫 69 感染并发症 移植后期 3个月至2年 细菌多以革兰氏阳性菌肺结核病毒感染多见VZV感染及病毒性肝炎移植后期机会性中枢神经系统感染常见于弓浆虫脑炎及鞠霉菌脑炎 多致命 70 感染并发症 二 感染的预防 清除龋齿及肛瘘等感染病灶 全环境保护隔离 无菌操作及护理 药物预防 G GM CSF及免疫球蛋白等生物制品促进造血和免疫功能恢复 监测性细菌培养 预防性应用抗微生物药物 移植前一周口服肠道不吸收抗生素 如 黄连素 庆大霉素 SMZ CO 制霉菌素 伊曲康唑 氟奎诺酮类口服 青霉素类或头孢菌素类 连续180天或用至免疫抑制剂停用为止 71 感染并发症 预防性应用更昔洛韦或无环鸟苷更昔洛韦第一阶段移植前8d至前2d给予5mg kg每日2次第二阶段移植后30d至120d5mg kg每周4 5次无环鸟苷500mg m2分两次应用 移植早期 真菌预防 氟康唑200 400mg dSMZCo1 0Bid三 治疗 经验性治疗足量广谱 细菌培养 72 肝静脉闭塞 VOD多在移植后30以内发生 尤其是6 20d 最多见于7 9d 表现 肝进行性肿大 触痛 右上腹 体重进行性增加 水钠潴留 短期内增加5 以上 黄疸诊断 B超肝静脉狭窄 肝活检高危因素 肝炎病史 第二次移植TBI 8Gy AL复发或未获CR者 年龄 15岁 allo高于auto 女高于男 BU 万古霉素 二性B 无环鸟苷 73 肝静脉闭塞 处理 1 预防复方丹参10mlBid肝素钙 3万uBid优思弗250mgtid 2 治疗 t PA 人重组组织纤溶酶原激活物 50mg d 3h滴完 4天 肝素1mg kg d PGE10 5mg dVD TNF单抗 己酮可可碱2g d 脱氧胆碱 复方丹参 优思氟 外科手术 74 肝静脉闭塞 预后TBil 215mmol l SGPT明显增高 肝性脑病死亡率 60 75 间质性肺炎 多发生于血象恢复以后 allo auto分类 1 原发性 2 病毒性例 CMV可引起IP 脑炎 肝炎 表现 1 干咳 呼吸困难 2 发热 3 低氧血症 4 胸片 间质性损伤 5 病毒培养 6 确诊 肺泡灌洗找CMVCMV AbCMV DNA CMV PP65 76 间质性肺炎 处理 1 预防 输血治疗供者选CMV 血制品过滤 辐照 定期监测CMVPP65 更昔洛韦250mgbid 2 治疗 丙氧鸟苷 5mg kgbid21d 无环鸟苷 500mg m2 d14d 大蒜素 CMV高效免疫球蛋白 500mg kgqod21d 丙球 磷甲酸钠 对症治疗正压给氧 糖皮质激素预后 原发性IP预后较好CMV引起死亡率高 77 移植物抗宿主病 GVHD分为急性和慢性两种 一般急性GVHD再移植后100d内发生 大多数在移植之内30 40d发生 常与造血恢复相伴 主要表现皮疹 腹泻 黄疸 慢性GVHD则在移植100d后发生 表现为多种靶器官损伤及器官系统功能减退的自身免疫样综合征 78 移植物抗宿主病 aGVHD发病机制 移植物中含有免疫活性细胞 受者表达供者所没有的组织抗原 受者免疫系统不排斥移植物aGVHD主要是供者T细胞对受者组织产生免疫反应 CD4 T细胞与主要组织相容性抗原起反应 介导胃肠道损伤 CD8 T细胞与次要组织相容性抗原起反应 注 临床上已观察到自体干细胞移植后也可发生GVHD 主因宿主不适当的识别自身抗原 激发GVHD反应 而细胞因子的释放将此反应进一步放大 79 移植物抗宿主病 影响因素 女性供者给男性受者GVHD风险升高 女性供者曾妊娠或接受输血进一步增加男性受者aGVHD的发生率 供或受者年龄过大 风险上升 无菌环境与胃肠道消毒灭菌预防aGVHD有效 次要组织相容性抗原的差异导致GVHD发生增加 TBI剂量增加GVHD危险性 GVHD预防采用单一药物MT