院感相关流程图[1] 副本.doc

院感相关流程图1 副本 医疗废物分类、收集、回收、处理流程医院感染散发病例监测流程一次性诊疗用品普通如棉球医疗废物护士科室保洁员黄色胶带封口、标识医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记48h内大莆沟焚烧场工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。 医院感染管理专职人员前瞻性监测目标性监测回顾性监测专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测定期进入病案室，对全院的出院病例进行监测医院感染诊断疑似否是找主管医生循证，进行确诊。 医院感染暴发病例监测流程进入散发病例监测程序医院感染病例监测人员针对可疑的暴发原因，提出初步整改意见，严密监控医院感染有无续发病例排除暴发流行临床医生发现可疑医院感染暴发上报医院感染管理科初步分析判断联系医务部进行专家会诊，完善检查，确定诊断确定医院感染否疑似进入突发感染事件监测流程医院感染实验室人员根据假设，对可疑物品进行采样医院感染专职人员进入临床，进行循证确定爆发原因，提出整改措施评价整改措施是否有效，同时按时上报主管院长、质控中心和卫生行政部门，填写相关报表对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效重大暴发流行事件医院感染督察人员对医院感染管理情况进行检查一般性暴发流行对暴发的原因提出假设医院感染漏报病例监测流程医院感染管理专职人员院感染科提出整改意见医院感染管理科对整改意见进行评价查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施确定漏报回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例通知所在病区的医院感染监控员日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例告知主管医生，完善相关报表无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程医院感染管理专职人员回顾性的定期监测科室的医院感染监控人员报告日常监测不符合医院感染质量控制标准汇总资料，总结，计算无菌手术切口感染率针对初步判断，采取整改措施无菌手术切口愈合良好分析原因，总结，提出整改意见符合医院感染质量控制标准查找原因发生无菌切口感染追踪、评价、总结评价医院感染相关的举措合理性与科学性院感科会同科室医生无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况抗菌药物使用监测流程医院感染管理专职人员抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药）根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作，对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。 专职人员分区管理，常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。 目标性监测回顾性监测前瞻性监测汇总资料、上报药剂科及院领导总结、整改、追踪指标不合格指标合格定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表评价整改情况探讨措施，进行整改查找不合理使用的原因和环节记录不合理项不合理合理导管相关性血流感染监测流程目标监测人群发热38，寒颤和（或）低血压，儿童患者出现低体温，呼吸暂停或脉搏徐缓要求1.手清洁洗手和/或使用速干手消毒液2.抽血部位皮肤消毒3.血培养瓶口橡胶塞消毒4.采血量每瓶10ml完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价标本采样实验室提供培养结果，感染监控人员与临床医师根据结果进行判断责任护士每4h观察生命体征实验室送检室温放置不超过12h医生填写标本培养申请单在患者寒颤或发热时采血要求1.保留导管外周静脉血1份中心静脉血1份2.拔除导管2份外周静脉血，取导管尖端5cm置有中心静脉导管48h的ICU患者和携带中心静脉导管转出ICU38,切口局部肿胀、红肿、发热；有分泌物；切口疼痛或压痛；切口敷料有脓液、脓血渗透；术后24h后仍用抗生素；医生诊断切口感染排除切口感染完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价怀疑感染医院就诊确诊感染实验室提供培养结果，院感专职人员与临床医师根据结果进行判断医生填写标本培养申请单，在患者寒颤或发热时采血标本采样和培养门（急）诊预检分诊服务流程就诊病人及其陪护人员普通门（急）诊就诊筛查门诊采取相应防护措施可疑突发传染病病人非病人请区级专家组会诊收住本院感染性疾病科或转往指定定点医院临床诊断突发传染病病人或确定诊断突发传染病病人疑似突发传染病或临床诊断突发传染病病人请院内专家组会诊排除突发传染性疾病就地单间隔离不能排除突发传染性疾病预检分诊不排除突发传染性疾病做各种相应检查（化验检查、拍胸片）（主治医签字）（疫情报告、及时处置）空气监测流程注重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。 30的房间5个点（东、南、西、北、中）；采样高度与地面垂直高度80150，其中东、南、西、北点距墙1m。 记录每个平皿上的菌落数；计算结果菌数/m式中A为平民面积（cm3=50000N/AT；2）,T为平皿暴露时间，N为平均菌落数。 取配备好的培养皿，标准防护后进入重点部门。 30的房间在一条对角线上取3点，即中心一点，两端各距墙1m处各取一点；采样高度与地面垂直高度8050cm。 37恒温箱培养2048后观察结果。 9cm直径平皿暴露5min后，收集培养皿。 物体表面污染监测流程采样时间消毒处理后4h内进行采样采样面积100cm100cm2，取100cm2;2，取全部面积用棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，将拭子放入装有10ml含有相应中和剂的灭菌采样液的试管中摆放规格板将灭菌规格板放在被检物体表面涂抹采样送检接种培养震荡80次，取采样液1ml接种平皿注入营养琼脂后37温箱培养48h结果判定类环境5cfu/cm类环境5cfu/cm类环境5cfu/cm类环境5cfu/cm2222结果计算细菌菌落总数（cfu/cm2）=平皿上菌落的平均数采样液稀释倍数/采样面积2医务人员手监测流程注各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别医务人员手（cfu/cm2）551015采样被检人员五指并拢剪去手接触的部位，将棉拭子放入10ml稀释液的试管内振打数次将浸有无菌稀释液的棉拭子，在双手屈面从指根到指端来回涂擦各两次并转动棉拭子37培养48h后计数结果手细菌菌落总数（cfu/cm2)=平皿上菌落的平均数采样液稀释倍数接种平板，37恒温箱培养48h待看结果血液透析水和透析液染菌量监测流程紫外线辐射强度监测流程平皿内加入45普通营养琼脂1518ml，边倾注边摇匀待琼脂凝固后，置361恒温箱培养48h。 计数菌落数（标准透析用水和透析液的细菌菌落总数必须200cfu/ml并不得检出致病微生物）采样后立即送往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于灭菌平皿内，每一样品接种2个平皿打开紫外线灯，稳定5min后监测打开紫外线灯辐射强度监测仪，将仪器调至220V，253.7nm在距离灯管1m处进行测定测定合格标准新灯管辐射强度100w/cm2;使用中灯管辐射强度应70w/cm2；70w/cm2通知使用科室更换。 用两支无菌试管分别采取透析用水（在水进入血液透析机的位置收集标本）和透析液（在透析液进入透析器的位置收集标本）使用中消毒剂的监测流程用灭菌吸管吸取1ml消毒剂，加入9ml中和剂内混匀，立即送检。 分别取1ml放入2个平皿内，加入已溶化的4548的普通琼脂1518ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固。 培养采样时间使用中消毒剂/每季度接种20培养7天计数菌落数并观察霉菌生长情况；361培养3天，计数菌落数，并检测致病菌采样结果计算结果分析标准100cfu/ml，不得检出致病性微生物菌落总数=菌落平均数压力蒸汽灭菌效果监测流程（参照中华人民共和国国家标准GB159811995）放置位置如下下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为5.01055.0106cfu/片）放入一小纸袋内，共放3个小纸袋。 压力蒸汽灭菌器上、中层中央，下层排气口处各放置一个菌片小纸袋（如左图）将菌片置于561培养箱培养48h后观察颜色变化，7天后观察结果。 如溴甲酚紫胨水培养基不变色，判定灭菌合格。 若培养基由紫色变为黄色判定为灭菌不合格（排气口上方）上层中层下层内镜消毒效果监测流程注采样时必须注意无菌操作及手卫生。 采样用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面由内镜活检口入口注入缓冲液37培养48h后计算细菌总数（标准细菌总数20cfu/件）活菌计数取0.5ml收集的缓冲液，加入直径9cm无菌平皿，倒入溶化的4548的营养琼脂1518ml，待凝固由活检口出口收集缓冲液特殊感染手术的应急预案手术后终末处理1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称1.评估 （1）为何种特殊感染 （2）感染部位、程度 （3）手术方式、预计手术历时 （4）术中所需手术用物和器械 （5）所需护士人数2.用物准备手术用物、手术器械、感染手术警示牌1.安排在专用手术间实施手术2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5.接触病人血液和体液时需戴双层手套准备手术室采取标准预防措施1.术后器械密闭运送至供应室统一洗消2.锐利器械直接投入锐器盒中3.器械车、手术推车用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清水擦拭。 4.污染的被服及手术布类均放入有标记的袋中封口。 在其外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注名感染种类后送洗衣房处理5.手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭，再用清水擦拭。 6.手术间净化3小时注特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术。 术前1天通知手术室医疗废物处理流程医疗废物分类损伤性医疗废物（针头、安瓿、实验室用玻璃废物）利器盒（标明使用时间，定期更换）感染性废物药物性废物化学性废物病理性废物实验室菌种等压力蒸汽灭菌一般性感染性废物黄色垃圾袋专用容器指定厂家或公司回收处理保洁员负责收集（注明收集日期、科室名称）并做好记录（记录保存3年）医疗废物接收人员、科室负责收集医疗废物人员并双方交接登记大浦沟集中处置场医疗废物暂存处装入周转箱，用密闭垃圾转运车，污染路线运送医院感染知识培训流程进修生新来院职工在职职工岗前培训接受医院感染相关知识培训制定每年的培训内容考试成绩备案全员性医院感染相关知识培训，（大课）2次/年医院感染管理科对重点人群、重点科室不定期轮训每季度院感简报一期定期检查考核院感专职人员参加短期培训班，接受卫生部医院感染培训基地和自治区医院感染质量控制与改进中心的医院感染知识更新的培训考试取证持证上岗外来器械管理流程一次性无菌用品管理流程供应室、手术室使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）交医学工程科通知中标公司送货医学工程科进行清点、验收（包括产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人）送往供应室、手术室临床科室申请医学工程科查验资质供应商通知供应室手术室供应室医学工程科提出申请清点验收中标公司医学工程科通知送往消毒灭菌医务人员职业暴露应急预案、应急处理、报告流程被针头或锐器刺伤皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液皂液、流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜用肥皂和流动水清洗伤口后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎向科室负责人及院感科报告并填写职业暴露登记表核实病人情况，暴露者检查相应的抗原及抗体HIV、HBV、HCV、TP病人HIV(+)病人HBV（+）病人HCV(+)病人TP（+）（活动期）医务人员抽血检查HIV可先服用双汰芝暴露后一月、三个月、六月、一年定期追踪。 个个医人HbsAg(+)或HBs(+)务员医人HbsAg(-)HBs(-)务员未射苗注疫医人HbsAg(-)HBs(-)已成苗射产抗体务员完疫注未生医人HbsAg(-)HBs(-)正受苗射产抗体务员接疫注未生医务人员HCV(+)医人HCV(-)务员医务人员预防注射长效青霉素不需要注射疫苗24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射24小时内注射HBIG，补一剂疫苗并24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射继续追踪肝功能暴后个月、六月、九个月、一定追肝功、HCV露三个年期踪暴露后三个月追踪TP暴露后三个月、六个月、一年如发现阳性及时治疗多重耐药菌监测、报告、处置流程A BC DE FG HI JH病人(感染性疾病)病原学送检检验科细菌室细菌阴性多重耐药菌非多重耐药菌普通病人诊治检验科出具检验报告单并标注临床科室实施接触隔离措施病人标本复查3次阴性解除隔离措施填写多重耐药菌监测报告、处置表感染办指导、监督、检查细菌培养细菌阳性医疗器械分类、清洗质控流程A BC DE分类浸泡清洗漂洗干燥操作者穿防护衣，戴手套、面罩评估污染器械器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊的感染性疾病）点数复核按科室、器械种类或手术包，复核并登记分类放置合适的容器一般器械、锐器、贵重精密、细小器械操作者准备穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩器械消毒选择正确器械架及清洗程序选择去污媒介种类水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂使用清洁剂方法选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率浸泡器械方法器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂操作者准备穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩选择正确的辅助工具超声清洗、高压水枪人工刷洗正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作器械清洗选择正确的清洗程序和清洗剂去污媒介适合器械材质和污染的种类的去污媒介操作者准备穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩评估清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹粗洗打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟精洗用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净操作者准备洗手，穿清洁工作服评估器械漂洗达到质量要求干燥方法干燥柜、热风及自然干燥评价按照质量要求进行器械清洗质量的检查呼吸机及附件清洗与消毒流程A BC D呼吸机及附件卸机组装、调试、储存备用75%酒精擦拭: 1、外表面有明显污物时 2、病房内有耐药菌暴发流行时 3、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒）外表面保持清洁，湿润纱布每天擦拭外置气路每位患者使用结束后的呼吸机每周清洗两次内部气路其它特殊部件空气过滤网空气过滤器可拆卸的流量传感器湿