人伤查勘培训ppt课件.ppt

车险人伤查勘培训 1 概述 车险第三者 司机及乘客伤亡事故发案率较高 赔付金额较多 为实现对人员伤亡案件管控 避免小伤大养 旧病兼治 及时掌握伤亡事故所需费用 准确预估立案 有效地控制赔付支出 同时 安抚受伤人员 指导客户处理事故 进行人伤调查必不可少 2 在车险人伤案医疗查勘时早期介入人伤案件 调查核实伤者的身份及伤情 及时地指导当事人进行事故处理 告知相关的理赔规定 对后期赔案的处理十分重要 道德风险 技术风险 3 据统计治疗期间对伤者的治疗情况进行跟进 事后进行复勘核实 案件经调查 管控 人伤案件的治疗费用可以下降20 以上 案件纠纷发生率下降约80 4 培训内容 一 总原则二 岗位职责三 查勘流程四 工作要求五 人伤查勘报告的填写六 跟踪调查 重案回访 5 一 总原则 预防为主事后调查为辅重点跟踪指导治疗 6 目的 事前预防探望伤者 询问医生 查实病情 对伤者和被保险人进行事前告知 过程管控对伤者的治疗情况进行跟进 就治疗方案与医院积极沟通 体现服务最大限度体现诚信 专业的服务 7 二 岗位职责 8 接到客户报案 派工后及时与客户联系 了解伤者一般情况及目前施救情况 赴现场 医院查勘 对事故的真实性进行核实 对伤者身份和基本信息进行核实 向医院了解伤情 治疗情况和相关治疗费用 9 向客户告知双方的权利和义务 向客户 伤者 主管医生说明车险三者人伤的赔付标准 预估损失 跟踪调查 出具查勘报告 并上传理赔系统 属重大案件的及时填写大案预报表上报分公司 或总公司 10 三 查勘流程 11 报案 调度 轻伤只需门诊治疗或治疗已结束 住院治疗 查勘流程 与客户联系 赶赴医院查勘 了解 核实伤者身份 出险原因 抢救治疗情况 向主管医生了解伤情 治疗情况 治疗费用 预估损失 缮制医疗查勘报告 了解责任分摊 告知赔付标准 跟踪调查 协助理赔结案 12 工作规范 须紧急处理的案件 必须在派工后立即与客户进行联系 建议 指导当事人正确处理事故 不要轻易承诺 了解一般情况后安排适当的时间对人员伤亡情况进行查勘 通力协助客户处理疑难 体现公司优质的服务 13 工作规范 续 5 到医院查勘时携带工作证件及公司的介绍信 向医生 伤者说明来意 争取其配合 6 全面了解出事经过及伤者病情 最后调查与被调查方均要签名确保调查问卷真实无误 7 必要时 在征得伤者本人及家属的同意后 对伤者 或受伤部位 进行拍照作为案件的旁证 14 四 工作要求 15 有住院情形的要求调查率达到85 以上重大人伤 亡 事故调查率达到95 以上损失金额超过机构核赔权限的 填写大案预报表上报分公司车险部 委托查勘案件要优先处理 重大案件界定 事故总估损金额超过 万元的赔案 事故中有人员死亡的赔案 事故中人员超过2人重伤的赔案 事故中人伤估损金额超过 万元的赔案 核赔人确认有重大疑点的赔案 工作要求 16 注意把握 两个主体 一是伤者二是院方伤者 小伤大治 小病大养 提出一些无理的赔偿 院方 我行我素 开大处方 有意将治疗扩大化 三个环节 入院时 住院中 出院时是否达到住院要求 是否需要转院治疗 按照医保范围内用药 手术使用国产普通型材料 解决出院时客户 伤者的咨询 后续治疗 包括复诊 二次手术 误工费等 17 人伤查勘要做到 18 工作时效 轻伤已门诊检查治疗结束的案件 要求当天完成人伤调查报告 住院治疗 需到医院查勘的案件 3天内完成人伤调查报告 重大人员伤亡案件 疑案 问题案 7天内完成人伤调查报告 交未决管理预估立案 19 五 人伤查勘报告的填写 20 依据各公司要求不同 此处不赘述 21 需要调查的内容 1 伤者姓名 性别 年龄 职业等情况 2 死亡人员要调查清楚死者的户籍 被抚养人情况 抚养分摊情况 3 目前的诊断 目前的主要治疗方案 4 目前已经发生的费用 预计还要发生的费用 5 有无陪护人员 是家属陪护还是雇佣护工 6 该病大约住院多长时间 出院后仍需休息多长时间 7 是否需要后续 二次 治疗 8 该病情是否有可能构成残疾 22 六 跟踪调查 重案回访 23 跟踪调查 伤者从住院治疗到出院 要全程了解病情变化 治疗情况及治疗方案的变化 大宗费用变化 及时与被保险人联系 协商应变策略 及时和主管医生联系 了解病情转归 实现对整个治疗过程的管控 24 重案回访 大案 要案 尤其是在理赔时产生疑问的案件 要求复勘调查 25 七 大案预报 26 人伤案件估损金额超过机构核赔权限的 填写大案预报表并上报分公司车险部 大案预报表填写要求 1 伤者一般情况 如 姓名 性别 年龄 职业等 2