中医完整病历模板

中医住院病历 姓名 医范文 工作单位职别 上海彭浦机器厂炊事员 性别 男 住址 上海市中山中 1316 号 年龄 52 岁 入院日期 2010 1 4 婚否 已婚 病史采取日期 2010 1 4 籍贯 江苏建湖县 病史记录日期 2010 1 4 民族 汉 病史陈述者 患者本人 主诉 上腹部隐痛 1 年 伴头昏 黑便 2 次 现病史 患者于 2009 年初起发现上腹部无规律性隐痛 不暖气 泛酸 无恶心 呕吐 与饮食无明显关系 半年后病情逐渐加重 上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性 一般 在饭后 2 3 小时发生 无放射性痛 偶有暖气 反酸 未发现呕吐 黑便 腹部喜暖喜按 得食则安 每次疼痛持续约 15 20 分钟 服硫糖铝 胃铋镁 胃舒平等药后症状可以缓解 自得疼痛规律性后 自己每天在发病前一小时服药 可以避免发病或减轻症状 今年元月 3 日上午无显诱因突感神经疲乏力 下午一时感腹况且烧灼感 3 时左右进热麦乳精 300ml 继而出现精神萎软 四肢乏力 解黑色糊状大便约 150g 20 分钟后感心悸 出汗 四肢不温 即送本院急诊 当时神志清楚 血压正常 大便隐血试验 血红蛋白 88g L 给补液 止血等治疗 4 日清晨又解柏油样糊状便一次 约 200g 头昏如房转屋倒 视物模糊 两腿乏力 以 急性上消化道出血 收治 过去史 平素健康 幼年时有无患过 麻疹 不详 否认脓血便及其他急慢性传染病 史 预防接种不清楚 系统回顾 五官 牙 4 曾因 龋病 经常疼痛 于 10 余年前拨除 余无特殊 呼吸系统 无长期咳嗽 咯痰 咯血 胸痛史 循环系统 无心悸 气短 气急 夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史 消化系统 1989 年因大便表面有鲜血 诊断 肛裂 出血 已愈 无慢性腹泻史 无黄疸史 血液系统 无头昏 皮肤粘膜出血及其他慢性出血史 泌尿生殖系统 无尿频 尿急 尿痛 血尿及排尿障碍史 无腰豢 浮肿史 神经精神系统 无头痛 眩晕 昏厥 抽畜 意识障碍及精神错乱史 运动系统 无关节疼痛 运动障碍 脱位及骨折骨 外伤 手术史 1999 年左手背及右示指外伤 致示指第 1 2 两节缺损 左手背疤痕 中毒及药物过敏史 无 个人史 生于上海 未到过外地 16 岁参加工作 吸烟 20 年 每天 10 20 支 饮酒 20 年 每次白酒 50ml 近半年已戒烟 20 岁结婚 妻有高血压史 家庭史 20 年前父患结核病故 母 10 年前病故 病因不详 姐有高血压病史 二子 一女身健康 体格检查 一般情况 体温 37 脉搏 62 min 脉象细缓 呼吸 16 min 血压 18 11kpa 135 82 5mmHg 发育正常 营养中等 轻度贫血貌 自由体位 表情自然 神经 清楚 应答切题 检查合作 皮肤 面色微萎黄 无黄染 弹性好 无水肿 出汗 无皮疹 紫癜 胸腹部多处散 在共豆大小白斑 针尖大小红痣及少数黑痣 左手背疤痕如鸡爪状 无肝掌 血管蛛及溃 疡 淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大 压痛 头部 头颅 无畸形 无压痛 无外伤 疤痕 头发乌黑光泽 分布均匀 眼部 眉毛不脱落 脻毛无倒生 双眼无浮肿 眼球不突出 睑结膜稍苍白 球结膜 无充血 巩膜无黄染 角膜透明 双侧瞳孔等大 对光反应良好 视力较差 耳部 两侧耳郭无畸形 外耳道无溢脓及出血 乳突无压痛 听力粗测正常 鼻部 无畸形 无鼻塞 流涕 鼻中隔无偏曲 嗅觉无特殊 各鼻窦无压痛 口腔 口唇稍淡 无疱疹 皲裂 牙齿 4 缺如 龋蚀 齿龈无肿痛 出血及溢脓 舌 质偏淡 舌苔薄白 舌居中 无震颤 萎缩 口腔粘膜无斑疹 溃疡 无假膜或色素沉着 扁桃体不大 咽部无充血 悬雍垂居中 颈部 以称 柔软 甲状腺不大 颈静脉无怒张 未见异常动脉搏动 气管居中 胸部 胸廓两侧对称 肋间隙稍见增宽 胸壁无压痛及静脉曲张 乳房对称 肺脏 视诊 呼吸运动两侧对称 触诊 语颤两侧相等 无胸膜摩擦感 叩诊 两肺叩诊呈清音 肺下界在肩胛下角线第 10 肋间 呼吸活动度 4cm 听诊 两肺呼吸音清楚 未闻及干 湿罗音及胸膜摩擦音 心脏视诊 心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0 5cm 无弥散 心前区无局限 膨隆及异常搏动 触诊 心尖搏动最强部位于在第 5 肋间锁骨中线内 0 5cm 无抬举性冲动 无摩擦感 及细震颤 脉细缓 叩诊 心浊音界如右表 听诊 心律齐 心率 62 min 心尖部可闻及 级吹风样收缩期杂音 其他各瓣音区无 杂音 无心包摩擦音 A2 P2 左 Cm 肋间 右 cm 2 3 3 5 3 7 9 腹部视诊 腹平坦 两侧对称 腹式呼吸存在 无腹壁静脉曲线 无胃肠蠕动波及肠 型 触诊 腹柔软 无压痛及反跳痛 喜按 肝肋缘下 1cm 剑突下 3cm 质软 边缘锐 表面滑 无触痛 脾肋下未触及 肾未触及 叩诊 肝浊音上界右锁骨中线第 5 肋间 肝 脾区无叩无痛 无过度回听响 腹部无 移动性音 听诊 肠鸣音正常 胃区无振水声 肝 脾区无摩擦音 未闻及血管杂音 外阴及肛门 外生殖器发育正常 尿道口无分泌物 报睾丸双侧等大 无触痛 无肿胀 附睾无结节 肛门胸膝位 3 点处有绿豆大小皮瓣 脊柱及四肢 脊柱无畸形 无压痛及叩击痛 肋脊角无压痛及叩击痛 四肢无畸形 无 静脉曲张和肌肉萎缩 双侧肌力 肌张力正常 对称 关节无红肿及压痛 行动自如 右 示指未二节缺损 神经系统 肢体知觉及运动正常 肱二头肌腱 肱三头肌腱 膝腱 跟腱反射均正常 腹壁反射 提睾反射均存在 巴彬斯奇征及克尼格征阴性 检验 血红蛋白 88g L 尿常规阴性 粪常规阴性 大便隐血试验 小结 患者男性 53 岁 上腹中隐痛 1 年 伴头昏 黑便 2 次 检查 急性病容 面色略苍 白 唇稍消 全身浅表淋巴结不肿大 眼结膜稍苍白 颈软 两肺呼吸音清晰 心尖可闻 及收缩期 1 级吹风样杂音 腹软 上腹无压痛 肝肋缘下 1cm 质软 表面光滑 脾未触 及 脊柱及四肢关节正常 右手示指末二节缺损 左手背疤痕 血红蛋白 88g L 大便隐 血试验 辩证分析 病史 1 年 中脘隐隐作痛 久久不愈 近暖喜按 得食则安 无明显区酸暖气 入院 前一天突感中脘嘈杂 头晕目眩 四肢乏力 继则大便稀溏不实 色黑如漆 脉细缓 无 结代 面色萎黄 爪甲不华 舌质淡 苔薄白 脾胃虚寒 气机不畅 血因寒而凝 脉因 寒而闭 脉闭而血凝 不通则痛 日久及血 久病入络 伤阳络则血上溢 伤阴络则血下 溢 上下交损 营血亏耗 则头晕目眩这所由来也 最后诊断 2010 1 12 初步诊断 中医 1 胃脘痛 脾胃虚寒 瘀血阻络 中医 1 胃脘痛 脾胃虚寒 瘀血阻络 2 眩晕 气血两亏 2 眩晕 气血两亏 西医 1 急性上消化道出血 十二指肠球部溃疡 西医 1 急性上消化道出血 消化性溃疡 胃 癌 2 眼底出血原因未明 1991 1 15 2 失血性贫血 急性 3 示指缺损 外伤性 右手末二节 3 外伤性示指缺损 右手末二节 4 龋病 4 龋病 病程记录 患者汪福周 男笥 52 岁 因上腹部隐痛 1 年 伴头昏 柏油样便 2 次 于今日上午 经急诊入院 上腹部规律性疼痛 喜暖喜按 得食则安 无明显消瘦 昨日突然胃内嘈杂 灼热 进热饮料后出现头昏目眩 继则排黑便 2 次 体温正常 轻度贫血貌 血红蛋白 88g L 心 肺未见特殊 有较长期烟酒嗜好 舌质淡 脉象细缓 考虑溃疡病并发上消化 道出血 但患年龄在 40 岁以上 胃癌亦不能除外 目前患者一般情况尚稳定 先给予流食 静脉补液 中医辩证属胃虚寒 瘀血阻络 气血亏损 根据急则治疗标 缓则治本的原则 先拟 化瘀通络 活血止血 处方如下 1 云南白药壹瓶 0 5g qid 白芨粉 24 0 6g bid 2 炙黄芪 15 0 川桂枝 9 0 生白芍 18 0 炙甘草 3 0 大枣 七枚 炒蒲黄 9 0 五灵脂 9 0 地榆炭 6 0 侧柏炭 6 0 2 剂 今明各一剂 水煎 2 次 上午 9 时煎服 一次凉服 下午 3 时煎服 一次凉 服 严密观察病情 明日作血红蛋白 大便隐血等检查 备血 在出血停止后 申请胃肠 钡餐 胃镜等检查 以明确诊断 朱春琴 2010 1 5 患者仍感并没有昏乏力 解黑色糊状便一次 约 200g 左右 无腹痛 查 血红蛋白 76g L 白细胞 4 7 109 L 中性 76 出血情况尚未完全控制 继续补液 嘱 患者绝对卧床休息 并继续严密观察病情变化 输液中加用止血剂 静滴 朱春琴 王光明 2010 1 6 今晨张主任及申主治医师巡诊 病人一般情况尚可 头昏减轻 大便开始 转黄 唯面色仍苍白 神疲乏力 脉沉细无力 舌质淡胖 舌苔薄白 分析 气为血帅 血为气母 血去阴伤 气随血亡 应予溢摄血 用当归补血汤加味 全当归 9 0 炙黄芪 15 0 杭白芍 15 0 地榆炭 6 0 侧柏炭 6 0 贯众炭 6 0 炒山药 9 0 制黄精 9 0 肥玉竹 9 0 生 地 6 0 大 枣七个 炙甘草 3 0 3 剂 每日 1 剂 水煎 2 次 上 下午分服 朱春琴 2010 1 10 今日胃镜检验 见到十二指肠球部近大弯侧粘膜稍肿胀 充血 有粘膜集中 中心稍 凹陷 上有撒霜样发白斑点 诊断十二指肠球部溃疡 沈主治医师认为从病因 症状分析 溃疡病合并出血为本 分贫血为标 根据 甚者独行 间者并行 的原则 考虑应用黄芪 建中汤加减 以建中扶脾 益气养血 朱春琴 2010 1 15 今日眼科会诊 视力左 0 2 右 1 2 双眼晶体皮质轻度混浊 两眼底下方视网膜可见 小片蝉红色出血区 两眼黄斑可见翳状黑色混浊 拟诊 眼底出血 原因待查 两眼 老年性白内障 早期 嘱用中药治疗 减少活动 继续寻长眼底出血原因 朱春琴 王光明 2010 1 20 交班记录 患者男性 52 岁 已婚 因上腹部隐痛 1 年 伴黑便 头昏 1 天 于 1 月 4 日急诊入 院 患者血压 18 11kpa 而色萎黄 爪甲不华 舌质淡 脉细 大便隐血试验强阳性 入 院后给予补液 云南白药 白芨粉以及腱益气 摄血等法治疗 黑便消失 病情日趋稳定 血压 19 12kpa 142 5 90mmHg 胃镜检查确认为十二指肠球部溃疡 因患者视力减退 经眼 科会诊发眼病出血 目前病人时感头昏 乏力 纳谷不馨 有时大便带鲜血 血红蛋白 92g L 请注意 定期观察血红蛋白变化情况 并注意黑便 1 周后邀眼科复诊 朱春琴 王光明 2010 1 29 出院记录 患者因上腹隐痛 1 年 伴黑便 2 次 头昏 而入我科治疗 入院体检 贫血外貌 血 压 18 11kpa 腹软 无肿块 无压痛 肝脏于肋下 1cm 脾未触及 血红蛋白 88g L 大 便隐血强阳性 入院后给予支持疗法 云南白药 白芨粉以及健脾益气 摄血等方法治疗 病情日趋稳定 腹痛缓解 血压 19 12kpa 大便隐血试验阴性 眼底出血 原因未明 好 转 血红蛋白上升至 116g L 肝 肾功能正常 今日出院 共住院 25 日 根据 损其脾者 调其饮食 适其寒温 出院后继续服用健脾养胃方药 小建中汤加 减 炙黄芪 12 0 川桂枝 9 0 生白芍 18 0 生米仁 15 0 红 藤 9 0 冬瓜子 15 0 炒山药 15 0 黄 精 15