强直性脊柱炎诊疗进展

强直性脊柱炎的诊疗进展 强直性脊柱炎概述 定义 以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病血清阴性脊柱关节病的典型代表 要重视强直性脊柱炎的诊治 患病率高 我国约0 3 400万 我国误诊误治多 误诊为腰间盘突出非常多 要重视强直性脊柱炎的诊治 多影响青壮年 部分患者残疾 X 奢望 现状 心脏 主动脉瓣关闭不全 传导阻滞 眼 急性前葡萄膜炎 肺 限制性肺疾病 肺尖纤维化 囊性变 肾 淀粉样变 皮肤 银屑病样改变及指甲损害 马尾综合征 肠道 炎性肠病 肠炎 肢端指炎 脊柱关节病的关节外表现 内容 如何诊断 诊断进展如何 如何治疗 治疗进展如何 如何诊断强直性脊柱炎 1984年修订的纽约标准 X线片 必要条件 双侧骶髂关节炎2级以上 单侧3级以上临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少 骶髂关节炎加3项临床表现中的一项 vanderLindenS etal ArthritisRheum 1984 27 361 8 X线片骶髂关节炎的病变分级 0级为正常 级可疑 级有轻度骶髂关节炎 级有中度骶髂关节炎 级为关节融合强直 对于临床可疑病例 而X线片尚未显示明确的或 级以上的双侧骶髂关节炎改变者 应该采用计算机断层 CT 检查 该技术的优点在于假阳性少 诊断强直性脊柱炎的X线表现 双侧2级 轻度异常 可见局限性侵蚀和硬化 但关节间隙无改变 正常 骶髂X线双II级应与致密性骨炎鉴别 致密性骨炎均匀一致骨质硬化 边缘分界清 无骨破坏 强直性脊柱炎局限性侵蚀和硬化 强直性脊柱炎与致密性骨炎进一步鉴定 骶髂CT 致密性骨炎 均匀一致骨质硬化 边缘分界清 无骨破坏 强直性脊柱炎 正常骶髂CT 诊断强直性脊柱炎的X线表现 单侧3级以上 中度 伴以下一项以上变化 明显侵蚀 硬化 增宽 狭窄或部分强直 正常 强直性脊柱炎 骶髂X线单侧III级应与结核鉴别 骶髂结核 关节面骨破坏重 多伴脓肿形成 可形成死骨和窦道 强直性脊柱炎 骶髂结核 强直性脊柱炎与结核进一步鉴定 骶髂CT 结核 AS 诊断强直性脊柱炎的X线表现 单侧3级以上 4级 严重异常 关节完全强直 正常 强直性脊柱炎 拍骶髂关节X线片应注意 做前最好行肠道准备 果导 开塞露 观察骶髂关节X线片应注意 对高度疑似 平片正常或不能确定时 图A 需行CT 图B 但做软组织窗 不做骨窗 骨窗 观察骶髂关节X线片应注意 主要观察骶髂滑膜关节部分 前下部1 3至1 2部 尤其注意髂骨面病变 有无边缘侵蚀和糜烂 如何诊断强直性脊柱炎 1984年修订的纽约标准 X线片 双侧骶髂关节炎2级以上 单侧3级以上临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少 确诊 骶髂关节炎加3项临床表现中的一项 炎性下背痛对诊断强直性脊柱炎很重要 柏林标准 即IBPRudwalet 晨僵 30分钟下背痛随活动 而非休息 改善后半夜因背痛而醒交替性臀部疼痛 ArthritisRheum 2006 54 2 569 78 2条则诊断敏感性和特异性分别为70 3 和81 2 阳性似然比3 7 如 3条则12 4 似然比 敏感度 1 特异度 似然比越高 则诊断可能性越大 炎性下背痛对诊断强直性脊柱炎很重要 IBPasgoldstandard随着活动而改善 风险比23 1 夜间痛 风险比20 4 隐匿发病 风险比12 7 40岁前发病 风险比9 9 休息无缓解 风险比7 7 SieperJ etal AnnRheumDis 2009 Jan15 Epubaheadofprint 5条中满足4条 敏感性77 79 6 特异性72 4 91 7 鉴别有类似炎性下背痛的其他疾病 纤维肌痛综合征 休息时加重 随伸展运动或活动而减轻 但晨僵 半小时 有11个压痛点腰椎骨质增生 休息后 夜间或晨起时加重 稍活动后痛减轻 但活动过多或劳累后痛又加重 且晨僵 半小时 X线易鉴别 如何诊断强直性脊柱炎 1984年修订的纽约标准 临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少X线片 双侧骶髂关节炎2级以上 单侧3级以上 确诊 骶髂关节炎加3项临床表现中的一项 强直性脊柱炎的腰椎活动受限 是中晚期表现 如早期出现 要怀疑诊断 各方向均活动受限 注 腰间盘突出症 前屈 旋转和侧弯受限 而后伸不受限 不合并椎管狭窄时 脊柱退行性变晚期 各方向也均受限DISH 弥漫性特发性骨肥厚 各方向也均受限 强直性脊柱炎与弥漫性特发性骨肥厚鉴别 DISH 至少4个连续椎体前纵韧带骨化 椎间盘形态正常 无椎小关节硬化 DISH DISH AS 如何诊断强直性脊柱炎 1984年修订的纽约标准 临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少X线片 双侧骶髂关节炎2级以上 单侧3级以上 确诊 骶髂关节炎加3项临床表现中的一项 强直性脊柱炎的扩胸度降低 是中晚期表现量化测定方法患者直立 双手上举置脑后 用软尺测量第4肋间隙水平 妇女乳房下缘 深吸气和深呼气之胸围差阳性值 2 5cm 强直性脊柱炎的其他体征 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征 随病情进展可见腰椎前凸变平 脊柱各个方向活动受限及颈椎后突 枕壁试验 正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时 后枕部应贴近墙壁而无间隙 而颈僵直和 或 胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上 致使枕部不能贴壁 强直性脊柱炎的其他体征 Schober试验 于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记 然后嘱患者弯腰 保持双膝直立位 测量脊柱最大前屈度 正常移动增加距离在5cm以上 脊柱受累者则增加距离少于4cm 骨盆按压 患者侧卧 从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛 强直性脊柱炎的其他体征 Patrick试验 下肢4字试验 患者仰卧 一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上 检查者用一只手下压屈曲的膝 此时髋关节在屈曲 外展和外旋位 并用另一只手压对侧骨盆 可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性 有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验 1984年纽约标准的诊断敏感性差 诊断敏感性83 特异性98 患者平均发病7年左右才能被诊断尤其对早期或不典型者很易漏诊 1 5 10 患者表现不典型 如何早期诊断强直性脊柱炎 如何诊断早期强直性脊柱炎 放射学前阶段 放射学阶段 AS 背痛 背痛 放射学和骶髂关节炎 背痛 韧带钙化 时间 年 1984改良纽约分类标准 7年 如何诊断早期强直性脊柱炎 HLA B27可大大增加诊断可能性不作为 确诊 手段 不能替代骶髂关节炎一般人群中 每1000人中约40 80名B27阳性10 左右AS病人B27阴性骶髂MRI 对骶髂关节炎的确诊早于平片 比CT优越 早期强直性脊柱炎急性骶髂关节炎MRI 骨髓水肿 骨炎 最具特征性 信号强弱反映炎症程度 受累骨髓区位于关节周围 可与结构性破坏 如侵蚀 同时出现滑膜炎滑囊炎附着点炎 诊断RA的MRI标准为 滑膜炎 骨糜烂 或骨髓水肿 糜烂先兆 早期骶髂关节炎 早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRI T1加权 左侧髂骨骨髓有信号密度弥漫性降低 提示有较高含水量 炎症 骨髓水肿 早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRI T2加权 在T1加权低密度处信号轻度增高 炎症 骨髓水肿 早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRI 脂肪抑制序列MRI 厚箭头高信号区为软骨下骨髓炎症 最好方法 常规MRI因骨髓中脂肪而模糊 超过2年前瞻研究 骨髓炎几乎100 敏感性发展为平片下的骶髂关节炎 特异性需长期随访 骶髂关节急性损伤 骨髓水肿 IBP病史2年 MRI可进一步提高阳性率 早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRI 附着点炎 脂肪抑制序列MRI 早期强直性脊柱炎候选诊断标准 影像学 X线 根据1984年纽约修订标准双侧2级以上或单侧3级以上或MRI 活动性 急性 骶髂关节炎 临床特征1 炎性背痛 根据专家 2 脊柱外表现 1项 关节炎 肌腱端炎 足跟 虹膜炎 指趾炎 银屑病 克罗恩病 溃疡性结肠炎3 对NSAIDs反应好4 脊柱关节病家族史5 HLA B276 CRP或ESR增高 确诊 影像学 1项临床特征 或 3项临床特征敏感性97 1 特异性94 7 AnnRheumDis 2009Mar17 Epubaheadofprint ASAS关于中轴型SpA的分类新标准 影像学上骶髂关节炎 1项SpA特点 HLA B27 2项SpA其他特点 MRI有活动性 急性 炎症 高度提示骶髂关节炎或按纽约修订标准有肯定X线骶髂关节炎 或 腰痛 3个月 发病年龄 45岁 SpA特点 炎性腰痛 关节炎 附着点炎 葡萄膜炎 指 趾 炎 银屑病 克罗恩病 结肠炎 NSAID反应好 SpA家族史 HLA B27 CRP升高 ASAS TheAssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety 敏感性82 9 特异性84 4 单用影像支 敏感性66 2 特异性97 3 ASAS关于周围型SpA的分类新标准 银屑病炎性肠病前驱感染史B27阳性葡萄膜炎影像学骶髂关节炎 放射学或MRI 关节炎 附着点炎和指 趾 端炎任1项 加如下 1项 加如下 2项 关节炎附着点炎指 趾 端炎炎性背痛SpA家族史 敏感性75 特异性82 2 或 强直性脊柱炎的诊断路线图 下背痛伴明显晨僵或夜间痛及对NSAID反应好 骨盆X线片 评价有无引起下背痛的非AS原因 HLA B27 骶髂关节的脂肪抑制MRI 骶髂关节炎 骶髂关节正常或不明确 阳性 阴性 是 否 内容 如何诊断 诊断进展如何 如何治疗 治疗进展如何 强直性脊柱炎的治疗原则 加强教育 睡硬床垫 禁吸烟 避免创伤 功能锻炼 如游泳 早期合理用抗风湿药 开始以快作用药 非甾类抗炎药 和慢作用药联合为主 慢作用药起效后 撤除快作用药社会支持 强直性脊柱炎的治疗选择 过去用药史及经济情况如何判断是活动期 积极治疗 还是晚期非活动期 对症 辅助和外科治疗为主 是中轴受累型还是外周关节受累型了解有无重要器官或部位 虹膜炎和髋等 的受累 强直性脊柱炎病情活动判断 BASDAI评价 A过去1周你感受到的疲劳 困倦的总体程度B过去1周你感受到的颈痛 背痛和髋痛的总体程度C过去1周你感受到的其他关节疼痛 肿胀 不包括颈痛 背痛和髋痛 的总体程度D过去1周你感受到的因触痛导致不适的总体程度 E过去1周你清醒后感受到的晨僵的总体程度 F当你清醒后晨僵持续多长时间 请在下列标尺上标出 5项 强直性脊柱炎病情活动判断 BASDAI评价 BASDAI总评分 平均分 计算法 A B C D E F 2 5总得分越高 病情越活动 4分表示病情活动 活动期强直性脊柱炎的常规治疗 ASAS EULARrecommendationsforASmanagement 教育锻炼理疗康复 非甾类抗炎药 局部皮质激素治疗 柳氮磺吡啶 手术 止痛药物 中轴受累 外周受累 抗TNF生物制剂 ZochlingJ etal AnnRheumDis 2006 65 423 32 双膦酸盐 活动期强直性脊柱炎的抗TNF治疗 生物制剂国内已上市Etanercept 益塞普 75KDaIgG1融合蛋白Infliximab 类克 嵌合性单克隆IgG1抗体国内未上市 阿达木单抗 Adalimumab 商品名Humira 完全人源化的重组TNF IgG1单克隆抗体非生物制剂 沙利度胺 反应停 国内已上市的抗TNF生物制剂 人IgG1 Fc部分 特异性结合部位 Etanercept3 益塞普 Infliximab2 类克 嵌合性单克隆TNF 抗体 p75人TNF受体 IgG1 Fc融合蛋白 活动期强直性脊柱炎的抗TNF治疗 治疗AS疗效好 起效快 2 4周后可明显改善骶髂关节 或脊柱 病变三种抗TNF生物制剂有效率均为60 80 BASDAI50改善为50 60 安慰剂6 9 BASDAI Bathankylosingspondylitisdiseaseactivityindex AS髋关节受累的内科治疗 ASAS没有给出具体的治疗方案国内研究 长期单独MTX比柳氮磺吡啶疗效好国内外的研究 早期