恶心呕吐伴寒战咳嗽病例分析

恶心呕吐伴寒战咳嗽病例分析 病史摘要 患者 女性 56岁 农民 因 恶心呕吐伴寒战 咳嗽3天 于2014 9 161 00入住本院急诊科 辅助检查 2014 9 16血常规 白细胞16 61 10 9 L 中性粒细胞百分比91 4 血红蛋白124g L 血小板25010 9 L 血淀粉酶测定94U L CK MB28 U L LDH344 U L 羟丁酸脱氢酶283 U L TNI定性 阴性 腹部立卧位片 腹部上段肠腔积气改变 腹部彩超示 未见明显异常 胸部DX 腹部平片 2014 9 16 病情变化 2014 9 168 20入住病房入院查体 T 38 7 P 126次 分 R 20次 分 BP 171 90mmHg 神志清 精神软 急性痛苦貌 两肺呼吸音粗 左肺可闻及较多湿啰音 心率126次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹软 中上腹轻压痛 无反跳痛 莫非氏征阴性 肝脾肋下未及肿大 全腹无包块 肠鸣音4次 分 四肢肌力V级 肌张力无亢进 病理征阴性 初步诊断 1 呕吐待查 不全性肠梗阻 甲状腺功能亢进 2 发热待查 肺部感染 治疗方案 予以泮托拉唑制酸护胃 补液等对症支持治疗 患者体温38 7 既往寒战 咳嗽 恶心呕吐明显 肺部感染合并肠道感染 予以头孢噻肟钠针2 0gBID联合甲硝唑针0 5g静滴BID抗感染治疗 血气分析 2014 09 1615 00 PH值7 24 PCO250mmHg PO249mmHg 动脉氧饱和度76 血全血乳酸测定5 60mmol L 剩余碱 6 0mmol L 实际碳酸氢根21 4mmol l 血糖17 40mmol L 红细胞压积54 00 钠144 0mmol L 钾3 10mmol L 离子钙测定1 08mmol L患者入科后血氧饱和度持续偏低 14 50请呼吸科及ICU会诊 考虑重症肺炎 呼吸衰竭 15 00家属签字予以胸部CT检查 胸部CT 两肺感染性病变 建议治疗后复查 两肺肺气肿改变伴两肺多发肺大泡形成 胸部CT 两肺感染性病变 两肺肺气肿改变伴两肺多发肺大泡 患者行胸部CT检查结束时 09 1616 00 突发现神志不清 呼之不应 呼吸 13次 分 立即转入ICU病房 ICU入科查体 T38 5 P 56次 分 R12次 分 血氧饱和度 血压测不出 深昏迷状态 双侧瞳孔8 0mm固定 口腔内有大量粉红色泡沫样痰渗出 两肺呼吸音粗 可闻及湿啰音 心率 56次 分 律齐 肌张力无亢进 病理征未引出 诊断 1 重症肺炎呼吸衰竭2 两肺肺气肿3 多发肺大泡 抢救经过 入科后立即予心电监护 吸氧等一般处理 立即联系麻醉科行气管插管术 患者于16 01突发心脏骤停 立即心肺复苏 气管插管呼吸机呼吸 16 07患者恢复自主心律 心率为224次 分 心电监护显示为室性心动过速 予电除颤1次 120J 除颤后恢复窦性心律 血压在150 90mmHg左右 心率在180次 分 予胺碘酮300mg稀释至50ml微泵注射控制心率 16 13血气分析示 PH7 16 PCO245mmHg PO2518mmHg BE 12 3mmol L 提示代谢性酸中毒 予5 碳酸氢钠150ml 纠正酸中毒 FiO2调至70 经治疗患者血压仍偏低 16 45有创血压82 59mmHg 予肾上腺素针10mg稀释后微泵静推维持血压 患者颜面部及肢体有不自主抽动 予舒芬太尼及丙泊酚 咪达唑仑针适当镇静镇痛 经肾上腺素治疗后患者血压无明显上升 予更换为去甲肾上腺素升压治疗 经治疗后患者血压逐渐上升 维持在100 70mmHg左右 心率在140左右 经皮血氧饱和度在55 左右 治疗方案 入科后心肺复苏成功 予以亚胺培南西司他丁1 0g静滴Q8h抗感染 盐酸纳洛酮 神经节苷脂醒脑护脑 盐酸氨溴索化痰 乌司他丁减少渗出 奥美拉唑抑酸护胃 左卡尼汀营养心肌 营养支持 亚低温治疗等对症处理 16 20报告 8 30 心肌酶谱 肌钙蛋白I定性 阳性 谷草转氨酶104U L 肌酸激酶同工酶82U L 乳酸脱氢酶439U L 肌酸激酶1660U L 羟丁酸脱氢酶369U L 床边复查心电图示 窦性心动过速 非特异性ST T改变 病情变化 2014 9 17生化示 谷丙78U L 谷草217U L 总蛋白70 2g L 白蛋白35 1g L 白球比1 00 总胆红素24 7 mol L 直接胆红素17 4 mol L 钾3 51mmol L 钠144 0mmol L 氯104 4mmol L 镁1 67mmol L 谷氨酰基转移酶16U L 钙2 11mmol L 甘油三脂9 21mmol L 总胆固醇4 34mmol L 低密度脂蛋白0 48mmol L 肌酐70 mol L 尿素氮9 90mmol L 肌酸激酶1396U L 肌酸激酶同工酶69U L 腺苷脱氨酶8U L 乳酸脱氢酶664U L 超敏C反应蛋白57 85mg L 血常规 20140917 白细胞20 14 10 9 L 91 9 血红蛋白134g L 血小板19310 9 L 2014 9 18胸部CR示 两肺感染性病变 2014 9 18 辅助检查 血常规 20140918 白细胞20 67 10 9 L 中性粒细胞百分比87 4 红细胞4 4810 12 L 血红蛋白133g L 血小板14610 9 L BNP丙 20140916 N 端脑钠肽前体16551 00 ng L 2014 9 19床边胸部CR左肺感染性病变并膨胀不全可能 2014 9 19 辅助检查 血常规 20140919 白细胞11 39 10 9 L 中性粒细胞百分比95 3 血红蛋白134g L 血小板11810 9 L 生化2 20140919 谷142 U L 谷草171 U L 总蛋白58 0g L 白蛋白34 3 g L 总胆红素10 8 mol L 尿素氮10 00 mmol L 肌酐48 mol L 钾2 97 mmol L 钠150 1 mmol L 氯106 2 mmol L 钙1 22 mmol L 镁1 18mmol L 磷0 17mmol L 甘油三脂2 81 mmol L 总胆固醇4 70mmol L 高密度脂蛋白1 34mmol L 低密度脂蛋白1 49 mmol L 肌酸激酶334 U L 肌酸激酶同工酶53 U L 乳酸脱氢酶679 U L 超敏C反应蛋白41 69 mg L 空腹血糖13 50 mmol L 2014 9 23床边胸片CR示 左肺感染性病变较前吸收好转 2014 9 23 辅助检查 血培养及鉴定药敏 20140923 表皮葡萄球菌 血常规 20140923 白细胞12 54 10 9 L 中性粒细胞百分比79 6 血红蛋白119g L 血小板11310 9 L hs CRP 电解质全套 肾功四项 20140923 尿素氮15 50 mmol L 肌酐47 mol L 钾3 71mmol L 钠146 3 mmol L 氯101 9mmol L 二氧化碳结合力27 6mmol L 钙2 28mmol L 镁0 70mmol L 磷1 16mmol L 超敏C反应蛋白21 67 mg L 2014 9 26床边胸片CR示 左肺感染性病变较前明显好转 2014 9 26 辅助检查 血常规 20140926 白细胞21 31 10 9 L 中性粒细胞百分比89 7 红细胞3 7610 12 L 血红蛋白111g L 血小板18210 9 L 血培养及鉴定药敏 20140926 培养7天无细菌生长 生化示 20140926 谷丙转氨酶70 U L 谷草转氨酶77 U L 总蛋白58 5g L 白蛋白27 9 g L 总胆红素10 4 mol L 尿素氮13 49 mmol L 肌酐102 mol L 钾3 67mmol L 钠142 6mmol L 氯103 4mmol L 肌酸激酶711 U L 肌酸激酶同工酶48 U L 乳酸脱氢酶738 U L 肌钙蛋白I定性阴性 超敏C反应蛋白22 36 mg L 2014 9 29床边胸部CR示 左肺感染复查 病灶基本吸收 2014 9 29 辅助检查 血常规 20140929 白细胞23 04 10 9 L 中性粒细胞百分比92 2 红细胞3 5910 12 L 血红蛋白107 g L 血小板313 10 9 L 生化 20140929 尿素氮9 90 mmol L 肌酐67 mol L 钾5 94 mmol L 钠135 4mmol L 氯92 6 mmol L 钙1 89 mmol L 镁1 36 mmol L 磷1 07mmol L 超敏C反应蛋白41 83 mg L 病情变化 入科后持续亚低温治疗 根据培养结果调整抗生素 患者病情无好转 持续去甲肾上腺素维持血压 血管活性药物剂量逐渐加大 2014 10 05上午开始出现心律不规则 尿少 经升压 利尿等治疗 血压波动大 无尿 2014 10 0502 45心率减慢至54次 分 予肾上腺素1mg静推 患者心率增快后又逐渐减慢 反复予肾上腺素静推