心脏骤停和心脏性猝死

心脏骤停和心脏性猝死1 定义 心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止 心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的 由心脏原因引起的自然死亡 导致心脏骤停最常见为室性快速性心律失常 室颤和室速 其次为缓慢性心律失常或心室停顿 较少见的为无脉性电活动 心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因 2 病因绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者 心脏性猝死中80 由冠心病及其并发症引起 各种心肌病是冠心病易患年龄前 35岁 心脏性猝死的主要原因 室颤 室速 临床表现前驱期 可有可无终末事件期 心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间 自瞬间至持续1小时不等 典型的表现包括 严重胸痛 急性呼吸困难 突发心悸或眩晕等 在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变 其中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见 心脏骤停 心脏骤停后脑血流量急剧减少 可导致意识突然丧失 伴有局部或全身性抽搐 呼吸呈叹息样 随后停止 皮肤苍白或发绀 瞳孔散大 二便失禁 生物学死亡 心脏骤停后立即实施心肺复苏和尽早除颤 是避免发生生物学死亡的关键 心脏复苏成功后死亡的最常见的原因是中枢神经系统的损伤 心脏骤停的处理1 识别心脏骤停并呼救突发意识丧失 伴大动脉 颈动脉和股动脉 搏动消失 心音消失 是心脏骤停的主要诊断标准 意识丧失即为危险状态 故必须立即呼救寻求他人帮忙 拨打急救电话 明示他人正在进行紧急抢救 心肺复苏初级心肺复苏 基础生命支持高级心肺复苏 进一步生命支持脏器复苏 持续生命支持 2 初级心肺复苏 一 开通气道 可采用仰头抬颏法方法是 术者将一手置于患者前额用力加压 使头后仰 另一手的食 中两指抬起下颏 使下颌尖 耳垂的连线与地面呈垂直状态 以通畅气道 应清除患者口中的异物和呕吐物 患者义齿松动应取下 二 人工呼吸 开放气道后 先将耳朵贴近患者的口鼻附近 感觉有无气息 再观察胸部有无起伏动作 最后仔细听有无气流呼出的声音 若无上述体征可确定无呼吸 应立即实施人工通气 判断及评价时间不应超过10秒 若无呼吸 应立即实施人工通气 分为口对口呼吸 球囊面罩通气和气管内插管 其中气管内插管是建立人工通气的最好方法 赛克利手法 口对口吹气 每次吹气应持续2秒以上潮气量要足以产生明确的胸廓起伏吹气不可过快过猛 避免吹气次数过多或吹入气量过大口对口人工呼吸在2次通气之间施救者应均匀吸气而不是深吸气双人CPR时如果建立人工气道 通气频率应为8 10次 分 不必考虑通气与按压的同步 实施通气时不应停止按压 单人及两人进行心肺复苏按压与吹气比值30 2 交替进行 三 胸外按压 成人胸外心脏按压定位按压点位于胸正中线与双乳头连线交界处右中 食指沿一侧肋弓向中间滑动至胸骨下端 左手掌跟靠近食指 成人胸外心脏按压定位于伤病员右侧右手手指向头侧放在其胸前正中 中指触及胸骨上凹 然后向外旋转90 患者应置于水平位 头部不应高于心脏水平 否则由于重力的作用而影响脑血流 下肢可抬高 以促进静脉血回流 在患者背部垫一硬板 正确部位是胸骨中下1 3交界处 使胸骨压低约3 5cm 随后突然松弛 按压和放松的时间大致相等 放松时双手不要离开胸壁 按压频率为100次 分 持续 不间断 直到恢复自主循环轮换 2分钟 5秒钟 用一只手的掌根部放在胸骨的下半部 另一手掌重叠放在这只手背上 手掌根部横轴与胸骨长轴确保方向一致 手指无论是伸展还是交叉在一起 都不要接触胸壁 按压时肘关节伸直 依靠肩部和背部的力量垂直向下按压 胸外按压的并发症主要包括 肋骨骨折 心包积血或压塞 气胸 血胸 肺挫伤 肝脾撕裂伤和脂肪栓塞 胸外按压前 亦可先尝试拳击复律 方法是 从20 25cm高度向胸骨中下1 3交界处拳击1 2次 若患者未能立即恢复脉搏与呼吸 不应继续拳击 由于存在使室速恶化为室颤的风险 所以不能用于室速且有脉搏的患者 3 高级心肺复苏纠正低氧血症 如果患者自主呼吸没有恢复应尽早行气管插管 充分通气除颤和复律 终止室颤最有效的方法是电除颤 时间是治疗室颤的关键 每延迟除颤1分钟 复苏成功率下降7 10 及时的胸外按压和人工呼吸后 一旦心电监测显示为心室颤动 应立即用360J能量进行直流电除颤 若无效可立即进行第二次和第三次除颤 能量均为360J 如果连续3次除颤无效提示预后不良 应继续胸外按压和人工通气 并同时给予1mg肾上腺素静脉注射 随之再用360J能量除颤一次 如仍未成功 肾上腺素可每隔3 5分钟重复一次 中间可予除颤 同时改善通气和矫正血液生化指标的异常 以利重建稳定的心律 药物治疗 应用肾上腺素并给予直流电复律后仍存在室速或室颤的患者 在继续复苏的过程中可通过静脉给予抗心律失常药物达到稳定心电的作用 常用药物为利多卡因 如不能成功除颤 下一步可给予胺碘酮或溴苄铵 盐酸普鲁卡因胺治疗 对于一些难治性多形性室速 尖端扭转型室速 快速单形性室速或室扑 频率 260次 分 及难治性心室颤动 可试用静脉 受体阻断药如美托洛尔 艾司洛尔以及硫酸镁静脉注射 由急性高钾血症触发的难治性室颤的患者可给予10 葡萄糖酸钙静脉注射 复苏过程中产生的代谢性酸中毒通过改善通气常可得到改善 不应过分积极补充碳酸氢盐纠正 复苏时间过长者 或早已存在代谢性酸中毒 高钾血症患者可适当补充碳酸氢钠 最好根据动脉血气分析结果调整补给量 室颤处理步骤 心脏骤停或缓慢性心律失常 心室停顿的处理不同于室颤 给予基础生命支持后 应尽力设法稳定自主心律 或设法起搏心脏 常用药物为肾上腺素及阿托品静脉注射 亦可用异丙肾上腺素 上述治疗的同时应积极寻找可能存在的可逆性病因 如低血容量 低氧血症 心脏压塞 张力性气胸 药物过量 低体温及高钾血症等 并给予相应治疗 经过心肺复苏使心脏节律恢复后 应着重维持稳定的心电与血流动力学状态 利多卡因 普鲁卡因胺或胺碘酮持续静脉滴注 有助于维持心电稳定性 儿茶酚胺不仅能较好地稳定心脏电活动 而且具有良好的正性肌力和外周血管作用 其中肾上腺素为首选药 当不需要肾上腺素的变时效应时 可考虑使用多巴胺或多巴酚丁胺 异丙肾上腺素可用于治疗原发性或电除颤后的心动过缓 以提高心率 增加心排血量 4 复苏后处理心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能 预防再次心脏骤停 维持水 电解质和酸碱平衡 防治脑水肿 急性肾衰竭和继发感染等 重点是脑复苏 维持有效循环 应进行全面的心血管系统及相关因素的评价 仔细寻找引起心脏骤停的原因 是否有急性心肌梗死发生及电解质紊乱存在 并做及时处理 如果患者血流动力学状态不稳定 则需要评估全身循环血容量状况和心室功能 对危重患者常需放置肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测 维持呼吸 自主循环恢复后 患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍 一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗 呼气末正压通气 PEEP 对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助 持续性低碳酸血症 低PaCO2 可加重脑缺血 因此应避免常规使用高通气治疗 防治脑缺氧和脑水肿 亦称脑复苏 脑复苏是心肺复苏最后成功的关键 在缺氧状态下 脑血流的自主调节功能丧失 脑血流的维持主要依赖脑灌注压 任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低的因素均可减低脑灌注压 从而进一步减少脑血流 对昏迷患者应维持正常的或轻微增高的平均动脉压 降低增高的颅内压 以保证良好的脑灌注 主要措施包括 降温 体温以33 34 为宜 脱水 通常选用20 甘露醇 25 山梨醇 联合使用呋塞米 25 白蛋白或地塞米松有助于避免或减轻渗透性利尿导致的 反跳现象 防治抽搐 可选用氢麦角碱 异丙嗪静脉滴注 亦可应用地西泮静脉注射 高压氧治疗 通过增加血氧含量及弥散 提高脑组织氧分压 改善脑缺氧 降低颅内压 有条件者应早期应用 促进早期脑血流灌注 抗凝以疏