心肌梗死、肾移植护理查房

老年病科3月份护理查房 2014 内容程序 定义 心肌梗死 myocardialinfarction 是心肌的缺血性坏死 系在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死 主要病因 冠状动脉粥样硬化 心肌梗死临床表现 先兆表现 表现发病前数天有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出 疼痛 为最早出现的最突出的症状 全身症状 一般在疼痛发生后24 48h出现 表现为发热 心动过速白细胞增高和血沉增快等 胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有恶心 呕吐 上腹部胀痛 心律失常 大部分病人都有心律失常 多发生在起病1 2天 24h内最多见 低血压和休克心力衰竭 主要为急性左心衰竭 并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合症 内容程序 患者一般资料 床号 39姓名 张秀敏性别 男族别 汉年龄 51岁学历 大学职业 干部婚姻 已婚入院时间 2014 2 25入院诊断 心前区不适待查 肾移植术后 患者评估资料 患者评估资料 病史资料 现病史 患者5天前活动后感心前区不适 刺痛感 伴有颈部紧缩感 无肩背部放散 无恶心 呕吐 无心悸 气短 含服硝酸甘油后可缓解 持续3 4min 就诊于中蒙医院 查心电图大致正常 为进一步系统诊治入住我科 病程中无发热 咳嗽 咳痰 腹痛 腹泻 精神饮食睡眠可 二便正常 既往史 患者4年前行肾移植术 术后每2月复查 血尿常规 生化指标正常 否认糖尿病病史 未发现药物过敏史 入院后查体 身体评估 T 36 3 P 74次 分R 17次 分BP 120 75mmHg患者发育正常 神清语利 仍感胸闷 心前区不适 未见颈静脉怒张 双肺叩诊音清 未闻及干湿罗音 腹部平软 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 移动性浊音阴性 肠鸣音3次 分 病程 2月25日患者以 心前区不适待查 肾移植术后 收入院 于4年前行肾移植术 术后定期复查 血尿常规 生化指标正常 请肾内科会诊 会诊建议抗凝剂原剂量使用 尽可能避免应用造影剂检查 避免药物性肾损伤 2月26日患者乏力 胸憋 气短 心前区疼痛 持续2 3分钟 服硝酸甘油后可缓解 遵医嘱给予吸氧3L min 遥测心电监测 心电示波为窦性心律 P 68次 分 R 18次 分 BP 130 80mmHg 遵医嘱给予抗凝 扩血管 保护胃黏膜治疗 低分子肝素钙4000iu皮下注射 5 葡萄糖250ml 硝酸甘油10mg缓慢点滴 0 9 生理盐水100ml 泮托拉唑钠60mg静脉点滴 患者化验肌钙蛋白0 156ng ml 0 012 0 0249ng ml 做全导联心电图考虑急性前间壁心梗 报病危 2月28日患者胸憋 气短减轻 肌钙蛋白0 058ng ml 0 012 0 0249ng ml 心肌酶正常 继续给予抗凝 扩血管 保护胃黏膜等对症治疗 3月3日患者无胸憋 气短 心前区疼痛 生命体征平稳 P 78次 分 R 18次 分 BP 120 70mmHg 停病危 遵医嘱继续给予抗凝 扩血管 保护胃黏膜的对症治疗 实验室检查 超声诊断 脂肪肝 双肾萎缩 胆 胰 脾 右侧髂窝区移植肾 双输尿管 膀胱 前列腺未见异常 心电图 T波改变24Hhoter 1 窦性心律 2 偶发房性期前收缩 有时呈对出现 3 偶发室性期前收缩 4 T波改变 患者心电图 医疗诊断 1 急性心肌梗死2 肾移植术后 治疗措施 抗凝 拜阿司匹林100mg QD口服 低分子肝素钙4000iu Q12h皮下注射 扩血管 倍他乐克12 5mg BID口服 0 9 生理盐水49ml 硝酸甘油5mgQD微量泵泵入 保护胃黏膜 0 9 生理盐水100ml 泮托拉唑钠60mg QD静脉点滴 内容程序 护理诊断 1 2 25疼痛 与心肌缺血缺氧有关 2 2 25活动无耐力 与疼痛 身体不适 氧的供需失调有关 3 2 26心输出量减少 与心肌梗死有关 4 2 26自理缺陷 与疼痛 身体不适 活动无耐力有关 5 2 26知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关 6 2 26焦虑 与健康状况的改变有关 7 2 26睡眠形态紊乱 与疼痛 身体不适 环境的改变有关 8 2 26潜在并发症 心力衰竭 9 2 26潜在并发症 心律失常 内容程序 一 疼痛 与心肌缺血缺氧有关 预期目标 病人主诉疼痛次数减少或程度减轻 护理措施 1 绝对卧床休息 协助病人一切生活护理 2 遵医嘱给予持续低流量吸氧 3L min 3 遵医嘱静脉点滴硝酸甘油 使用微量泵调节滴速 并注意随时监测病人的血压 观察药物的不良反应 4 持续心电监测 观察有无心律失常 并记录 5 巡视病人qh 观察病人面色 心率 呼吸及血压变化 询问疼痛是否减轻 6 保持安静的环境 光线柔和 减少噪音 尽量减少探视 7 嘱病人疼痛发作及加重时要告诉护士 8 指导病人使用放松技术 如 心理训练 音乐疗法 缓慢呼吸等 评价时间 2014 2 28评价效果 1 二 活动无耐力 与疼痛 身体不适 氧的供需失调有关 预期目标 病人活动耐力增加 能保持最佳活动水平 主诉舒适感增加了 活动后不出现胸憋 气短等缺氧症状 护理措施 1 急性心肌梗死急性期嘱病人卧床休息 根据以下原则逐渐增加活动量 1 第1 3天 绝对卧床休息 日常生活由护理人员或家属协助完成 2 第3 6天 卧床休息 鼓励病人可坐在床上或床旁椅上 起坐时间从每次20 30min逐渐增加 3 第1周后 可下地床边活动 走动时间逐渐增加 以不疲劳为宜 4 第1 2周 逐渐增加活动 可在室外走廊散步 上厕所等 2 巡视病房qh 了解病人的需要 帮助病人解决问题 3 对病人进行必要的解释和鼓励 解除心理紧张和顾虑 使之积极配合治疗和得到充分休息 4 保持安静的环境 光线柔和 减少噪音 尽量减少探视 保证病人充足的睡眠 5 逐渐增加活动量 活动时注意监测病人心率 呼吸 面色 发现异常立即停止活动 报告医生 6 让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性 避免使心脏负荷突然增加的因素 7 病人活动时给予情感上的支持 以减轻焦虑和恐惧 评价日期 2014 3 3评价效果 1 三 心输出量减少 与心肌梗死有关 预期目标 病人生命体征在正常范围 护理措施 1 嘱病人卧床休息 协助病人满足生活需要 2 有计划的护理病人 减少不必要的干扰 以保证充足的休息及睡眠时间 3 减少用餐时的疲劳 给予易消化 易咀嚼的食物 鼓励晚餐少吃一点 4 提供病人一个安静 舒适的环境 限制探视 保证病人充分休息 5 根据病情给予适当的体位 血压低时 让病人平卧位 6 遵医嘱持续低流量给氧 3L min 7 准备好抢救用品和药物 8 指导病人采取放松术 如 心理训练 音乐疗法 缓慢呼吸等 评价日期 2014 3 1评价效果 1 四 自理缺陷 与疼痛 身体不适 活动无耐力有关 预期目标 病人卧床期间生活需要得到满足 护理措施 1 心肌梗死急性期嘱病人卧床休息 协助病人满足生活需要 但应向病人说明康复程式 不要允许病人延长卧床休息时间 2 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方 以减少病人寻找东西时的体力消耗 3 将呼叫器放在病人手边 听到铃响立即给予答复 4 提供病人有关疾病 治以及预后的确切信息 强调正面效果 以增加病人自我照顾的能力和信心 5 在病人活动耐力范围内 鼓励病人从事部分生活自理活动和运动 以增加病人的自我价值感 6 让病人有足够的时间 缓慢地进行自理活动 或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间 或者给予较多的协助 以避免病人过劳 评价日期 2014 3 1评价效果 1 五 知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关 预期目标 病人及家属了解了疾病的病因 治疗 护理以及相关的预防知识 护理措施 1 选择合适的宣教方式 使病人及其家属了解下列知识 急性心肌梗死的诱因 治疗 病程以及预防 2 针对病人的顾虑给予解释或教导 3 在病人理解的基础上教授 必要时重复有关重要信息 直至理解和锻炼 4 指导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性 5 鼓励病人有规律的锻炼 如 散步 骑车 打太极拳等轻柔的锻炼 6 讨论可能与病人及其家属的心脏病有关的危险因素 7 指导病人避免劳累 活动量要适宜 以不引起心慌 气短 呼吸困难等症状为原则 8 指导病人常用药物的作用 使用方法以及副作用 9 嘱病人定期复查 坚持治疗原发病 评价日期 2014 3 1评价效果 1 六 焦虑 与健康状况的改变以及对愈后的担心有关 预期目标 病人的焦虑感减轻或消失 护理措施 1 认识到病人的焦虑 承认病人的感受 对病人表示理解 2 主动向病人介绍环境 消除病人的陌生和紧张感 3 耐心向病人解释病情 消除心里紧张和顾虑 使其能积极配合治疗和得到充分休息 4 使病人感到安全 从而可以放心 必要时陪伴病人 5 经常巡视病房 了解病人的需要 帮助病人解决问题 鼓励病人及时与医护人员沟通 6 护理人员在护理病人时要保持冷静和耐心 说话速度要慢 语调要平静 尽量解答病人提出的问题 7 指导病人采取放松术 如 心理训练 音乐疗法 缓慢呼吸等 8 必要时遵医嘱使用抗焦虑药 评价日期 2014 3 1评价效果 1 七 睡眠形态紊乱 与疼痛 身体不适 环境的改变有关 预期目标 病人主诉能够得到充足的休息 表现为休息后精神面貌较好 护理措施 1 保持周围环境的安静 避免大声喧哗 睡觉时 关闭门窗 拉上窗帘 保持温 湿度适宜 被子厚度合适 2 帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式 3 在病情允许的情况下适当增加白天的活动量 减少白天睡眠时间和次数 安排病人和他人交谈的机会以帮助减少睡眠需要 4 有计划的安排护理活动 睡前减少液体入量 尽量减少对病人睡眠的干扰 5 提供促进睡眠的措施 如 减少睡前的活动量 睡前喝杯热牛奶 热水泡脚等 6 必要时遵医嘱给予安定口服 评价日期 2014 3 1评价效果 1 八 潜在并发症 心力衰竭 预期目标 病人没有发生心力衰竭 护理措施 1 若病人突然出现急性左心衰 呼吸困难 烦躁 口唇紫绀 咳粉红色泡沫痰 两肺底布满湿罗音 1 立即让病人端坐或半卧位 两腿下垂 以减少静脉回流 2 给病人20 50 的酒精湿化吸氧 流量为4 6L min 以降低肺泡内肺泡表面张力 3 密切观察病人神志 出汗 紫绀 咳痰 心率 心律 呼吸 血压 尿量及末梢循环情况 4 根据病情遵医嘱给予强心 利尿 镇静 扩血管等药物治疗 5 严格掌握输液滴速 控制液体入量 2 准确记录24h出入量 评价日期 2014 3 7评价效果 1 九 潜在并发症 心律失常 预期目标 病人没有发生心律失常 护理措施 1 嘱病人绝对卧床休息 保持情绪稳定 2 保持周围环境的安静 避免不良刺激 3 告诉病人若出现心悸 胸闷 心前区不适或胸痛等症状 及时告知医护人员 4 保持静脉输液通畅 必要时遵医嘱给予抗心律失常药物治疗 5 持续心电 血压监测 严格限制液体入量 6 保持大便通畅 必要时给予缓泻剂 避免大便时用力 7 戒烟限酒 禁饮浓茶 咖啡 避免咖啡因的拟交感作用导致心律失常 评价日期 2014 3 7评价效果 1 内容程序 健康指导 日常生活中避免过度劳累 冬天避免寒冷的刺激 如 不吃冷食 不用冷水洗脸 洗手或洗衣服 洗澡时 水温应与体温相当 时间不宜过长 肥胖者需控制体重 戒烟限酒 少吃动物脂肪和胆固醇高的食物 如 肥肉 蛋黄 鱼子 动物内脏等 多吃鱼和豆制品 多吃蔬菜水果 限制钠盐摄入 一般每日食盐低于5g 心绞痛病人应随身携带硝酸甘油片以备急用 病人及家属应熟知本药放置地点 以备急用 注意有效期 每半年更换 若含服硝酸甘油无效 心绞痛发作次数增加 疼痛程度加重 可能是心梗的先兆 应立即送往医院就诊 定期复查 肾移植 是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者 是治疗慢性肾功能衰竭的一项有效手段 肾移植因其供肾来源不同分为自体肾移植 同种肾移植和异种肾移植 习惯把同种肾移植简称为肾移植 各种慢性肾脏疾病如果发展到尿毒症期 药物治疗无效 只有透析治疗或肾移植手术才能挽救生命 透析仅能清除体内产生的部分毒素 长期透析可引起一系列并发症 且长期不能脱离医院 生活质量较常人差之甚远 而肾移植是为病人植入一个健康的肾脏 术后可以彻底纠正尿毒症和终末期肾病的全身并发症 可以重返社会 生活质量与常人无异 这是每一位尿毒症病人所向往的 而且长期费用要比透析少 肾移植后会出现两种反应 急性排异反应 无尿或少尿 肾间质水肿 局限性缺血等 慢性排异反应 发生于半年以后 高血压 蛋白尿 肾移植进行性缩小 功能减退 血尿 少尿等 有些病人发生不可逆的慢性移植物排斥 其他后期并发症包括药物毒性 潜在的肾疾病再发 强的松副作用及感染 再者 同种肾移植病人的恶性肿瘤发生率有所增加 发生上皮癌的危险性较正常人大10 15倍 淋巴瘤的危险性大约30倍左右 肾移植技术是解决终末期肾病患者的最重要治疗方案 目前我国在肾移植临床上仍存在诸多障碍 如何正确使用移植手术方法 减轻免疫抑制剂的不良反应 加强肾移植术后并发症的预防等成为肾移植的主要问题 随着异种器官移植 干细胞和组织工程学等领域的研究的深入 肾移植技术发展正面临新的发展契机 潜在的新方法不仅可以解决供肾短缺矛盾 还可以提供肾移植的长期存活率 相信随着技术发展 我国肾移植在数量和质量上定会有长足进步 小知识 肌钙蛋白 是肌肉收缩的主要调节蛋白质 心肌肌钙蛋白 cTn 是由三种不同基因的亚基组成 肌钙蛋白T cTnT 肌钙蛋白I cTnI 及肌钙蛋白C cTnC 目前 用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI 肌钙蛋白在循环血中的半衰期为大约数小时 由肾脏排出体外 当心肌损伤后 心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中 4 6小时后 开始在血液中升高 肌钙蛋白具有高度心肌特异性和灵敏度 所以肌钙蛋白I已成为目前最理想的心肌梗死标志物 肌钙蛋白升高最常见于心肌缺血损伤 如心肌梗死 急性心绞痛 不稳定型心绞痛 心脏手术后等 急性心肌梗死TnT迅速 明显 持续升高 可达正常值的30 40