昆明最好乙肝医院,慢性乙肝抗病毒治疗相关问题

慢性乙肝抗病毒治疗相关问题 HBeAg wild HBeAg 抗 HBe ALT HBV DNA 正常或轻CHB 中重度CHB 中重度CHB 正常或轻度CHB 肝硬化 非活动性携带状态 HBeAg 慢乙肝 HBeAg 慢乙肝 免疫耐受期 免疫清除期 非活动或低 非 复制期 再活动期 肝硬化 107cp ml 104cp ml 103cp ml 103cp ml 非活动肝硬化 慢性HBV感染的自然史 慢性HBV携带者 免疫耐受状态患者的临床特点 48例保持免疫耐受期患者的肝组织纤维化分期 HuiCK etal Hepatology 2007 46 395 401 不同状态慢性HBV感染者的长期存活率 Fattovichetal Gut2008 0 80 60 40 20 0 5 10 15 20 25 低复制 反复活动的HBeAg阴性慢性乙肝 持续HBeAg阳性慢性乙肝 时间 年 生存率 100 疾病进展患者的比例 月 ITT人群 n 436 拉米夫定 安慰剂 P 0 001 21 9 Liawetal NEnglJMed2004 351 1521 1531 抗病毒治疗与乙型肝炎肝硬化进展的关系 安慰剂 n 215 抗病毒治疗的一般适应症 1 HBVDNA 105拷贝 ml HBeAg阴性者为 104拷贝 ml 2 ALT 2 ULN 若用干扰素 ALT应 10 ULN 总胆红素应 2 ULN 3 如ALT 2 ULN 但肝组织学显示炎症坏死 G4 或炎症坏死 G2 纤维化 S2 对具有 1 同时有 2 或 3 的患者应进行抗病毒治疗 HBVDNA ALT ULN 年龄 40 40 疾病进展证据有抗病毒需肝活检需肝活检 抗病毒治疗的一般适应证 对达不到上述治疗标准 但有以下情形之一者 亦应考虑给予抗病毒治疗 干扰素抗病毒治疗相关问题 普通IFN的抗病毒疗效 HBeAg阳性患者普通IFN治疗的HBeAg转换率 HBsAg消失率 肝硬化及肝癌的发生率均优于未经IFN治疗者HBeAg阴性患者普通IFN治疗HBeAg阴性患者需至少1年方见疗效 PegIFN 的抗病毒疗效 HBeAg阳性患者治疗48周 停药随访24周HBeAg转换率32 随访48周为43 HBeAg阴性患者治疗48周 停药随访24周HBVDNA 2 104拷贝 ml为43 HBsAg消失率为3 随访3年增至8 可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程 如治疗6个月仍无应答 可改用或联合其他抗病毒药物 干扰素抗病毒疗效的阳性预测因素 1 治疗前ALT水平较高 2 HBVDNA 2 108拷贝 ml 3 女性 4 病程短 5 非母婴传播 6 肝组织炎症坏死较重 纤维化程度轻 7 对治疗的依从性好 8 无HCV HDV或HIV合并感染 9 HBV基因A型 10 治疗12周或24周时HBVDNA阴转 HBsAg和HBeAg定量检测水平对PegIFN 的疗效有较好的预测价值 12 干扰素治疗的禁忌证 核苷 酸 类似物抗病毒治疗相关问题 3 9 12 15 18 21 24 27 30 月 6 基本疗程1年 评价疗效 至完全应答 巩固阶段 HBeAg阳性CHB HBeAg阴性CHB HBeAg阳性者至少12月HBeAg阴性者至少18月 监测 化学 血清学标志 HBVDNA 前3月每月检查 以后每3月检查疗程 完成1年基本疗程后进行评价 如达到完全应答进入巩固阶段完全应答最低疗程 HBeAg阳性CHB24月 HBeAg阴性CHB30月 核苷 酸 类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程 巩固治疗时间与疾病复发的关系 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 HBeAg消失后巩固治疗 12个月 HBeAg消失后巩固治疗 12个月 累积复发率 随访时间 年 暴露于风险患者数 12个月 12个月 61 117 61 117 34 81 23 49 14 33 2 12 LeeHWetal Hepatology 2010 51 2 415 21 LAM单药治疗HBeAg 初治慢乙肝患者 早期抗病毒疗效与远期疗效的关系 DiBisceglieetal 2006 24周HBVDNA copies mL HBeAg 阳性 n 921 QL 300 3log 3 4log 4log 4log HBeAg 阴性 n 446 QL 300 3log 3 4log 68 60 25 5 88 78 63 20 0 20 40 60 80 100 2年HBVDNA 300copies mL 乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗推荐意见 代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg HBVDNA 104拷贝 ml ALT正常或升高HBeAg HBVDNA 103拷贝 ml ALT正常或升高失代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBVDNA阳性 ALT正常或升高 慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology January2010 13 32 特殊人群的抗病毒治疗 1 干扰素治疗无应答者的处理2 核苷 酸 类似物治疗无应答者的处理3 化疗和免疫抑制剂治疗者的处理4 乙型肝炎肝衰竭者的处理5 乙型肝炎相关性肝癌的处理6 肝移植患者的处理7 慢性乙肝儿童患者的处理 对干扰素治疗无应答者的处理 对经规范的普通IFN 或PEGIFN 治疗无应答者 若有治疗指征 可选用核苷类药物再治疗 特殊人群的抗病毒治疗 一 对核苷类药物治疗无应答者的处理 对于核苷类药物规范治疗的原发性无应答者 即治疗至少6个月时血清HBVDNA下降幅度 2log10 应改变治疗方案而继续治疗 特殊人群的抗病毒治疗 二 对接受化疗和免疫抑制剂治疗者的抗病毒原则 1 对于因其他疾病而接受化疗 免疫抑制剂治疗者 应常规筛查HBsAg 若HBsAg阳性 即使HBVDNA阴性和ALT正常 也应在治疗前1周开始服用核苷 酸 类似物 2 停用核苷类药物后病情可能复发 甚至恶化 应予以高度重视 3 因干扰素具有骨髓抑制作用 应避免使用 4 对HBsAg阴性 抗HBc阳性患者 在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物 特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体 治疗时 应密切监测HBVDNA和HBsAg 一旦阳转则应及时进行抗病毒治疗 特殊人群的抗病毒治疗 三 急性乙型肝炎及HBV感染所致的肝衰竭 急性乙型肝炎通常呈自限性 不需要常规抗病毒治疗 但对部分重度或迁延 有重症倾向者 应该给予抗病毒治疗 亚急性 慢加急性和慢性肝衰竭只要检出HBVDNA 均应使用核苷 酸 类似物抗病毒治疗 特殊人群的抗病毒治疗 四 乙型肝炎相关性肝癌 肝癌切除术时的HBVDNA水平是预测复发的独立危险因素之一 且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期 对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷类药物抗病毒治疗 特殊人群的抗病毒治疗 五 对肝移植患者的处理 对拟行肝移植的HBV感染患者 如可检出HBVDNA 应于肝移植术前1 3个月起服用拉米夫定 每日100mg 术中无肝期给予HBIG 术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG 对于发生拉米夫定耐药者 可选用其他已批准的药物治疗 对复发低危者 移植前HBVDNA阴性 移植后2年未复发 可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防 II 特殊人群的抗病毒治疗 六 慢性乙肝儿童的治疗 对12岁以上 体重 35kg 者 普通IFN 治疗的适应证 疗效及安全性与成人相似 剂量为3 6MU m2 最大剂量不超过10MU m2 在知情同意的基础上 也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定或阿德福韦酯治疗 特殊人群的抗病毒治疗 七 抗炎 抗氧化和保肝治疗 抗炎 保肝治疗是综合治疗的一部分 并不能取代抗病毒治疗 对于ALT明显升高者或肝组织有明显炎症坏死者 在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物 不易同时应用多种抗炎保肝药物 以免加重肝脏负担及药物间相互作用而引起的不良反应 抗纤维化治疗 抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础 核苷类药物长期治疗重度肝纤维化患者的组织学疗效评价 SchiffER ClinGastroenterolHepatol 2011 9 274 276 80 的患者Knodell炎症坏死评分为0 3分 平均下降7 6分 所有10人均呈现 1分的Ishak纤维化评分改善 平均下降2 2分 Week288 Week288 基线 1年后 3年后 核苷类药物长期治疗肝