【毕业学位论文】（Word原稿）右美托咪定在老年患者胃肠手术中的临床应用

硕士学位论文 第一章 前言 1 麻醉临床与基础研究 右美托咪定在老年患者胃肠手术中的临床应用 摘要 目的 ：研究不同给药方式及不同剂量右美托咪定在老年患者胃肠手术中的应用。 方法： 24例 65腹 胃肠道手术患者（ I级），随机分为 (右美托咪定负荷组 )、（右美托咪定负荷 +维持组）、（对照组）三组 ，每组 8 例。组在麻醉诱导前泵入 g/荷量（泵注时间为 10 组 于麻醉诱导前泵入 g/荷量（泵注时间为 10术中继续以 g/速度持续输注直至总量达 2 g/ 组按照相同条件给予与 组 等容量的生理盐水，围术期严密监测血流动力学变化。取术前 l 天及术后 1、 2、 3 天晨 7清，用酶联免疫吸附测定法测定褪黑素浓度，并同时使用简易智能量表（ 阿森斯 失眠量表（ 估患者神经心理状态和睡眠情况。 结果： 三组患者一般情况比较无 统计学意义（ P。围术期高血压出现次数 三组组间比较有统计学意义（ P= 与 组比较，、 组高血压出现次数较多。围术期低血压出现次数、 心动过速发生次数及心率减慢 （ 与 组比较，、 组术中芬太尼用量较少，术后芬太尼用量组较 、 组 少（ 。 患者术后连续三天褪黑素水平均值与 手术当天相比均有下降（ 。组的术后 1天 、 组（ P=三组各观察时间点的 吐 术后住院天数无统计学意义（ P 结论： 老年胃肠手 术患者围术期负荷 +维持组右美托咪定能使血流动力学更为平稳，且能减少围术期芬太尼的使用；能在一定程度上改善术后睡眠情况，但对术后褪黑素分泌无明显影响。 关键词：右美托咪定； 血流动力学 ； 褪黑素；睡眠 硕士学位论文 第一章 前言 3 of in to of of in I , 5 0 n=8 in . In as a g/kg 0 In as a g/kg 0 by an g/kg/hr up g /in at . 7士学位论文 第一章 前言 4 of to P. of （ . , at . on IS P=on no to in a a 硕士学位论文 第一章 前言 5 no in of a 前言 右旋美托咪啶 ( 是一种新型的 2 肾上腺素受体 （ 2 2 激动剂 ,具有镇静镇痛 、 抗焦虑 、 剂量依赖性的 抗交感作用，且无呼吸抑制 1。 1999 年美国 痛 2。 近年 在围术期“规定范围之外”的应用显示，右美托咪啶还具有稳定血流动力学波动、抑制应激反应、减少麻醉药物的用量和抗寒颤等作用。 右旋美托咪啶由于 2受体选择性 ( 2 / 1为 1620 1)远高于可乐定 ( 2 / 1为 220 1) 3， 临床 应用日益广泛 4 2泛分布于中枢与周围神经系统及其他器官组织 10。 2 2 A、 2 B 及 2 C 三 个亚型，不同亚型的分布及所产生的效应不同。 2 A 亚型激动后，可发挥 镇静 催眠 、抗交感 ，及神经保护作用 11； 2 B 亚型可 发挥 增加脊髓镇痛、 收缩外周 血管及抗寒颤作用 12； 2 C 亚型 广泛 分布于大脑， 与认知 、 感觉 功能 ， 抗焦虑作用有关 13,14。去甲肾上腺素释放的抑制与三个亚型均有关 14。 随着人口老龄化的发展，老年患者接受手术的比例不断增加 15。国外 有资 料显示 胃肠道肿瘤的发病率日益增加 16， 超过 70%的结直肠手术患者年龄超过 65 岁 17。 由于各个脏器功能的衰退 ，老年 患者进行胃肠手术往往面临着巨大风险。 如何既保证麻醉质量和麻醉安全，硕士学位论文 第一章 前言 6 又对患者的生理机能干扰最小，是老年 患者 临床麻醉关注的热点。 右美托咪定 在我国上市不久， 对于 老年 胃肠手术患者 用药经验积累的不多， 在现有的文献中较 少提及。 本研究以 65 胃肠手术患者为研究对象， 初步观察右美托咪定的使用在围术期血流动力学改变、 褪黑素分泌 变化及 对 患者神经心理及睡眠情况 的影响 ， 为 右美托咪定在 老年 胃肠手术患者 的临床 应用提供参考 。 硕士学位论文 第二章 实验材料与方法 7 第 一 章 对象与方法 选择自 2010 年 7 月至 2011 年 4月 ， 湘雅三医院普外科 行择期开腹 胃肠 手术 的 24 例 患者为研究对象 。 手术 类型 包括 贲门癌根治术、胃癌根治术、胃切除术、结肠癌根治术、 乙状直肠癌根治术、 直肠癌根治术 、 横结肠肿块切除术 。 入选标准： 1. - 级 ； 2. 年龄 65岁 、 性别不限 ,、体重指数 30 ； 3. 无 严重心血管及呼吸系统疾病史 （高血压病 2 期以上；心功能 3级以上；哮喘；肺结核） ； 4. 原发疾病，术前相关检查排除远处转移，未接受放疗或化疗 者 。 排除标准 ： 1. 有严重中枢神经系统疾病或手术史 ； 2. 有明确精神疾病 、 近期使用抗精神病药物、 酒精或药物成瘾史 ； 3. 有病态窦房结综合征、严重窦性心动过缓 (心率 177 ；活动性肝病）； 5. 简易智能量表 评分低于相应文化程度的最低评分（ 文盲 17 分，小学 20 分，中学及以上 23 分 ） ， 综合医院患者情绪量表 及 日常生活能力量表 不合格者 ； 6. 甲状腺功能亢进或减退者，糖尿病患者 ； 硕士学位论文 第二章 实验材料与方法 8 7. 术中因无法切除肿瘤、腹腔内广泛转移等原因 而行姑息性手术者 ； 8. 麻醉手术过程中出现严重不良反应者（气道困难、出现过敏反应） 。 名称 生产商 麻醉机 S 德国 生命体征监护仪 ( 美国通用电气医疗系统有限公司 微量泵 浙江浙大医疗器械有限公司 丹麦 电子镇痛泵 爱普科学仪器有限 公司 北京萌蒂制药有限公司 低温离心机 美国 低温冰箱 日本 盐酸右美托咪定注射液（ 200） 江苏恒瑞医药股份有限公司 咪达唑仑 (10 ) 江苏恩华药业 枸橼酸芬太尼 ( ) 湖北宜昌人福药业 依托咪酯（ 20） 江苏恩华药业 维库溴铵 (4 ) 山西普德药业 瑞芬太尼 (1 ) 宜昌人福药业 得普利麻 (500 ) 阿斯利康制药公司 麻黄碱 (30 ) 东北制药 阿托品 ( ) 天津金耀 阿扎司琼 (10 ) 浙江万马药业 乳酸钠林格式液 （ 500） 四川科伦药业 (1) 按照入选与排除标准选择研究对象； (2) 对患者实施麻醉和手术，术后送入 麻醉 苏醒室 ，拔管后送回病房 。硕士学位论文 第二章 实验材料与方法 9 术后采用静脉病人自控镇痛 (术 ； (3) 取术前 、 2、 3天晨 7酶联免疫吸附测定法测定褪黑素浓度，并同时使用简易智能量表、 阿森斯 失眠量表评估患者神经心理状态和睡眠情况。在拔管后 10后 24h、 48h、 72分、 吐评分 、 与病房医护人员及家属及时沟通，一旦发现患者情绪、意识等任何方面有异常表现及时通知研究者进行 谵妄 评估） 。 表 (1) 根据综合医院患者情绪量表筛查判断患者有无焦虑抑郁情况，根据日常生活能力量表 (简易智能量表 ( 查判断患者有无痴呆、认知功能损害 。 (见附录 ) (2) 采用 阿森斯 失眠量表 （ 估睡眠情况 。 (见附录 ) (3) of 评分 是一种被外科界广泛应用于预测手术并发症发生率的评分方法 ，用于评估患者的生理状况和手术风险。 (见附录 ) (4) 谵妄的诊断标准采用意识错乱评估方法 (为评估诊断工具。 (见附录 ) 硕士学位论文 第二章 实验材料与方法 10 法 患者 术前 30分钟肌注苯巴比妥钠 100托品 入室后建立标准监测， 常规开放上肢静脉通路，之后 输入复方乳酸林格氏液8 10ml/随机分为 (右美托咪定负荷组 )、（右美托咪定负荷 +维持组）、（对照组）三组 ，组仅于麻醉前泵 入 g/注时间为 10 组 于麻醉前泵入 g/荷量（泵注时间为 10术中继续以 g/速度持续输注直至总量达 2 g / 组按照相同条件给予与 组 等容量的生理盐水。负荷量 生理盐水稀释至 20维持量 用 生理盐水 配制成 4 g 浓度 使用 。 麻醉方法选择气管内插管全身麻醉 。 诱导 使用 咪唑安定 太尼 5 6 g/维库溴铵 依托 咪酯 mg/气管插管 5持续输注异丙酚 2 5mg/g/ 术中间断静脉注射 维库溴铵 。 手术 前半程 追加适量芬太尼 至 1015 g/时 根据生命体征、 听觉诱 发电位指数 （ 、 及 中心 静脉压 （ 调整麻醉深度和输液速度 。 术中管理：监测心率、无创袖带压及直接动脉压、指脉氧饱和度 及 、呼气末二氧化碳分压 及 皮时停用异丙酚和瑞芬太尼。 术毕 送 麻醉 苏醒 室 继续 观察， 拔管后开 启 电子 镇痛泵。 药物配方： 芬太尼 30ug/扎司琼 10 生理盐水稀释 至 240电子泵 设置 ： 背景剂量 h， 病人自控镇痛为 20，锁定时间 5 硕士学位论文 第二章 实验材料与方法 11 中管理 (1) 术中 听觉诱发电位指数 (持 3040范围。 (2) 术中出现高血压（收缩压 180高于 基础收缩压 30%，持续 1，静脉推注芬太尼 50 g， 1分钟 后若仍属于高血压范围则增加瑞芬太尼 果无效可重复此操作 ，直至恢复到基础收缩压 30%以内。 (3)术中出现低血压（收缩压 90于基础收缩压 30%，持续1静脉推注麻 黄碱 51 分钟 后若仍属于低血压范围则 降低瑞芬太尼 同时加快输液，如果无效可重复此操作，直至恢复到 基础收缩压 30%以内。 (4)术中出现心率减慢（ 50 次 /分），静脉推注阿托品 果无效可重复此操作。 管指征 病人自主呼吸恢复，吸净气管及口咽分泌物，待 分钟通气量 呼吸潮气量 6ml/搏血氧饱和度 ( 维持在 98时，呼唤可睁眼 ，或者做出正确的 指令性 反应时，轻柔拔除气管内导管。 察指标 (1) 人口统计学资 料： 性别、年龄、身高、体重 、受教育硕士学位论文 第二章 实验材料与方法 12 年限 ； (2) 围术期一般情况： 手术时间、拔管时间、出血量、术中晶胶体用量、术前 1天睡眠时间、术后 1天睡眠时间、术后住院天数、 术前 1天 后 2天 (3) 生命体征 及不良反应的指标 ： 术中高血压发生次数 （收缩压 1800%，持续 1、术中低血压 （收缩压 900%，持续 1发生次数、 术中心动过速（ 100次 /分）发生次数、 术中心率减慢（ 50次 /分 ）发生次数； (4) 围术期用药 情况： 麻醉药物及心血管药物使用剂量； (5) 围术期褪黑素分泌水平； (6) 术后 评分 量 表： 分、 分、 吐 评分 、 1 6 血样采集保存 及检测 由于 松果体分泌褪黑素 有昼夜节律，故分别于手术当 日 及 术后连续 3天 晨 7集 外周静脉血 3 2000转 /分钟离心 ，离心后将所得血清 进行 标记，于 温冰箱保存，避免反复冻融。免疫制剂 ( 据处理 硕士学位论文 第二章 实验材料与方法 13 统计分析应用 0统计软件处理。 (1) 计量资料 ：运用均数、标准差、 频数、 构成比 等 对样本进行统计描述。 先对变量分布进行正态性检验及方差齐性检验。 根据检验结果选 择 采用 检验 、重复测量方差分析。 (2) 计数资料：以频数、百 分率 、 构成比 及率 做描述性统计分析 ， 选择 采用 检验、 x检验、 (3) 除非正态性检验及方差齐性检验，假设检验统一使用双侧检验，P 0 05)， （见表 2 手术类型构成比见 图 2 表 2 组 患者一般情况比较 参数 组（ n=8） 组（ n=8） 组 （ n=8） 人口统计学资料 n(%) n(%) 3(5(5(3(3(5(年龄 （岁） 身高（ 体重（ 性别 男 . 15 (. 01 (25) 女 3(3(6(75) 受教育年限（年） 围术期 一般 情况 手术时间（ 拔管时间（ 出血量（ 术中晶体量（ ml/ 术中胶体量（ ml/ 术前 1天 睡眠时间（ h/天 ） 术后 1天睡眠时间（ h/天 ） 术后住院天数（天） 术前 1天 术后 2天 硕士学位论文 第四章 讨论 15 术期药物使用 与 组比较，、 组术中芬太尼用量较少（ 05)。 （见表 2 表 2 组 患者 围术期 药物使用的比较 参数 组（ n=8） 组（ n=8） 组（ n=8） 咪唑安定（ 托咪酯（ 丙酚（ 库溴铵（ 中芬太尼（ 瑞芬太尼（ 后芬太尼（ 麻黄碱（ 托品（ ：与 组相比 P （见表 2 表 2 三 组 术中 不良反应 出现次数 比较 (（ n=8， x S) 参数 组 组 组 术中高血压出现次数 术中低血压出现次数 中心动过速出现 中 50：与 组间相比 P 。 (见 表 2图 2 表 2 三 组不同时间褪黑素 的比较 (n=8， x S) 参数 组别 手术当天 术后 1天 术后 2天 术后 3天 褪黑素 () 组 组 组 /分） 基础值 插管 即刻 拔管 10后 24h 基础值 插管 即刻 拔管 10后 24h ：与 手术当天 相比 P （见 表 2表 2图 2。 图 2三组不同时间褪黑素 的比较 与 手术当天 相比 P 2 1000 游离肠液、血液 远处转移 2硕士学位论文 攻读学位期间主要的研究成果 35 意识错乱评估方法量表 (急性发病 1有无与基础值可比的病人精神状态急性改变的证据 ? 注意力不集中 * 2 A病人是不是不易集中注意力，例如：容易分心，或者很难跟上别人的谈话 ? 测试期间一直没有 测试期间某些时间存在 ，但很轻微 测试期间某些时间存在，比较明显 不确定 B (如果存在或者有异常 )在测试期间此行为是否呈波动性，即是说，突然出现突然消失，或者其严重性忽高忽低 ? 是 不是 不确定 不适用 C (如果存在或者有异常 )请描述此行为： 思维混乱 3病人思维是否混乱或者不连贯，例如：说话杂乱无章或者毫不相干，思路不清或者不合逻辑，或者从一个话题突然转到另外的话题。 意识水平改 变 4总的说来，怎么评价该病人的意识水平 ? 觉醒 常 ； 警醒 度觉醒，对环境刺激过于敏感，很容易受惊吓 ； 嗜睡 昏欲睡，容易唤醒 ； 木僵 易唤醒 ； 昏迷 能唤醒 ； 不能确定 定向力障碍 5在访视期间的任意时间病人是否存在定向力障碍，如认为他 (她 )在别的地方而非医院，上错病床，或者不能判断一天的大体时间 ? 记忆受损 6在访视期间病人是否表现出记忆有问题，如记不起在医院里发生的事情，或者很难记住医生的指示 ? 知觉障碍 7病人是否存在产生知觉障碍的迹象，例如：幻觉、错觉或误解 (如认为某个静止的物体在动 )? 精神运动性激越 8第一部分在访视期间的任意时间，病人是否运动活动水平异常增加，如坐立不安、撕扯床单、敲手指或频频突然变换体位 ? 精神运动性阻滞 8第二部分在访视期间的任意时间，病人是否运动活动水平异常下降，如动作迟缓、目光呆滞、长时间维持同一姿势不动、或运动十分缓慢 ? 睡眠周期改变 9病人是否存在睡眠周期紊乱的证据，如白天睡眠过多而夜间失眠 ? *此项目下列出的问题在实际应用中其它项目都要重复此问题。 硕士学位论文 攻读学位期间主要的研究成果 36 意识错乱 评估方法诊断标准 ( 特征 l:起病急且病程波动 该特征通常由家属或护士汇报得来，并且对以下问题呈阳性反应：与病人的基础值比较，是否有精神状态急性改变的证据 ?这种异常行为在一天之内是否波动，即是说，突然出现突然消失，或者忽然加重忽然减轻 ? 特征 2:注意力不集中 该特征对以下问题呈阳性反应：病人是否难以集中注意力 ?举例来说：容易分神，或者很难跟上别人的谈话 特征 3:思维混乱 该特征对以下问 题