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1 第二节心力衰竭病人的护理 HeartFailure 2 慢性心衰基本病因和常见诱因身体状况用药护理及健康指导急性心衰临床表现及抢救要点 教学要求 3 心力衰竭 概念 心力衰竭 heartfailure 简称心衰 绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降 使心排血量不能满足机体代谢需要 器官 组织血液灌注减少 出现肺循环和 或 体循环静脉瘀血的临床综合症 4 心力衰竭 定义 各种心脏病 心肌收缩力下降心排血量减少 肺循环淤血体循环淤血 是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础是多种病因所致心脏疾病的终末阶段 5 心功能不全 分类 急性心衰 慢性心衰 最终归宿 主要死因 全心衰 右心衰 左心衰 按发生部位 按起病急缓 6 基本病因与机制 健康教育 治疗措施 分级与检查 临床表现 定义 护理措施 一 病因及病理生理 8 各种病因 心肌收缩力下降 心脏负荷增加 心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化 心力衰竭 基本病因 压力负荷 后负荷 过重容量负荷 前负荷 过重 心脏功能的生理基础 心排血量 心肌收缩力 前负荷 舒张期容量 后负荷 射血阻抗 心率 房室收缩协调性 心脏机械结构完整性 原发性心肌损害 缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍 糖尿病性心肌病等 高血压 瓣膜狭窄 半月瓣 心脏瓣膜关闭不全 血液返流左 右心分流或动静脉分流全身血容量增加 如贫血 甲亢 心力衰竭的基本病因 正常 舒张期功能障碍 收缩期功能障碍 12 感染 呼吸道感染是最常见 最重要的诱因心律失常 主要为快速室率的房颤血容量增加 量和速度和基础过度劳累 情绪激动 妊娠分娩 愤怒等其他 饮食未控制 水电酸碱失衡 治疗不当 不恰当使用洋地黄制剂 扩血管药 利尿剂等 慢性心力衰竭 一 诱因 13 一 代偿机制1 Frank Starling机制 主要针对前负荷增加 2 心肌肥厚 主要针对后负荷增加 3 神经体液的代偿机制 心脏排血量不足 心房压力增高时 1 交感神经兴奋性增强 2 肾素 血管紧张素系统 RAAS 激活可引起心肌重塑 病理生理 15 病理生理 二 心肌收缩性减弱1 收缩相关蛋白质的破坏2 心肌能量代谢紊乱3 心肌兴奋 收缩欧联障碍4 心室重构 16 病理生理 三 心脏舒张功能不全1 心肌主动舒张异常2 心室顺应性降低 四 心脏各部舒缩活动的不协调性 17 慢性心力衰竭 分类左心衰 肺淤血 心排量降低右心衰 体循环静脉淤血 压力增高全心衰 左 右 二 临床表现 19 症状 一 左心衰 肺淤血 心排量降低1 呼吸困难2 咳嗽 咯痰 咯血 痰多为白色浆液性泡沫状 偶见痰中带血丝 扩张的血管破裂大咯血 3 疲劳 乏力 头晕 心悸4 少尿及肾功能损害症状 20 体征 肺部体征 两肺底湿啰音 中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音心脏体征 基础心脏病体征 心脏扩大 HR 奔马律 P2亢进分裂 交替脉 21 症状 二 右心衰 体循环静脉淤血 脏器淤血 胃肠道 胃肠道及肝淤血 食欲减退 恶心 呕吐 腹胀等呼吸困难 22 体征 1 水肿 右心衰典型体征2 颈静脉征 颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征 肝 颈静脉返流征 更具特征性 3 肝大和压痛 4 心脏体征 三尖瓣关闭不全的反流性杂音 23 肝颈静脉怒张 肝肿大 24 同时具有左 右心衰竭的表现 或以某一侧心力衰竭表现为主 当左心衰竭继发右心衰竭时 由于右心排血量减少 可使左心衰竭的肺瘀血减轻 症状改善 扩张型心肌病合并全心衰竭时 肺瘀血常不明显 这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征 全心衰竭 25 右心衰竭 消化道症状 水肿 心衰 静脉系统淤血 胃肠道淤血 左心衰竭 呼吸困难 咳嗽 咳痰 疲乏尿少 肺淤血 气体交换受损 支气管粘膜水肿 心输出量减少 左心衰竭 肺淤血 组织灌注不足以 喘 为主 右心衰竭 体循环淤血以 肿 为主 三 症状 全心衰竭 27 NYHA 纽约心脏病协会心功能分级 28 2 根据检查手段分 四级 级 无心血管疾病的客观依据 级 客观检查显示有轻度的心血管疾病 级 有中度心血管疾病的客观依据 级 有严重心血管疾病的表现 心功能 级 病人有心脏病 但体力活动不受限 要避免剧烈活动和重体力劳动 心功能 级 体力活动轻度受限 要限制活动 增加休息时间 心功能分四级 心功能 级 体力活动明显受限 要严格限制活动 增加卧床休息时间 夜间睡眠给予高枕 心功能IV级 病人不能从事任何体力活动 休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息 摆什么体位 31 六分钟步行试验 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走 测定6min的步行距离 距离 150m为重度心功能不全 150 425m为中度心功能不全 426 550m为轻度心功能不全 本试验用以评价心脏的储备功能外 常用以评价心衰治疗的疗效 三 辅助检查及诊断 33 X线检查 心影大小 肺淤血程度等 超声心动图 心脏结构等 放射性核素与磁共振现象检查有创性血流动力学检查 通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压 心排出量 心脏指数及中心静脉压 运动耐量和运动峰耗氧量试验 反应心脏储备功能 辅助检查 四 治疗要点 35 治疗目标 缓解症状 提高生活质量 阻断神经内分泌激活和心室重塑 降低心衰死亡率和住院率 延长病人寿命 治疗原则 积极治疗原发病 控制诱因 减轻心脏负荷 增强心肌收缩力 要点 36 一 病因治疗 1 预防和治疗基本病因2 消除诱发因素 37 护理评估 1 询问病史2 身体评估3 心里社会资料4 辅助检查 38 气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关活动无耐力与心排血量下降有关焦虑与病程漫长 病情反复及担心预后有关体液过多与右心衰竭致体静脉淤血 水钠潴留及肾血流量减少有关潜在并发症 洋地黄中毒 电解质紊乱有关 护理诊断 39 护理目标 病人呼吸困难减轻血气分析结果正常心排出量增加 水肿 腹水减轻或消失病人焦虑减轻无洋地黄中毒及电解质紊乱 五 实施护理 41 一般护理措施 1 休息与体位及活动 2 饮食护理 低热量 低盐 高蛋白 高维生素及清淡易消化饮食 少量多餐 不宜过饱 钠盐应低于5g 3 排便的护理 护理措施 42 病情观察 密切观察病情变化 输液护理 15 30gtt min为宜 详细记录 小时出入水量 43 吸氧 1 流量 min2 观察呼吸的改变并做好记录 44 药物治疗 1 利尿剂2 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 3 洋地黄类药物4 非洋地黄类正性肌力药物5 受体阻滞剂6 醛固酮受体吉抗剂 45 用药护理1 洋地黄类药物应用具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用 可增加心排血量而不增加心肌耗氧量 为最常用的强心药物 适应症 中 重度以收缩性功能不全为主的病人 禁忌症 洋地黄中毒者 梗阻性肥厚型心肌病 中 重度房室传导阻滞等病人 46 洋地黄药物 1 向病人做好解释2 给药前检查心率3 静脉注射用药稀释后缓慢注射4 毒性反应 见后面 47 洋地黄制剂的选择 48 四 中毒反应 1 胃肠道症状 最常见 表现为食欲下降 恶心 呕吐及腹胀等 2 神经系统症状 黄视 绿视 最具特异性 3 心脏表现 主要有心律失常 最常见为早搏 多为二 三联律 49 1 立即停用洋地黄 2 停排钾利尿剂 3 补充钾盐 4 室性心律失常者 利多卡因 苯妥英钠 5 缓慢性心律失常者 阿托品 临时起搏器 五 中毒的处理 50 利尿剂 治疗心衰最常用药物机制 抑制Na Cl 重吸收 水钠潴留 静脉回流 肺淤血 前负荷 适应症 所有心衰伴液体潴留者常用制剂 皮质 髓质 噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段Cl Na主动交换 潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管Na的重吸收 襻利尿剂抑制髓襻升支粗段Cl Na K的交换 药物治疗 利尿剂 52 利尿剂不良反应 高钾妇女多毛症男子乳腺发育困倦 精神混乱 低钾高尿酸血症血糖增高偶有过敏 低钾高尿酸血症耳毒性消化道症状 高 速尿 中 双克 低 安体舒通 54 应用利尿剂时应注意 1 记录24h出入量 定期测量体重和腹围 2 观察各类利尿剂的副作用 监测电解质变化 3 联合应用排钾和保钾利尿剂 进食含钾丰富的食物 或静脉补钾 防止低血钾 4 痛风及糖尿病患者不宜适用HCT 肾功能不全患者禁用保钾利尿剂 5 尽量避免夜间适用利尿剂 55 56 57 用药护理 3 受体阻滞剂 美托洛尔4 非洋地黄类正性肌力药物和 多巴胺 58 用药注意事项 严格遵医嘱用药 老年人 低血钾 高血钙 肝肾功能不全 重度心衰等病人 易中毒 需慎用 并严密观察 禁与奎尼丁 普罗帕酮 维拉帕米 胺碘酮及钙剂等联合应用 增加毒性 静脉给药时 用葡萄糖稀释后注射15min 注意观察心率和心律变化 心率低于60次 分应暂停给药 并报告医生 59 五 心理护理 做好解释工作 多沟通 转移注意力 缓解病人心理压力 60 健康指导 1 疾病知识指导 女性避孕 心功能 级可妊娠 2 活动指导 合理休息与活动3 饮食指导 低盐 少食多餐 预防便秘 4 自我监护指导5 用药指导 洋地黄漏服 不应补服 以免中毒 定期门诊随访 61 护理评价 病人呼吸困难得到改善水肿消退 体重减轻 皮肤保持完整焦虑减轻体液 电解质 酸碱维持平衡无洋地黄中毒发生或得到控制 病例 病人 女 39岁 原有风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄合并关闭不全6年 反复活动后心悸 气促3年 加重伴不能平卧 水肿 尿少1周 现安静状态下亦有心悸 呼吸困难 病例 体检 T37 P110次 min R24次 min BP110 70mmHg 颈静脉怒张 两肺底可闻及湿啰音 啰音的分布可随体位改变而变化 心界向两侧扩大 肝肋下3cm 初步诊断为 风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄合并关闭不全 全心衰竭 心功能IV级 病例 结合上述病例请思考该病人 1 有哪些症状及阳性体征 2 为什么诊断为慢性全心衰竭 3 心功能怎么分级 4 该病人可能的病因是什么 病例分析 1 诊断分析病人有心脏病史 安静状态下心悸 气促 不能平卧 两肺底可闻及湿罗音 罗音随体位改变 符合左心衰竭诊断 水肿 颈静脉怒张 肝大 符合右心衰竭诊断 心率快 尿少是心衰证据 病人左右心衰竭 心脏向两侧扩大 提示全心衰竭 初步诊断 风湿性心脏病 慢性全心衰竭 病例分析 2 护理分析不能平卧 半卧位心功能 级 卧床休息 吸氧 观察呼吸 湿罗音情况水肿 尿少 观察水肿 尿量 电解质情况 低盐饮食 病例分析 用强心剂和利尿剂 观察疗效及有无不良反应 有无洋地黄中毒现象焦虑等心理问题 心理护理用药知识缺乏 健康教育 课堂小结 慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力 心脏负荷过重所致 左心衰竭表现为肺瘀血 三种呼吸困难 咳嗽 咳痰 咯血 两肺底湿啰音 左心大 右心衰竭表现为体瘀血 消化道症状 水肿 颈静脉怒张 肝大 肝颈返流征阳性 右心大 急性心力衰竭 Acuteheartfailure 病例导入 护士夜间巡视病房时 发现一病人突然坐起 张口呼吸 大汗淋漓 烦躁不安 伴咳嗽 咳大量粉红色泡沫样痰 两肺布满湿啰音 哮鸣音 心率136次 分 呼吸34次 分 心尖部闻及舒张期奔马律 可触及交替脉 初步诊断为 急性左心衰竭 病例导入 结合上述病例请思考该病人 1 出现了什么情况 2 怎样配合抢救及护理 72 病因 二 急性心力衰竭 急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著 急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征 临床上以急性左心衰较常见 主要表现为急性肺水肿 重者伴心源性休克 一 病因和发病机制 心排血量急剧下降 肺毛细血管压力突然增高 肺毛细血管内液体大量渗出 急性肺水肿 病理生理 75 病因及发病机制 1 急性弥漫性心肌损害2 急性心脏后负荷增加3 急性心脏前负荷增加4 心率失常 二 临床表现 77 急性左心衰竭发病急骤 主要表现为急性肺水肿 发展极为迅速 且十分危险 病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感 端坐呼吸 烦躁不安 面色苍白 大汗淋漓及皮肤湿冷 并频繁咳嗽 咳大量粉红色泡沫痰 呼吸频率常达每分钟30 40次 心尖区可闻及舒张期奔马律 双肺满布湿啰音及哮鸣音 严重者出现心源性休克甚至死亡 左心衰竭 身体状况 三 辅助检查 1 X线检查 双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影2 动脉血气分析 动脉血氧分压降低3 血液动力学监护 肺毛细血管楔压增高 四 处理要点 81 一般护理 1 体位立即协助病人取坐位 双腿下垂 2 氧疗给予高流量 6 8L min 鼻导管吸氧 经50 乙醇湿化吸入 如果病人不能耐受 可降低乙醇浓度至30 或给予间歇吸入 病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧 以增加肺泡内压力 减少浆液渗出 处理要点 82 抢救配合 迅速开放两条静脉通道 遵医嘱正确使用药物 观察疗效与不良反应 3 吗啡遵医嘱缓慢静脉注射吗啡 可镇静 减慢心率 扩张小血管而减轻心脏负荷 必要时可重复应用1次 观察用药后病人有无呼吸抑制 心动过缓或血压下降等不良反应 4 快速利尿剂遵医嘱静脉注射呋塞米 4h后可重复1次 观察尿量和血压变化 83 5 血管扩张剂遵医嘱应用硝普钠 硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液 每5min测量1次血压 有条件者用输液泵控制滴速 根据血压调整药物剂量 维持收缩压在100mmHg左右 硝普钠含氰化物 连续使用不应超过24h 因其见光易分解 应现配现用 避光输入 84 6 洋地黄制剂适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人 遵医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射 首剂0 4 0 8mg 2h后可酌情再给0 2 0 4mg 7 氨茶碱可解除支气管痉挛 并有一定的正性肌力及扩血管 利尿作用 0 25g加入5 葡萄糖20ml内缓慢静脉注射 85 处理要点 8 其他9 病因治疗10 病情观察11 心理护理 心力衰竭病人由于长期的疾病折磨和体力活动受限 影响正常工作和生活 常使病人焦虑不安 内疚 绝望 甚至恐惧 家属和亲人可因长期照顾病人而忽视病人的心理感受 健康指导 1 指导病人积极治疗原发病 注意避免心功能不全的诱发因素 如感染 过度劳累 输液过快过多等 育龄妇女应避孕 2 饮食宜清淡 易消化 多食蔬菜 水果 防止便秘 戒烟酒 3 合理安排活动与休息 避免重体力劳动以免诱发心衰 建议病人可作散步 打太极拳等运动 4 强调继续严格遵医嘱服药 不随意增减或撤换药物的重要性 5 服洋地黄药物者 应教会病人自测脉搏 用血管扩张剂者 改变体位时动作不宜过快 以防止发生体位低血压 健康指导 6 嘱病人定期门诊随访 防止病情发展 7 日常生活中注意防寒保暖 防止受凉受湿 8 防感染心内膜炎的发生 9 长期服用地高辛的病人 应严格按医嘱服药 并注意药物的副作用 10 告知病人出现乏力 腹胀 纳差等症状时应立即就医 病例分析 1 诊断分析病人突然坐起 张口呼吸 大汗淋漓 伴咳嗽 咳大量粉红色泡沫痰 两肺布满湿罗音 哮鸣音 心率快 呼吸快 心尖部闻及舒张期奔马律 可触及交替脉 符合急性左心衰的诊断 病例分析 2 护理分析端坐位 张口呼吸 大量泡沫痰 休息 安置端坐 双腿下垂 30 50 酒精湿化吸氧 配合治疗 结扎止血带烦躁不安 紧张恐惧 遵医嘱用吗啡等镇静 心理安慰用强心 利尿 平喘药 用药护理随时可能有病情辩护的可能 严密观察病情 课堂小结 急性左心衰竭是左心排血量突然减少所致急性肺水肿为主要表现 如突然端坐呼吸 呼吸极度困难 咳大量粉红色泡沫痰 两肺布满湿啰音 哮鸣音 心率快 心尖部可闻及舒张期奔马律等 抢救护理重点是安置坐位 双腿下垂 30 50 酒精湿化吸氧 使用吗啡 强心药 利尿剂 扩血管药 平喘药等 名词解释夜间阵发性呼吸困难肝颈反流征阳性心源性哮喘端坐呼吸 选择题1 下列情况哪种属于左心室压力负荷过重 A 肺动脉高压B 主动脉瓣狭窄C 二尖瓣关闭不全D 二尖瓣狭窄E 动脉导管未闭2 左心衰竭最早出现的症状是 A 夜间阵发性呼吸困难B 端坐呼吸C 劳力性呼吸困难D 咳嗽 咳痰 咯血E 少尿及肾功能损害 3 左心衰患者出现右心衰之后 下列哪项症状可有所减轻 A 水肿B 呼吸困难C 消化道症状D 肝大E 少尿4 引起右室后负荷增高的原因 A 体循环阻力增高B 肺循环阻力增高C 回心血流量增多D 房间隔缺损E 三尖瓣关闭不全 在慢性右心功能不全时 看不到下列哪种表现 A 肝脏肿大B 胫骨前浮肿C 口唇紫绀D 右心增大E 脾肿大发生心源性水肿的主要机制为 A 水 钠潴留B 低白蛋白血症C 静脉压力升高D 血管通透性增高E 淋巴液生成过多 95 思考题 1 左 右心衰的临床表现和体征 2 心功能分级及活动 3 洋地黄制剂中毒反应及处理 4 急性心衰的表现及处理措施 孙某 男 67岁 反复胸闷 气急 头晕1个月 询问病史 病人3个月前无明显诱因睡眠中突然出现胸闷 气急 坐起后症状自行缓解 且无面色苍白 出冷汗 咳嗽及端坐呼吸等 未进行治疗 近1个月来胸闷 气急症状逐渐加重 在日常活动中即可出现 伴头晕 遂来院就诊 高血压病史2年 否认肝炎 结核病史 体格检查 T36 5 HR79次 分 R20次 分 BP170 80mmHg 病例讨论 1 伴随症状 发热 胸痛 盗汗 咳嗽 咯痰 2 发病以来饮食 睡眠 二便 体重3 体格检查 心肺4 实验室检查 5 其他 1 根据上述病史资料 还需询问哪些情况 采取哪些检查 表情自然 情绪稳定 营养中等 口唇无紫绀 颈静脉无怒张 双下肺细小湿罗音 叩诊心界扩大 主动脉听诊区闻及舒张早期叹息样杂音 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 尿量较发病前减少 夜尿增多 无关节疼痛 体格检查 实验室检查 尿 血常规正常 尿素氮偏高 心电图检查 窦性心律 左心室肥大 偶发室早 心影偏大 肺部纹理阴影加深 胸片检查 心脏彩超检查 左心房 左心室增大 重度主动脉瓣返流 中度左访视瓣返流 轻度肺动脉高压 2 初步疾病诊断是什么 3 目前病人主要存在护理问题 4 应首先采取哪些护理措施 5 住院后 即给予地高辛0 125mg 次 口服 2次 日 如何进行药物护理 6 次日 给予双克25mg 次 口服 3次 日 安体舒通2