病毒性肝炎各项检测指标的临床意义ppt课件

病毒性肝炎各项检测指标的临床意义 第一部分各型病毒性肝炎的流行情况及预后第二部分病原学检测指标的临床意义第三部分肝功能各项指标检测的临床意义第四部分其他各项指标检测的临床意义 第一部分各型病毒性肝炎的流行情况及预后 甲型肝炎 我国大多呈散发性发病 但如由水和食物传播 可引起流行爆发 没有明显的地理分布 但在北半球各国 包括我国 有明显的秋 冬季高峰 在甲肝流行区 绝大多数成人都已隐性感染 甲肝的发病集中于幼儿 病后免疫持久 没有慢性期 预后好 1 投梭力对织造生产的影响 1 投梭力太小梭子飞行速度较低 出梭口时间较迟 出梭口时挤压度较大 增加断边 边跳花等疵点 梭子不易打到头 造成下次投梭力不足而轧梭 梭子速度太低 纬纱张力不足 造成无故纬停 甚至梭子碰撞纬纱叉 2 投梭力过大梭子出梭口时间早 出梭口时挤压度小 断边 跳花等疵点较少 增加动力和机物料的消耗 增加织机的振动和噪声 投梭机构容易因部件松动和损坏而出现故障 梭子回跳量增加 造成下一次投梭力不足而轧梭 若制梭力也较大 则梭子进梭箱时易产生脱纬和纬崩 粗特纬纱和直接纬更容易发生脱纬和纬崩 低度流行区HBsAg携带率在0 2 0 5 以北美 西欧 澳大利亚为代表 中度流行区HBsAg携带率为2 7 以东欧 地中每 日本 前苏联为代表 高度流行区HBsAg携带率8 20 以热带非洲 东南亚和中国为代表 乙型肝炎 慢性HBV感染者约全球3 5亿 75 在亚洲我国乙肝的总感染率为57 6 我国HBsAg携带率为10 15 男 女 农村 城市 南方 北方 我国慢性HBV感染者每年增加270万 因肝病死亡人数约35万 携带者的母亲通过垂直或密切接触传播给婴儿 90 以上成为慢性HBV携带者 HBV携带者约1 4可发展为慢性肝炎 肝硬化或肝癌 丙型肝炎呈世界性流行 据WHO估计 全球HCV感染者约1 7亿人 占总人口的3 每年新发病例约3 5万 我国HCV感染流行率为3 2 虽然有些急性感染者病程可呈自限性 但大部分 70 85 发展为慢性 部分病人可进展为肝硬化 甚至原发性肝癌 健康人群中抗 HCV阳性率达0 7 3 1 在某些献血员中高达10 以上 HCV感染主要通过输血而获得 非经输血传播的丙肝是由密切接触和母婴传播所致 丁型肝炎 呈全球分布 但以南美洲 中东等为高发区 我国以西南地区较高 HDV携带者 我国HBsAg携带者中抗 HD阳性率为1 6 急性丁型肝炎转慢率 同时感染 转慢率10 40 重叠感染 转慢率70 戊型肝炎 主要流行于亚洲和非洲一些发展中国家 有明显春 冬季高峰 流行多发于雨季或洪水后 病死率1 5 最高达12 妊娠后期并戊肝病死率10 40 病后免疫不持久 但第二次发病未见报道 儿童隐性感染多 成人临床性感染多 第二部分病原学检测指标的临床意义 病毒性肝炎的病原学分型 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 此外 还有庚型和输血传播肝炎病毒 但其致病性尚未明确 一 甲型肝炎病毒 hepatitisAvirusHAV HAV是小核糖核酸病毒 内含单股线状RNA 电镜下可见2种颗粒 实心颗粒 为完整的HAV 有传染性 空心颗粒 仅有蛋白衣壳 不含RNA 无传染性 但有抗原性 有一个抗原抗体系统 HAVAg和抗HAVHAV主要在肝细胞的胞浆内复制 通过胆汁从粪便中排出 患者病前2周和病后1周粪便中HAV的数量最多 至起病后30d粪便中仍有少量HAV 1 抗HAVIgMELISA法病后数天即可阳性 3 6月转阴 是最简便而可靠的血清学标 在流行病学上是新近感染的证据 2 抗HAVIgG出现稍晚 2 3月达高峰 持续多年或终身 属于保护性抗体 具有免疫力的标志 急性期及恢复期双份血清抗HAVIgG滴度有4倍以上增长 亦是诊断甲型肝炎的证括 另外一些检测方法因条件限制只用于实验研究 包括免疫电镜观察和鉴定HAV颗粒 体外细胞培养分离病毒 cDNA RVA分子杂交法检测HAVRNA 逆转录聚合酶链反应 RT PCR 检测HAVRNA等 血清抗HAV IgM阳性 急性期抗HAV IgG阴性 恢复期转为阳性者 粪便中检出HAVRNA或分离出HAV 甲型肝炎 二 乙型肝炎病毒 hepatitisBvirusHBV HBV是嗜肝脱氧核糖核酸病毒 完整HBV颗粒为直径42nm的Dane颗粒 包膜 脂质双层相嵌有病毒蛋白 HBsAg 核心颗粒 呈20面体对称 核心颗粒表面为内衣壳蛋白 HBcAg HBV DNA及DNAP DNAP HBVDNA 内核蛋白 HBcAg 外膜 HBsAg HBsAg HBeAg Dane颗粒组成 HBV DNA核心DNAPHBcAgDaneHBsAg包膜Pre S1AgPre S2Ag HBsAg在肝细胞内合成 大量释出于血液中 呈球形或管状 没有感染性 在血液中 HBsAg的数量远多于Dane颗粒 HBSAg颗粒及Dane颗粒 HBsAg Dane颗粒 HBV DNA呈部分环状双链 由长的负链和短的正链组成 负链上有四个开放读码框架 ORF S区 编码Pre S1 Pre S2 HBsAgC区 编码HBcAg HBeAgP区 编码HBV DNAPX区 编码HbxAg 800 1600 2400 3182 Pre S1 Pre S2 S HBV DNAP X C Pre C S基因区主蛋白 翻译成HBsAg中蛋白 翻译合成Pre S2 HBsAg蛋白大蛋白 翻译合成Pre S1 Pre S2 HBsAg蛋白这三种成分均为HBV包膜蛋白的成分 但以HBsAg为主 C基因区Pre C区1896位核苷酸由G变为A时 使密码子TGG变为TAG 从而终止HBeAg的合成 使血中HBeAg变为阴性 但不影响抗 HBe产生及HBV的复制 故血中HBV DNA 抗 HBe P基因区是HBV DNA中最大的一个ORF 编码HBV DNAP X基因区编码HBxAg HBxAg有反式激活因子的作用 作用于HBV DNA中的增强子序列 使HBV其他蛋白的表达加强 此外 HBxAg还可激活细胞癌基因 与HCC的发生有关 HBV在感染人体以后 血清中可以出现很多检测指标 至少有十几项之多 但在临床上比较常用的是乙肝五项和HBV DNA 感染HBV后 10W20W30W2Y6Y10Y 慢性感染者HBV标志的相对滴度 HBsAg 抗HBc DNA P HBeAgHBeAg 抗HBe 乙肝五项我们按顺序排一下 就是HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe以及抗 HBc 老百姓很通俗地将其称之为 乙肝两对半 两对半 第一项是HBsAg 它就是乙肝病毒的外壳蛋白 第二项是抗 HBs 它是人体的免疫系统针对HBV的HBsAg所产生的一种抗体 这种抗体可以和HBV的HBsAg特异性结合 然后激活免疫系统把HBsAg杀灭 一般情况下这两项指标不会同时出现 第三项指标是HBeAg HBeAg是HBV的非结构蛋白 也就是说在HBV的结构成分中没有HBeAg HBeAg和HBV的复制密切相关 在HBV的复制过程中 HBeAg可以大量地合成并释放到血液中 所以血液中可检测到HBeAg 第四项指标是HBV的抗 HBe 抗 HBe也是人体的免疫系统针对HBeAg产生的抗体 这种抗体可以和HBeAg特异性地结合 然后对HBV的复制产生抑制作用 第五项指标为抗 HBc 抗 HBc是针对HBVHBcAg所产生的特异性抗体 HBcAg是HBV的核衣壳 它是保护HBV DNA的一种蛋白成分 HBcAg的合成量较少 合成后很快装配成完整病毒 一般不释放到血液中去 所以血液中测不到 但是人体可以针对HBcAg产生抗 HBc HBcAg具有很强的抗原性 人感染HBV后 抗 HBc产生最早 最快 且滴度较高 所以抗 HBc最容易检测 强调一点 HBV的HBsAg和HBeAg是病毒的成份 而抗 HBs 抗HBe和抗 HBc是人体免疫系统所产生的免疫球蛋白 并不是HBV的成分 临床上常见到的一些 两对半 的组合 两对半 的指标一般是同时进行检测的 在检测的时候可能出现一项阳性或多项指标同时阳性 这样就构成了不同的组合 老百姓常说的 大三阳 小三阳 实际上就是临床上比较常见的组合 所谓 大三阳 老百姓叫 一三五阳 乙肝病毒 大三阳 的临床意义是什么呢 我们可以从这三项指标各自的临床意义来分析 第一项HBsAg阳性 提示体内有HBV存在 而且HBV在进行复制 所以说 大三阳 第一个临床意义就是现症的HBV感染 第二项指标HBeAg阳性 而HBeAg是HBV复制过程中所产生的一种副产品 常见于HBV复制活跃的时候 所以HBeAg阳性代表HBV复制比较活跃 事实上 大三阳 的病人90 以上是HBV DNA阳性 第三项指标抗 HBc 是人体针对HBcAg产生的 这种抗体有这么一些特点 第一产生时间早 第二持续时间长 而且即便在HBV感染已经痊愈 体内没有任何病毒的时候仍然可以存在 甚至持续终身 所以抗 HBc对判断是否现在有HBV感染没有太多临床意义 综合分析 大三阳 的临床意义就是现症的HBV感染同时伴有HBV的活跃复制 病毒数量多 传染性强 乙肝病毒的 小三阳 按照一般习惯指的是HBV的第一项 第四项和第五项阳性 它的临床意义也可以从这三项指标各自的临床意义来综合分析 第一项指标HBsAg阳性 是指现症HBV感染 或者说这个病人现在体内还存在有HBV 第四项抗 HBe是针对HBeAg产生的 抗 HBe一旦产生 HBeAg一般就消失了 因为HBeAg是提示病毒复制活跃的 所以抗 HBe出现以后HBeAg消失 提示HBV的复制受到抑制 HBV数量减少 传染性降低 第五项抗 HBc没有太多的临床意义 这样综合起来 乙肝病毒的 小三阳 指的是HBV的复制低下 数量少 传染性相对较低 HBV DNA多为阴性 因此是临床上比较好的一种类型 值得注意的是 近年有一种特殊类型的 小三阳 即伴有HBV活跃复制的类型 HBV DNA阳性 甚至可能是高滴度阳性 原因是由于HBV前c区基因突变 导致HBeAg不能产生 这时抗 HBe可以出现 临床表现为 小三阳 但病毒的复制仍十分活跃 我们国家大概20 左右的慢性乙肝病人是这种前C区突变的病人 所以临床上的 小三阳 可有病毒复制活跃和不活跃两种类型 不能认为 小三阳 都是传染性比较低 病毒数量少 怎么去检测这种前C区突变呢 简单的办法是检测HBV DNA 如果 小三阳 病人检测到HBV DNA定量高 初步判定是前C区突变 对于这种 小三阳 的病人 要积极治疗 前C区突变最准确的检测方法 是进行HBV的基因序列分析 综上所述 代表HBV复制的标志有 HBeAgHBcAg抗 HBc IgMHBV DNAPre S1Pre S2 代表有保护性作用的抗体有抗 HBs抗 Pre S2抗 Pre S2 大三阳 HBsAg HBeAg 抗 HBc 小三阳 HBsAg 抗 HBe 抗 HBc 临床上常见 两对半 的组合 最后一个检测指标是HBV DNA HBV DNA也是一项非常重要的HBV检测指标 无论是药物实验 或者是临床治疗效果评价 或者了解病人体内病毒复制的活跃程度 都要检测HBV DNA 它的临床意义比 两对半 的意义更大一些 HBV DNA是HBV的遗传物质 脱氧核糖核酸 一般情况下HBV DNA不会游离到血液中去 所以从血液中检测到的HBV DNA一般都是来自于血液中的完整病毒颗粒 因此检测血液中HBV DNA的数量直接反映血液中完整的HBV颗粒的数量 所以检测HBV DNA的量也就知道了血液中HBV颗粒有多少 从而了解HBV在体内复制的活跃程度 了解患者的传染性强弱 所以说HBV DNA是检测HBV复制的活跃程度以及病人传染性强弱的最好的指标 血清中检出HBV不典型标志的临床意义 一 单项抗 HBc阳性需要强调这种情况在我们国家是非常多见的 据统计 我们国家单项抗 HBc阳性的人群占到总人口的59 左右 也就是7亿多人 1 假阳性 有学者用RIA复查了ELISA法单项抗 HBc阳性的血清 发现有14 3 为假阳性 2 自然感染后若干年 抗 HBs滴度下降 已无法测到 但抗 HBc仍存在 3 急性乙肝恢复早期处于窗口期 4 低水平HBV携带者通过PCR检测发现单项抗 HBc阳性的慢性肝病患者可有HBV复制 PCR法HBV DNA阳性 但单项抗 HBc阳性而仍有HBV存在的情况是很少见的 所以我们千万不要将这种单项抗 HBc阳性者诊断为乙型肝炎 二 HBsAg阴性的HBV感染HBsAg阴性 而HBV的其它指标阳性 不排除HBV感染 因为可能有S基因变异株的感染 S基因变异 可导致S抗原的抗原性改变 不能用常规的HBsAg酶免法检测出来 三 HBsAg与抗 HBs同时阳性HBsAg阳性表明存在现症HBV感染 抗 HBs阳性见于过去自然感染已恢复或注射乙肝疫苗的患者 它阳性表明体内对HBV有抵抗力 不易感染HBV 但两者同时存在阳性怎样解释呢 现在的解释是感染了S基因发生变异的HBV株 尽管当时机体存在抗 HBs 但抗 HBs不能与这种变异病毒的HBsAg结合 因而不能预防这种变异株的感染 有时S基因变异的HBV株感染后 体内仍可检测出HBsAg 故HBsAg与抗 HBs同时存在 也有可能是在进行母婴阻断时 在被动及主动免疫作用下 体内高滴度的抗 HBs迫使HBV发生逃逸突变 使抗 HBs对之无效 从而发生阻断失败 在这些阻断失败的婴儿及儿童体内可HBsAg及抗 HBs并存 多数为145位氨基酸替代 即由甘aa 精aa 突变发生的区域可能是与抗 HBs结合的重要决定簇区 甘aa变为精aa时 导致HBsAg的 a 决定簇的构象改变 不能与抗 HBs结合 因此当前使用的乙肝疫苗对这种突变株不起保护作用 前S2区还编码多聚人血清白蛋白受体 PHSA R 注射乙肝疫苗或使用大剂量单克隆抗 HBs后可引起免疫逃避突变株 此时a抗原决定簇第145位氨基酸甘氨酸为精氨酸所取代 血清中虽有抗 HBs而无免疫保护作用 结果HBsAg与抗 HBs可同时出现于血清中 四 HBsAg与抗 HBc阳性这种情况也是比较常见的组合形式 它的临床意义就是现症的HBV感染 病毒复制比较低下 传染性相对较低 五 三抗体阳性 老百姓常讲的 三抗体阳性 也是一种比较常见的组合 这三种抗体同时阳性在临床是很少见的 对这种情况首先要排除化验误差 如果始终是这种情况 我们认为可能是急性乙肝向痊愈发展的过渡阶段 体内可能还有微量病毒存在 过一段时间后假如乙肝痊愈了 三抗体阳性 就会转化成 两抗体阳性 这时就认为彻底痊愈 体内没有HBV 而且产生了对HBV的保护力 六 抗 HBs阳性单纯抗 HBs阳性 见于乙肝痊愈或注射乙肝疫苗后 抗 HBs能保护人们不得乙肝 所以注射疫苗以后 要检测抗 HBs 如果产生了抗体 表明乙肝疫苗预防注射是成功的 否则 可以再注射一次 七 HBVM全阴性的HBV感染 1 X基因变异 X基因ntl770 1767处8个碱基的缺失而产生一个新的终止码 使X蛋白C末端截短 丧失了反式激活的作用 同时该8个核苷酸也位于增强子和启动子序列内 缺失后抑制了其活性 从而导致HBsAg HBcAg前基因的合成下降 常规免疫学检测HBVM阴性 2 P基因变异使DNAP合成受影响 从而导致患者的HBVM全阴性 最后我想提醒大家 在临床工作中 化验结果经常会出现各种各样的误差 所以在临床上遇到一些比较少见的 两对半 组合时 我们先不要急于去分析这种结果 或者急于下结论 而是要重新化验 因为化验是人工所为的 出现误差是不可避免的 全基因核苷酸序列异源性 8 S基因区核苷酸序列异源性 4 目前 HBV可分为8个基因型 A B C D E F G H HBV基因型 HBV基因型分型标准 A B C B C 地坛医院155例分型 B30 C51 B C15 A1 3 D E F 0 中国HBV主要基因型的临床特点 免疫清除期组织学活动度血清HBVDNA水平前C区变异对抗病毒治疗的反应预后 肝硬化与肝癌 较长较高较高较多较差较差 较短较低较低较少较佳较佳 基因型C 基因型B 特征 三 丙型肝炎病毒 hepatitisCvirusHCV 丙型肝炎病毒属于黄病毒科 丙型肝炎病毒属 为单股正链RNA病毒 HCV基因组具有显著的异质性 表现在 同一基因组不同区段变异有显著差别 同一病例存在准种特性 同一患者不同时期的HCV基因组序列不同 有显著的地区性差异 由于HCV血中浓度低 一直未能在血中检出HCVAg 抗 HCV并非保护性抗体 检出它说明血液有传染性 1 血清免疫学标记抗HCVIgG及抗HCVIgMELISA法检测 抗HCVIgG 不是保护性抗体 低水平抗HCVIgG提示病毒处于静止状态 高滴度提示病毒复制活跃 抗HCVIgM仅存在于急性期及慢性HCV感染病毒活动性复制期 治愈后可消失 一般持续1 3个月 如果抗HCVIgM持续阳性 提示病毒持续复制 易转为慢性 球蛋白水平增高及RF阳性亦可出现抗HCVIgM假阳性 2 分子生物学标记HCVRNA用巢式PCR法检测 也可定量检测 阳性说明病毒复制和具有传染性 在急性丙肝感染早期 临床症状出现之前1 3周就可从血中测到 其阳性反应比抗 HCV早数周 有利于早期诊断和治疗 肝细胞内的HCVRNA可用原位杂交或原位PCR检测 3 免疫组织化学标记物检测用于肝细胞内HCAg的检测 丙型肝炎 抗HCV IgM 抗HCV IgG或HCVRNA阳性 四 丁型肝炎病毒 hepatitisDvirusHDV HDV是一种缺陷RNA病毒 但在细胞核内的HDVRNA则无需HBV的辅助而能自行复制 HDV定位于肝细胞核和细胞浆内 在血液中由HBsAg所包被 HDV有一个抗原抗体系统 HDAg主要在肝细胞核内表达 是HDV唯一的抗原成分 抗 HD不是保护性抗体 1 血清免疫学标记HDAg 抗HDIgM和抗HDIgG 用ELISA或RIA法 HDAg是诊断急性HDV感染的直接证据 在病程早期出现 平均持续3周 抗HD出现后 HDAg多以免疫复合物的形式存在 此时 检测HDAg为阴性 抗HDIgM 持续时间较短 是现症感染的标志 当HDAg消失 抗HDIgG尚未出现的窗口期 可测到抗HDIgM 慢性HDV感染时 抗HDIgG持续升高 同样测不到HDAg 高滴度抗HDIgG提示病毒复制 低滴度提示病毒处于静止状态 也为非保护性抗体 同时感染HBV和HDV时 同时抗HBcIgM阳性 重叠感染HBV和HDV时 则抗HBcIgM阴性 而抗HDIgM和抗HBcIgG阳性 2 HDVRNA用分子杂交或RT PCR法检测血清或肝组织内的HDVRNA 是诊断HDV感染最直接的依据 丁型肝炎 血清HBsAg阳性 同时血清HDAg HDVRNA 抗 HDVIgM或高滴度抗 HDVIgG其中一项阳性 或肝活检免疫组化法检出HDAg或HDVRNA 五 戊型肝炎病毒 hpatitisEvirusHEV HEV又名肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒 呈球状 无包膜 HEV基因组为单股正链RNA HEV在肝细胞内复制 由胆汁排出 HEAg主要定位于肝细胞胞浆内 血液中检测不到HEAg IgM抗 HEV和IgG抗 HEV在血中同步出现 IgG抗 HEV于6 12月后达低水平 1 血清免疫学标记抗HEVIgM及抗HEVIgG 用ELISA法检测 抗HEVIgM发病早期出现 3个月内转阴 可用于戊型肝炎的诊断 抗HEVIgG持续时间不超过一年 少数可持续几年甚至十几年 在急性期滴度较高 恢复期明显下降 所以如果抗HEVIgG滴度较高 或由阴性转为阳性 或由低滴度升为高滴度 或由高滴度降至低滴度甚至转阴 均可诊断为近期感染 2 HEVRNA用RT PCR法检测血及粪便中的HEVRNA 也可用于诊断 戊型肝炎 血清HEVRNA 抗 HEVIgM阳性或高滴度抗 HEVIgG或由阴性转为阳性 或由低滴度到高滴度 或由高滴度到低滴度甚至转阴 或从粪便中检出HEV颗粒或HEVRNA 第三部分肝功能各项指标检测的临床意义 1 血清酶的检测1 丙氨酸转氨酶 ALT ALT在肝细胞浆内 肝细胞有损伤时即释放出细胞外 但其特异性不强 其他肝脏疾病如 肝癌 肝脓肿 肝硬化或胆道疾病 胰腺炎 心肌病变 休克 心衰均可有ALT升高 另外 剧烈体育运动或妊娠期可有ALT一过性升高 判断时需注意 重型肝炎患者如黄疸迅速加深 ALT反而下降 出现所谓酶 胆分离 表明肝细胞大量坏死 2 天门冬氨酸转氨酶 AST AST意义与ALT相同 特异性较ALT低 AST在心肌含量最高 其次为肝脏 AST ALT常 1 但当肝损害严重时 则可以等于或大于1 这是由于ALT存在于肝细胞质中 当细胞膜通透性有改变时 ALT即可释放而进入血流 AST有两种同工酶 一为ASTS存在于胞质 20 一为ASTM存在于线粒体 80 肝病轻微及早期时仅有ASTS释放如血 故数量较少 病变持续及病变严重时 肝细胞破坏 细胞器也破坏 ASTS及ASTM释放入血 因此AST的量增加 使AST ALT的比值增高 AST持续高水平 有转为慢性肝炎的可能 3 乳酸脱氢酶 LSH 临床意义与转氨酶相同 4 碱性磷酸酶 ALP 及谷氨酸转肽酶 GT 在梗阻性黄疸时明显增高 但在急 慢性肝炎时也大都升高 应动态观察 如患者ALT无明显升高 而该二酶明显增高时 提示胆系有梗阻 5 胆碱酯酶 由肝细胞合成 活性降低提示肝细胞有明显损伤 其值越低 肝损越重 2 血清蛋白的检测通过血清蛋白电泳可检测到白蛋白 A 1 2 及 球蛋白 前4种主要由肝细胞合成 肝损害时其合成功能下降 导致其水平下降 慢性肝病时 由于肝脏的滤过能力降低 此时来自门静脉的各种有抗原性的物质就可进入体循环刺激免疫系统 导致产生大量免疫球蛋白 使血清 球蛋白浓度上升 通过血清蛋白电泳分析表现白蛋白比例下降 而 球蛋白比例增高 也可测白 球 A G 比值 如比值下降 甚至倒置 反映肝功能显著下降 血清蛋白电泳及A G比值测定均有助于慢性肝炎和肝硬化的诊断 而前者更准确可靠 由于白蛋白半衰期比较长 约21天 以及肝脏的代偿功能 急性肝炎时血清蛋白的质和量可在正常范围内 3 血清和尿胆色素检测黄疸型肝炎时 血清直接和间接胆红素均升高 前者幅度高于后者 升高的程度与肝细胞坏死程度相关 尿胆红素及尿胆原均增加 急性肝炎早期仅有尿胆原增加 淤胆型肝炎时尿胆红素强阳