手足口病例讨论

南阳市第一届 韩美 儿科病例讨论会 病例分享南阳 银都建国酒店 2012 5 20 病例1 病史 男 3岁 以 手 足 肛周皮疹及口腔疱疹伴发热3d 呼吸困难半小时 入院 3d前手足心及肛周起红色皮疹 体温38 3 38 5 轻咳 无气促 入院当日出现抽泣样呼吸 同时发现单侧下肢不自主抬起 双上肢惊吓样抖动 神志清 精神不振 口周略发绀 体检 T36 9 P118bpm R32bpm BP124 75mmHg手足心 肛门周围散在红色斑丘疹 部分结痂 舌面可见数个粟粒样斑丘疹 咽赤 双肺呼吸音粗 心音有力 律齐 腹软 肝脾肋下未及 肌力和肌张力正常 脑膜刺激征阴性 病理反射未引出 辅助检查 WBC14 4 109 L N0 57 RBC4 56 1012 L Hb122g L Hct0 35 PLT425 109 L cTnI1 361 g L 正常值0 0 04 g L CK562U L 正常值25 0 200U L CK MB39 34U L 正常值0 16U L GLU10 8mmol L pH7 47 PaCO224 1mmHg PaO288 1mmHg BE 6 4mmol L Na 135 7mmol L K 2 55mmol L CL 104mmol LCa2 1 03mmol L心电图 窦性心律 正常心电图 门诊x线胸片 右肺下野可见模糊斑片影 肺门影增浓 左下肺透过度增高病原学检查 CoxBl 6 流感病毒 INF甲1 甲3 副流感病毒 PINF2 3 RSV 腺病毒 ADV3 7 11 ECHO HSV EB CMV和MP均阴性血细菌培养 未见细菌生长CRP 降钙素原 血沉 肝肾功能及DIC筛查实验 正常 入院诊断 原始诊断 1 HFMD 2 急性支气管肺炎 3 心肌炎 修正诊断 手 足 肛周皮疹及口腔疱疹伴发热3d 体检 手足心 肛门周围散在红色斑丘疹 部分结痂 舌面可见数个粟粒样斑丘疹 虽然有感染血象但CRP 降钙素原正常 第一诊断 HFMD 虽然神志清 肌力和肌张力正常 脑膜刺激征阴性 病理反射未引出 但抽泣样呼吸 同时发现单侧下肢不自主抬起 双上肢惊吓样抖动 第二诊断 病毒性脑炎 柯萨奇病毒 EV71 呼吸困难半小时 x线胸片右肺下野可见模糊斑片影 肺门影增浓 左下肺透过度增高 第三诊断 支气管肺炎 虽然P118bpm 心音有力 但cTnI CK CK MB均增高 CRP 降钙素原正常 第四诊断 病毒性心肌炎 柯萨奇病毒 EV71 GLU10 8mmol L 第五诊断 高血糖 应激性 K 2 55mmol L 第六诊断 低钾血症 发热 WBC增高 高通气 代谢紊乱 高血糖 低钾血症 第七诊断 SIRS 病情评估 危重原因 抽泣样呼吸 单侧下肢不自主抬起 双上肢惊吓样抖动 高血糖 低血钾 诊断缺陷 对神经系统症状没有引起警觉 抽泣样呼吸 单侧下肢不自主抬起 双上肢惊吓样抖动对高血糖 低血钾没有引起警觉对cTnI异常增高没有引起警觉CK562U L与CK MB39 34U L增高不成比例 CK增高可能有脑细胞受损 电解质 没有查镁病情评估失误 入院过程 入院后15h内患儿先后出现明显烦躁 呕吐咖啡样物 出大量冷汗 意识模糊 叹气样呼吸 咳粉红色泡沫样痰 球结膜水肿 肺部出现大量湿啰音 心率220次 min 四肢末梢凉 皮肤花纹 复查胸部x线片 右肺野弥漫分布片状模糊影 诊断 处理 诊断 应激性溃疡 急性肺水肿 颅内压升高和休克 处理 里尔统营养心肌 气管插管机械辅助通气 降颅压 扩容 多巴胺改善微循环 利巴韦林和头孢呋辛抗病毒和细菌治疗 以及IVIG 结局 病情进行性恶化 抢救无效死亡 诊断 处理缺陷 诊断缺陷 急性肺水肿 肺出血处理缺陷 不应扩容 不能用多巴胺等拟交感药物 教训一 重症病例早期识别 一 持续高热 体温 腋温 大于39 常规退热效果不佳 二 神经系统表现 出现精神萎靡 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 站立或坐立不稳等 极个别病例出现食欲亢进 三 呼吸异常 呼吸增快 减慢或节律不整 若安静状态下呼吸频率超过30 40次 分 按年龄 需警惕NPE 四 循环功能障碍 出冷汗 四肢发凉 皮肤花纹 心率增快 140 150次 分 按年龄 血压升高 毛细血管再充盈时间延长 2秒 五 血象高 外周血WBC超过15 109 L 除外其他感染因素 六 血糖升高 出现应激性高血糖 血糖大于8 3mmol L 教训二 液体管理 重症病例可出现脑水肿 肺水肿及心功能衰竭 应适当控制液体入量 在脱水降颅压的同时限制液体摄入 给予生理需要量60 80ml kg d 脱水剂不计算在内 建议匀速给予 即2 5 3 3ml kg h 注意维持血压稳定 教训三 心肺功能衰竭前期血管活性药使用 此期血流动力学常是高动力高阻力 表现为皮肤花纹 四肢发凉 但并非真正休克状态 以使用扩血管药物为主 常用米力农 负荷量50 75 g kg 维持量0 5 0 75 g kg min 一般使用不超过72小时 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下 正常血压以上 可用酚妥拉明1 20 g kg min 或硝普钠0 5 5 g kg min 一般由小剂量开始逐渐增加剂量 逐渐调整至合适剂量 病例二 1 病史 男 22个月 以 发热4d 右上肢活动障碍12h 入院 4d前起发热 体温38 0 39 0 同时手足心 肘部及臀部起红色斑丘疹 口腔黏膜有疱疹 入院当日发现右上肢不能抬起 2 体检 T38 2 P150次 min R40次 min BP122 84mmHg 神志清 反应差 咽赤 呼吸急促 伴鼻扇和三凹征 发绀不明显 手足心 双肘部及臀部周围较密集的红色结痂样皮疹 双肺少许痰鸣 心音有力 律齐 腹软 肝脾肋下未及 右上肢肌力 级 肌张力差 颈强 3 实验室检查 脑脊液 无色透明 潘氏实验 WBC0 12 109 L N0 20 CL 121mmol L GLU3 31mmol L 蛋白700mg L 涂片未找到细菌和抗酸杆菌 培养未见细菌生长 血常规 WBC20 3 109 L N0 78 RBC4 38 1012 L Hb117g L Hct0 32 PLT742 109 L 心肌酶谱 cTnl1 361 g L CK216u L CK MB27 8u L 血气 pH7 40 PaCO238mmHg PaO243mmHg BE 1 5mmol L 电解质 Na 132mmol L K 5 4mmol L Ca2 0 99mmol L GLU14 8mmol L 乳酸5 2mmol L 正常值 2mmol L 心电图 窦性心动过速 180次 min 血细菌培养未见细菌生长 MPAb阴性 CRP PCT 血沉和肝肾功能及DIC筛查试验均正常 高乳酸血症 低灌注和缺氧儿茶酚胺分泌增加碱中毒肝功能下降导致 4 住院后病情变化 呼吸困难进行性加重 呈点头样呼吸 SaO280 心率快 200次 min 双肺密集的中小湿啰音 X线胸片 双肺透过度减低 肺纹理增强 可见多发模糊片影 双肺门影增浓 左下肺透过度增高 5 住院后病情变化 续 4h后复查右肺上野模糊片影较前略增加 增浓 诊断肺水肿 皮肤潮湿多汗 四肢末梢凉 花纹 足毛细血管充盈时间 CRT 3S 气管插管内吸出粉红色泡沫样痰 给予机械辅助通气 经降颅压 扩容 多巴胺改善微循环 利巴韦林和马斯平抗病毒和细菌治疗及应用IVIG 营养心肌等对症处理病情进行性恶化 于入院后12h抢救无效死亡 4 原始的入院诊断 1 HFMD 2 病毒性脑膜脑炎 神经源性肺水肿 肺出血 循环功能衰竭 5 应该补充的诊断 呼吸衰竭 型 PaO243mmHg感染中毒性心肌炎 cTnl CK CK MB升高应激性高血糖 血糖高14 8mmol L高乳酸血症 乳酸5 2mmol LSIRS 高热 血象明显高 窦速 高代谢