成人呼吸窘迫综合征--(NXPowerLite)

成人呼吸窘迫综合征AdultRespiratoryDistressSyndrome 张平永 人民医院放射科Radiologydepartmentofhospital 成人呼吸窘迫综合征 AdultRespiratoryDistressSyndrome lARDS 不是一个独立的呼吸系统疾病 l它是一种继发于机体严重损伤时出现的以急性 进行性 缺氧性呼吸窘迫 困难 及顽固性低氧血症为临床特征的综合征 是急性呼吸衰竭的一种类型 l此综合征曾被称为成人透明膜肺 休克肺 创伤肺 肺毛细血管渗透综合征等名 l以上命名均有局限 不能反映该综合征本质及重要临床特征 lARDS不仅发生于成人 也见于儿童 l1992年美国胸科协会提出将此征命名为 急性呼吸窘迫综合征 AcuteRespiratoryDistressyndome 简称为ARDS l并将严重的急性肺损伤 AcuteLunginjury 即ALI定义为ARDS 病因 病理 发病机制 一 病因 ARDS最常见的原因有1肺脏间接损伤 多为肺外的严重全身性疾病l休克 DIC 严重烧伤l严重外伤 复合伤 l严重感染 脓毒败血症等 l体外循环 全麻后l药物中毒l输血 输液过量 2肺脏间接损伤l有害 刺激性气体吸入如 二氧化硫 氟 氯 光气 严重烟雾等 l液体吸入 海水 淡水 胃液等l肺内严重感染 细菌性 病毒性 SARS是典型代表 霉菌性 严重胸部外伤 尽管原发损伤原因多样 但在肺脏引起的病理生理改变却相似 主要特点为l肺微血管壁通透性增加 间质肺水肿l肺表面活性物质缺失 肺张力增高 肺泡群萎陷 三 发病机制l比较复杂 目前仍在研究之中l较统一的认识为各种病因 直接或通过炎症反应 毛细血管内皮细胞和肺泡壁 型上皮细胞 l毛细血管内皮细胞受损血管通透性增高 水及大分子蛋白漏出转移到血管外 高渗性间质及肺泡性肺水肿 二 病理l肺重量增加 肺泡腔含气减少或不含气l镜下见 毛细血管床淤血 停滞 血栓形成 小灶性出血 l间质及肺泡水肿含水量增加 l肺透明膜形成 肺泡上皮被一层嗜酸性纤维蛋白膜覆盖 l治疗后遗留少许间质纤维化 l肺泡性 型细胞受损 表面活性物质合成障碍 肺泡表面张力增高 肺收缩 萎陷 顺应性减低 加重肺水肿 l上述改变的后果 严重影响血氧交换 血氧分压顽固性下降 全身缺氧 最新研究表明 l炎症反应是导致毛细血管内皮及肺泡壁 型细胞损伤的主要原因 l而炎症反应是通过炎细胞 多核白细胞 单细胞 巨细胞 及体液发生作用 l炎症细胞包括 多核白细胞 单核巨噬细胞 血管内皮细胞等 l体液因素包括 细胞因子 脂类介质 氧自由基 蛋白酶补体 凝血和纤溶系统等 lARDS是因上述多种因素在多个环节发生作用而引起 三临床表现l起病急 突然发生l多见于青状年 儿童亦可发生 无其它原发性心肺疾病的历史 l呼吸困难 紫绀 进行性加重 一般给氧治疗无改善 l主要体征为 呼吸急促 频率加速 一般在35次 min以上 l听诊 早期有干鸣 进而出现湿鸣 肺实变体征四化验检查l血氧分析 氧分压降低于8Kpa 60mmHg l心导管检查肺毛细血管楔压 Pcwp 18mmHg 五影象学表现 一 检查方法和时机选择l应首选普放胸部正侧位照片 l如为阴性 发病24小时 特别是12小时 而临床高度怀疑ARDS时可行CT检查 l一般发病24 96小时为渗出期平片及CT均有征象检出 l24小时以内无影象学表现 绝不能排除此病 二 影象学表现l此综合征的胸部X线和CT诊断征象 多在发病后24 48小时出现 l按X线征象出现的顺序可分为4个阶段 1双肺纹影增多 模糊 一般不出现Kery氏A B间隔线 亦无血流重分布X线征 上下肺静脉血管粗细 多少与正常相似 心脏一般正常 2双肺弥漫分布淡薄 边界不清的腺泡结节及融合为小片 大片状斑片影 3双侧叶段性实变 可见支气管气相 严重者出现 白肺 氟中毒时常见 4上述阴影消散 代之以间质纤维化 上述X线征一般为双侧分布 亦有限于一侧或一叶者 CT表现 以HRCT显示最好 l肺内弥漫性分布斑片状毛玻璃样密度增高影 l肺叶 段实变影 可见支气管气相 l有时可见小叶中心密度增高影 l可呈中央性 亦可呈外周较重之分布 l小叶间隔线比心源性肺水肿少见 六 诊断l诊断标准 l在广大基层医院绝大多数情况下不可能做血气分析及心导管检查 l因此应强调本症的诊断原则是临床表现 影象学资料紧密结合 l虽不是 金标准 诊断 但亦可达到对本症的基本正确诊断目的 七 鉴别诊断1须与其它原因 特别是心源性肺水肿鉴别 有无原发性心脏疾病是鉴别的关键 l心源性肺水肿有心脏的原发病变 而ARDS则多无 l心源性肺水肿最早的表现是肺血重分布 而ARDS则多无 l心源性肺水肿时间隔线多见 而ARDS则多无 2肾性肺水肿l有慢性肾功不全的病史及体征 l高血压l小便相应改变 l影象上 血管纹普遍增粗 血管蒂明显 呈中央蝶形影 3肺感染性病变 支气管肺炎 金葡肺炎 霉菌性肺炎 病毒感染 l首先出现的是肺部感染临床症状 l感染性病变的X线征象 4与胸部创伤时的其它损害鉴别 有时十分困难 l创伤性湿肺与ARDS发病机制极为相似 个人认为主要是损害范围和程度的区别 不伴有ARDS临床特征 可视为创伤性湿肺 l创伤肺囊肿 肺不张 肺血肿等均有各自的X线影象特征 l不具有ARDS的临床特征 八小结ARDS是严重的急性呼吸衰竭综合征 死亡率可高达50 80 l有导致ARDS产生的病因时应特别注意有无征的重要临床特征 l临床表现并紧密结合影象学资料是基层医院诊断本征的主要方法 l有血气分析和相应心导管检查之 金标准 诊断将完全确定 l早期正确诊断及处理可明显减少死亡率 相关病例影像展示 肺部创伤引起ARDS 感染导致ARDS 急性坏死性胰腺炎引起ARDS 新生儿肺透明膜病 双肺多法弥漫分布的斑片影 密度不均双肺透亮度降低 双肺透亮度明显降低 大片密度增高影 密度高低不均 右肺组织轻度压缩 胸膜腔积气 双肺大片密度增高影 密度不均 纵隔气肿 双侧皮下气肿 第五日CT 双肺实变 支气管气象 SARS相关病例影像学表现 第10日CT 双肺磨玻璃样变 第14日 双肺广泛磨玻璃样变 第26日 双肺广泛实变 肺泡腔内纤维素渗出 透明膜形成间质纤维化 肺泡破坏融合 散在炎细胞浸润 细支气管上皮坏死 脱落 炎细胞浸润 女 46岁 200年3月7日发热3月17日胸片双肺大片密度增高影 9月25日胸片未见明显异常 9月25日CT见左肺肺间质增厚 女 34岁 2003年2月3日开始发热 2003 3 7胸片双肺大片实变 2003 7 29复查胸片双肺可见网织纹理及索条影 03 7 29CT弥漫肺间质增厚 磨玻璃样变 支扩 纤维病灶 慢性病灶并存 女 64岁 03 1 31开始发热 2月10日死亡 2月10日胸片呈白肺改变 见支气管气象 2 11尸检 镜下肺泡上皮坏死脱落 肺泡腔内纤维素渗出 形成脱屑性肺泡炎 肺