周围血管疾病(PAD)

周围动脉疾病 PAD 什么是PAD PAD是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄 闭塞或瘤样扩张疾病美国心脏病学会和美国心脏学会 ACC AHA 外周动脉疾病 PAD 诊疗指南定义 PAD病理学 颈动脉 大脑 主动脉 身体 肠系膜上动脉及腹腔动脉 肠 肾动脉 肾脏 髂总动脉 缺血 减少区域富氧含量血液灌注 造成疼痛以及功能障碍 动脉狭窄 血小板 主要动脉狭窄 50 直径狭窄75 区域狭窄 狭窄 阻塞进程 60 直径狭窄94 区域狭窄 阻塞 Level1 Level2 Level3 Level4 血小聚集 正常血小板 激活的血小板 内皮功能障碍 血小板的激活是斑块形成 血管粥样病变的开始 Adaptedfrom FergusonJJ ThePhysiologyofNormalPlateletFunction In FergusonJJ ChronosN HarringtonRA Eds AntiplateletTherapyinClinicalPractice London MartinDunitz 2000 15 35 内皮功能障碍 血小板凝集是所有血管病变的开始 内皮功能障碍 血小板凝集是所有血管病变的开始 动脉血栓形成的病理过程 AdaptedfromLibbyP Circulation2001 104 365 372 稳定性心绞痛 间歇性跛行 血栓形成 动脉硬化 不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性脑卒中 TIA严重的下肢缺血血管性死亡 血管风险持续进展 尽早干预可延缓疾病进展 危险因素高血压高血脂高血糖等 脑血管病变随时间的进展 脂质沉积 动脉粥样硬化 血管壁增厚 管腔变窄 血管弹性下降 硬度增加 易破裂出血 卒中发生 卒中后存活 血小板在血栓形成和缺血性事件中重要作用 3DanimationproducedbyDrPeterLibby ChiefofCardiovascularMedicine BrighamBMC Inc 动脉血栓形成的主要表现 PAD随年龄增加的流行情况 FigureadaptedfromCreagerM ed ManagementofPeripheralArterialDisease Medical SurgicalandInterventionalAspects 2000 1MeijerWTetal ArteriosclerThrombVascBiol1998 18 185 192 2 CriquiMHetal Circulation1985 71 510 515 PAD患者 Rotterdam研究 踝臂指数ABI 0 9 1SanDiego研究 通过无创检测PAD 2 NewmanABetal Circulation1993 88 837 845 TASCWorkingGroup JVascSurg2000 31 1 pt2 S1 S288 DjoussePMetal Circulation2000 102 3092 3097 PAD的危险因素 吸烟糖尿病高血压高胆固醇血症饮酒 0 75123456 相对危险度 降低 增加 严重PAD患者的死亡率相当高 5年死亡率 1 CriquiMH VascMed2001 6 suppl1 3 7 2 McKennaMetal Atherosclerosis1991 87 119 28 3 RiesLAGetal eds SEERCancerStatisticsReview 1973 1997 US NationalCancerInstitute 2000 PAD患者发生心肌梗死和脑卒中的危险性很高 Over10yearsversusthegeneralpopulationexceptforstrokefollowingstrokewhichmeasuressubsequentriskperyear Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease 1 AdultTreatmentPanelII Circulation1994 89 1333 1435 2 KannelWB JCardiovascRisk1994 1 333 339 3 WilterdinkJI EastonJD ArchNeurol1992 49 857 863 4 CriquiMHetal NEnglJMed1992 326 381 386 PAD对公众健康的挑战 PAD治疗所遇到的最大困难是其表现各异 大多数患PAD的患者没有主动就诊 或没有意识到症状出现 在很大程度上它是一个不可见的疾病 三高 高患病率 高致残率和死亡率 三低 低诊断率 治疗率和知晓率因为PAD诊断不足 或未彻底治疗 因此PAD患者预后更差 PAD诊断 疼痛或静息疼 间歇性跛行 肢冷 皮肤颜色改变 其它症状 PAD主要临床表现 神经病变 性功能障碍等 PAD的诊断指南 步骤1评估患者的危险因素吸烟糖尿病男性年龄大于55岁或女性年龄大于65岁高血压高脂血症既往心血管病史评估患者的下肢症状间歇性跛行严重肢体缺血工具 PAD对照表 填写调查问卷表 步骤2如果怀疑有PAD行踝臂指数 ABI 诊断工具 多普勒超声检查 ABI检查 选用多普测量踝动脉和肱动脉收缩压1 2选用较高的上臂血压和踝动脉收缩压1 2 1 TASCWorkingGroup IntAngiol2000 19 suppl 5 34 2 VascularDiseaseFoundation 2003 Availableat 3 HiattWR NEnglJMed2001 344 1608 1621 ABI ABI参考值3 0 90正常0 41 0 90轻 中度PAD0 00 0 40严重的PAD 左肱动脉收缩压 DPPT 右踝动脉收缩压 DPPT 左踝动脉收缩压 DP 足背动脉 PT 胫后动脉 Hiatt WR NEnglJMed 2001 344 21 1608 21 右肱动脉收缩压 ABI踝肱指数 AnkleBrachialPressureIndex PAD可以是隐性的或是引起症状 从活动后痛疼到严重的下肢缺血 间歇性跛行 痛 剧痛 痉挛性痛疼 麻木 肌肉疲劳 活动后大腿和臀部的不适 休息后缓解严重的缺血 静息性痛 溃疡 坏疽 行走能力下降 速度和距离 并非典型的间歇性跛行其他部位的痛疼 e g 一般性痛疼 典型1 不典型1 1 McDermottMMetal JAMA2001 286 1599 1606 只有10 的PAD患者有典型的间歇性跛行症状 只有10 的PAD患者有典型的间歇性跛行症状 65岁以上的人群中有20 的患有PAD 踝臂指数ABI 0 9 DiehmCetal Atherosclerosis2004 172 95 105 PAD诊断和分期 Fontaine分期 期 缺乏症状但可客观上诊断的周围动脉疾病 期 间歇性跛行 又分为 a和 b期 期 静息痛 期 坏疽 诊断 病史和体格检查特殊的非侵袭性器械检查 多普勒超声等 周围动脉闭塞性病变 糖尿病足 高危 糖尿病足溃疡 坏疽 外周动脉疾病与糖尿病足 糖尿病足只是外周动脉疾病的终末期 通过踝肱指数ABI和多普勒超声可以早期诊治 并提早预防糖尿病足的发生 ABI 0 9即为PAD患者 糖尿病足 糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态 是下肢血管病变 神经病变和感染共同作用的结果 皮肤到骨与关节的各层组织均可受累 最常见的足溃疡或坏疽 严重者需要截肢 糖尿病足溃疡 坏疽 分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足 目前无溃疡1级表面溃疡 临床上无感染2级较深的溃疡 常合并软组织炎3级深度感染 伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽 趾 足跟或前足背 5级全足坏疽 糖尿病足的Wagner分级法 2003年 中国糖尿病防治指南 跛行试验及平板车试验 Buerger s试验 音叉振动觉或尼龙丝触觉 踝 肱指数 ABI 0 9 1 3正常 经皮氧分压 TCPO2 正常 5 3KPa 如 2 7KPa溃疡愈合可能性小 热像仪 多普勒仪 脉搏波速度 PWV CT MRI 数字减影血管造影 DSA 金标准 糖尿病性下肢缺血的检查 糖尿病足的治疗 根据分型分期选择 一 一般治疗 物理治疗 调节生活方式如忌烟等二 控制血糖 治疗脂质代谢异常及感染等三 药物治疗 血管扩张药 红细胞变形能力改善剂 抗血小板活性药 抗凝剂 纤溶剂四 外科治疗 血管重建术 血管介入治疗等 控制PAD危险因素的重要性 对高危因素的干预 发生CLI的风险 糖尿病 4 血脂异常 2 吸烟 3 年龄 65 2 ABI 0 7 2ABI 0 5 2 5 fromEssentialTASC 戒烟降糖 降脂抗血小板治疗 ResnickHEetal Circulation2004 109 733 739 低ABI与心血管死亡率有明显的相关性1 基线ABI 百分数 0 20 40 60 0 60 n 25 70 50 30 10 0 60 0 70 n 21 0 70 0 80 n 40 0 80 0 90 n 130 0 90 1 0 n 195 1 0 1 10 n 980 全因死亡率CVD死亡率 平均随访8 3岁 糖尿病患者应该测量ABI 美国糖尿病协会推荐糖尿病患者行PAD检查1 1 AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare2003 26 3333 3341 2 EstesJM PomposelliFBJr DiabetMed1996 13 S43 S57 小于50岁者但有PAD危险因素吸烟高血压高脂血症糖尿病病史超过10年 50岁以上的人群如果正常每5年行ABI检查 足部护理也很重要 因为糖尿病患者容易患PAD2 控制危险因素的方法 戒烟减肥TC 175mg dL 4 5mmol LLDL C 100mg dL 2 6mmol L糖化血红蛋白 7 0 血压 BP 140 90mmHg糖尿病患者血压应该 130 80mmHg抗血小板聚集药物 HiattWR NEnglJMed2001 344 1608 1621 PAD的治疗 1 McDermottMM McCarthyW SurgClinNorthAm1995 75 581 591 2 ClagettGP KrupskiWC Chest1995 108 4suppl 431S 443S 3 KempczinskiRF BernhardVM In RutherfordRB ed VascularSurgery 1989 chapt53 治疗PAD的目的 PAD的药物治疗及目的 控制危险因素 延缓疾病发展高血压高血糖高血脂戒烟生活方式减少死亡 截肢 心脑血管伴发病缓解临床症状延长无痛行走距离缓解静息痛促进溃疡愈合血管重建的基础和辅助治疗预防再狭窄提高通畅率 治疗药物种类 降压 降糖 降脂药物ACEIb blockerGlucobayStatin抗血小板类药物ASACilostazolClopidogrelTiclopidin