第三节酸碱平衡失调

第三节酸碱平衡失调 相关知识 1 细胞外液PH7 35 7 452 正常情况下通过三个系统调节 3 PH的改变原发于NaHCO3减少或增多者代谢性酸碱中毒 原发于H2CO3增多或减少者称为呼吸性酸碱中毒 4 通过调节 PH仍能维持在7 35 7 45时 为代偿性失调 超过正常范围时为失代偿性失调 三个调节系统1 缓冲系统 HCO3 H2CO3 20 12 肺 通过调节CO2的排出量 中央化学感受器 周围化学感受器 排出气态酸 快而调节有限 3 肾 排出固态酸和过多的碱性物质 作用慢而持久 是维持酸碱平衡主要器官 血气分析常用指标1 酸碱度 pH 7 35 7 45 2 PaO280 100mmHg 3 PaCO235 45mmHg 是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标 4 剩余碱 BE 3 3mmol L 代谢性酸碱失衡的指标 BE正值 提示有代谢碱中毒 负值 提示代谢性酸中毒 5 阴离子间隙 AG 8 16mmol L 用增大或减少表示 是早期发现混合性酸碱中毒重要指标 6 标准碳酸氢根 SB 标准条件 22 27mmol L 不受呼吸影响 是反映代谢性酸碱失衡的指标 7 实际碳酸氢盐 AB 实际血氧饱和度下测得的血浆HCO3 含量 受呼吸和代谢因素影响 正常情况下AB SB 当AB SB说明有呼吸性酸中毒 AB SB说明有呼吸性碱中毒存在 代谢性酸中毒 概念 体内酸性物质积聚或产生过多 或HCO 3丢失过多 是临床最常见的一种 病因 一 酸性物质过多 一 有机酸形成过多 1 缺血缺氧 休克 丙酮酸及乳酸 乳酸性酸中毒 2 严重肝疾病 酒精中毒 乳酸利用障碍 3 糖尿病酮症酸中毒或长期不能进食 酮症酸中毒 4 骨骼肌运动过度 抽搐 发热 有机酸形成 二 使用酸性药物过多 氯化铵 盐酸精氨酸或盐酸过多 Cl 增多 HCO3 减少 二 碱性物质丢失过多1 消化液丢失 腹泻 肠瘘 胆瘘和胰瘘2 药物 应用碳酸酐酶抑制剂 HCO3 的丧失三 排酸障碍 肾功能不全 排酸 对HCO 3重吸收 病理生理 代谢性酸中毒 体内HCO3 H2CO3 肺和肾 1 体内H 浓度 呼吸加快加深 加速CO2排出 降低PaCO2 2 肾小管 H 和NH3生成 形成NH4 后排出 H 排出增多 3 NaHCO3重吸收 临床表现 1 呼吸系统 呼吸深快 呼出气体带有酮味2 心脏 心跳 心音低 血压低 3 皮肤 干热而潮红 口唇呈樱桃红 4 神经肌肉系统 反射 骨骼肌无力等 5 中枢神经系统 以抑制症状为主 表情淡漠 疲乏无力 定向感丧失 昏迷 精神混乱等 诊断检查 1 代偿期血液pH可在正常范围 HCO3 和PaCO2有一定程度降低 2 失代偿期血液pH AB SB均降低 BE负值加大 PaCO2正常 3 可有血清钾的升高 处理原则 1 除因 护肾 2 补充血容量 特别是钠和氯的补充 3 补碱 常用NaHCO3 注意补钾 临床多直接用5 高渗液静滴 所需 HCO3 的量 mmol l HCO 3正常值 HCO 3测得值 体重 0 4 100 250mlNaHCO3 2 4h复查 将应输给量的一半在2小时内输完 然后再决定是否继续输给剩余的量的全部或一部分 注意事项 先补计算量的1 2 以免矫枉过正 静滴速度不宜过快 否则易导致低钙抽搐 一旦发生应静脉给予葡萄糖酸钙治疗 补碱量应从补液总量的生理盐水量中扣除 代谢性碱中毒 概念 体内H 丢失或HCO 3增多所致 病因 一 丢酸 H 过多酸性胃液丧失过多 如幽门梗阻 长期胃肠减压 严重呕吐 1 肠液中的HCO3 未能被来自胃液的盐酸所中和 HCO3 被重吸收 2 Cl 丢失 Na 丢失 低氯性碱中毒 最常见原因 3 Na 丢失 K 和Na 交换 H 和Na 交换 排出了K 和H 低钾血症和碱中毒 二 碱性物质摄入过多1 长期服用碱性药物 胃酸被中和 2 大量输注库血 所含抗凝剂可转化为HCO33 全胃肠道外营养 三 低钾血症K 向细胞外移动 H 移向细胞内 细胞外碱中毒 细胞内酸中毒 四 利尿剂的作用 如速尿 利尿酸等 Cl 排出多 低氯性碱中毒 病理生理 1 H 浓度 呼吸中枢受抑制 呼吸变浅变慢 CO2排出 PaCO2 代偿 2 肾小管H 排泌和NH3生成 而HCO3 重吸收 血HCO3 减少 3 氧不易从氧合血红蛋白中释放 血氧含量和氧饱和度属正常 但组织仍处于缺氧状态 临床表现 一 神经 精神 焦虑 激动 抽搐 昏迷 精神错乱等 二 神经 肌肉 肌张力 腱反射亢进 手足抽搐 三 心脏血管 心跳 血压正常或下降 四 呼吸 呼吸浅慢 阵发性呼吸暂停 诊断检查 1 失代偿期血液pH SB BB及CO2 CP增高 BE正值增大 PaCO2正常 2 代偿期血液pH可基本正常 HCO3 有一定程度增高 3 可有血清钾和氯的降低 处理原则 1 除因2 低钙抽搐 补钙 10 葡萄糖酸钙20ml iV3 低钾 补钾4 补充生理盐水 丢失胃液 5 补酸 PH 7 65 血浆HCO 345 50mmol l 可用0 1mmol l等渗盐酸来迅速排除过多HCO 3补充量 ml 103 病人血氯 mmol l 体重 Kg 0 6 0 2 注意事项 头24h仅补充计算量的一半 应从深静脉插管滴入 呼吸性酸中毒 概念 指肺泡通气及换气功能减弱 不能充分排出体内的CO2 血液中PaCO2 血中碳酸 PH 病因 1 呼吸中枢抑制脑炎 脑膜炎 颅内压升高 颅脑外伤 全身麻醉过深 酒精中毒 镇静剂过量 2 胸部活动受限 胸外伤 胸腔积液 气胸等3 神经肌肉功能障碍脊髓灰质炎 重症肌无力 低钾血症等影响呼吸肌的疾病 4 呼吸道阻塞 喉痉挛 堵塞 血肿压迫 5 广泛性肺疾病 最常见原因 如慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘 急性肺气肿等 严重妨碍肺泡通气 病理生理 1 血中H2CO3增高2 主要通过缓冲系统进行调节 H2CO3与Na2HPO4结合 NaHCO3和NaH2PO4 NaH2PO4从尿中排出 使H2CO3 HCO3 3 肾脏代偿作用 肾小管H 和NH3生成增加 H Na 交换外 还与NH3形成NH4 后排出 H 排出 和NaHCO3重吸收 临床表现 1 呼吸困难表现 常出现换气不足 气促 发绀 胸闷 头痛等 2 严重者可伴血压下降 谵妄 昏迷等 3 酸中毒加重 可出现倦睡 神志不清 谵妄 昏迷等神志变化可致水肿 脑疝 甚至呼吸骤停 4 酸中毒导致的高钾血症 可出现突发性心室纤颤 诊断检查 一 急性 血液pH明显 PaCO2 血浆HCO3 正常 CO2 CP增高 常有高钾血症 二 慢性 肾的代偿作用 血液pH值 不明显 PaCO2增高 血浆HCO3 有增加 处理原则 1 除因 解除梗阻 改善通气功能 必要时气管切开2 吸氧 浓度不宜过高 速度不宜过快 促进呼吸或使用人工呼吸机3 有呼吸道感染者应用抗生素 4 有呼吸抑制者给予呼吸兴奋剂 5 适当补碱 严重时静脉输入碳酸氢钠以提高PH 暂时减轻 6 注意处理酸中毒引起的高钾血症 呼吸性碱中毒 概念 肺泡通气过度 体内生产的CO2排出过多 血中PCO2 H2CO3含量减少 引起低碳酸血症 病因 1 过度换气 高热 昏迷 激动 恐惧 休克 窒息 缺氧等 2 中枢神经系统的疾病 脑外伤呼吸中枢受到刺激而兴奋 出现通气过度 3 使用人工呼吸器 使呼吸过深过频4 代谢性酸中毒的代偿作用 药物 水杨酸 的使用等 病理生理 1 肺 PaCO2 可抑制呼吸中枢 呼吸变浅 变慢 CO2排出量 血中H2CO3代偿性 2 肾 肾小管排泌H 和生成NH3 使H Na 交换 NH4 的生成 和NaHCO3的重吸收 血HCO3 的代偿性降低 尽量维持pH接近或维持于正常范围 临床表现 多无明显症状 较重者表现为 1 中枢神经 焦虑 激动 强直 抽搐 头晕 感觉异常等 2 神经 肌肉 应激性 反射亢进 肌肉震颤口周及四肢麻木 3 心脏血管 心跳增加 血压正常或下降 4 呼吸 呼吸急促 浅慢或呼吸不规则 注 危重者发生急性呼吸性碱中毒常提示预后不良或将发生急性呼吸窘迫综合征 诊断检查 血液pH增高 PaCO2和 HCO3 下降 CO2 CP结合力降低 处理原则 1 除因 使呼吸减慢却加深 2 吸入含5 CO2的氧气 增加吸入CO2的浓度来降低PH 3 对症处理 精神紧张易激动者纸袋 长纸筒等盖住口鼻 增加死腔 4 机械通气者 调整相关参数5 注意纠正手足抽搐 护理要点 一 维持正常的气体交换型态1 消除或控制导致酸碱代谢紊乱的危险因素 2 持续监测病人的呼吸 呼吸肌运动情况 评估呼吸困难的程度 以便及时处理 3 协助病人取适当的体位 以利于呼吸 4 促进排痰 深呼吸 有效咳嗽 雾化吸入 5 必要时行呼吸机辅助呼吸 并做好气道护理 二 加强观察生命体征 血电解质和血气分析指标动态变化 及时发现相应的并发症 1 纠正酸中毒时 碳酸氢钠 过量可致代谢性碱中毒 呼吸浅 慢 脉搏不规则及手足抽搐 2 代谢性酸中毒未及时纠正会导致高钾血症 一旦发现应及时通知医师 并配合对症治疗和护理 3 慢性阻塞性肺疾病伴长期CO2滞留病人可伴发CO2麻痹 表现为呼吸困难 头痛 头晕 昏迷 4 长期吸入高浓度氧纠正呼吸性酸中毒时 可出现呼吸性碱中毒 呼吸深 快 肌抽搐 头晕 意识改变及腱反射亢进等神经 肌肉应激性增强 小结 正常人水电解质及酸碱是在神经 体液的调节下保持动态平衡状态 疾病情况下会打破此平衡 而引起水和电解质失衡 常见的脱水有高渗性 低渗性和等渗性脱水 临床上根据不同类型及时补充水和电解质 其量 包括累积损失量 继续损失量 生理需要量三方面 遵循先快后慢 定性 定量 定时 见尿补钾的原则 以及临床表现和生化检查结果及时调整液体的质和量 速度 脱水病人最易发生钾代谢紊乱 低钾表现为肌肉软弱 心率加快 肠蠕动减弱等表现 即缺钾三联征 血清钾低于3 5mmol l 处理应及时补钾 补钾时应注意浓度 速度 总量控制 并见尿才补 以防发生高钾 外科酸碱失衡以代谢性酸中毒较常见 多因体内产酸增多或丢碱过多所致 主要表现为 呼吸深快呼出气体有酮味 精神萎靡等 临床以除因 补碱来纠正 代谢性碱中毒 主要是丢酸过多所致 多见于幽门梗阻病人 表现为呼吸浅慢 头晕躁动 精神兴奋 手足抽搐 重者昏迷 处理应及时补充氯化钠 呼吸性酸中毒 多因呼吸道梗阻 CO2潴留所致 临床应积极处理呼吸功能障碍 呼吸性碱中毒 多因呼吸过度致CO2大量排出 处理应设法减少CO2排出 水电失衡的病人 应严密观察生命体征 尿量和生化指标 保障液体输注通畅加强营养和防止各种并发症发生 思考题 1 临床上脱水有哪几种 处理原则和护理措施如何 2 外科常见的水钠失衡是什么 3 低血钾症的处理原则和和措施如何 4 高血钾症的处理原则和和措施如何 5 代谢性酸中毒的处理原则和和措施如何 6 代谢性碱中毒的处理原则和和措施如何 7 呼吸性酸中毒的处理原