专业技术资格审查表一(A3)

（十）资格审查意见 单位审核推荐意见 公 章 负责人签名： 年 月 日单位主管部门审查推荐意见 公 章 负责人签名： 年 月 日县（市）人力资源社会保障（职称）部门审查推荐意见 公 章 负责人签名： 年 月 日设区市、厅局人力资源社会保障（职称）部门审查意见 公 章 负责人签名： 年 月 日省职称办审查意见 公 章 负责人签名： 年 月 日表一 编号_ 中小学教师职称审查表正常 破格姓 名 程一娟 申 报 专 业 初中语文 申报职称名称 中小学一级 工 作 单 位 教师进修学校 设区市（主管部门） 上饶市 联 系 电 话 申报人手机号码填表时间：2017年9月11 日江西省人力资源和社会保障厅制填 表 说 明1本表供评审专业技术资格审查使用。本表（一）至（八）项由申报人填写，单位审核，并按规定要求粘贴和整理好所有资料。本表（九）、（十）项由单位及人力资源社会保障（职称）部门填写。2申报人员应对填写的内容及证明材料真实性作出承诺，所在单位人事部门应负责核实申报人所填写的内容，确保材料真实可靠，并作出保证。3手写的要用钢笔或毛笔填写，字迹要端正、清楚；打印的要按原本大小、格式制作。4表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5“照片”一律用近期一寸正面半身免冠照。（九）年度（师德）师考核情况、单位保证及基层单位意见专业技术人员任现职以来年度（师德）考核情况年度考核考核称职年度2012、2014、2015、2016良好考核优秀年度2011、2013优秀师德考核考核称职年度2012-2013、2014-2015、2015-2016、2016-2017考核优秀年度2011-2012、2013-2014优秀单 位 保 证兹保证 同志系本单位正式在职在岗职工，经审核，其所报材料属实，符合申报资格规定的条件。如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。单位审核人（签名）： 单位（盖章）：单位负责人（签名）： 年 月 日基 层 单 位 推 荐 意 见 （公 章） 负责人： 年 月 日（八）教师资格证及其他规定材料请将规定证明材料粘贴在本栏内，如需补充说明的，在本栏空白处填写。审核人须对申报人粘贴材料进行审核，签署审核意见。 审核人签名： 本人承诺 本人承诺上述填写信息及所提供相关证明材料真实有效。如有任何不实，愿按有关规定接受处理。 申报人（签字）： 年 月 日（一）基本情况姓 名程一娟性 别女出生年月1984.5照片参加工作时 间200709身 体状 况健康外语考试情况年度身份证号绩符合申报所需学历毕（肄、结）业学校毕业时间专业学制学位上饶师范学院2007.7汉语言文学四年文学学士现专业技术资格名称及取得时间批准部门中学二级教师2008.9.27鄱阳县职称工作办公室申报何职称初中语文中学一级教师现任专业技术职务名称及累计聘任时间中学二级教师累计时间9年现从事何种专业技术工作初中语文教学何时参加何党派何时参加何学术团体主要专业技术工作经历（含学习经历）起止时间单 位职 务从事何专业技术工作证明人2002.9-2005.7上饶师范学院学生汉语言文学专业学习毛明才2005.9-2007.7上饶师范学院学生汉语言文学专业学习毛明才2007.9-2013.7鄱阳县侯家岗乡中心学校教师初中语文教学陈希平2013.9-2016.7鄱阳中学教师高中语文教学卓凡2016.9-今鄱阳县教师进修学校附属中学教师初中语文教学余浩本人档案存放单位教体局单位人事部门电话 （二）学历、学位证（复印件）及其查询认证证明申报人请将学历、学位证复印件及其查询认证证明缩放粘贴在本栏内，如需补充说明的，在本栏空白处填写。审核人须对申报人粘贴材料进行审核，签署审核意见。 审核人签名： （七）班主任工作、循环教学经历（或毕业班教学工作）证明表姓名程一娟性别女出生年月1984.5联系电有专业技术资格名称中学二级教师取得时间2008.9.27申报职称中学一级教师现聘任专业技术职务名称中学二级教师起聘时间2008.9.27申报专业初中语文担任班主任经历何年何月至何年何月任教任教学校任教年限证明人签 字证明人电话2007.9-2013.7侯家岗乡中心学校6陈希中任现职以来 5 年 10 月。循环教学经历或毕业班教学经历何年何月至何年何月任教循环教学学段或毕业班证明人签 字证明人电话2007.9-2010.7初中语文七 九年级陈希平139703322382011.9-2013.7初中语文七 九年级陈希环教学经历累计次数 2 次或担任毕业班教学工作年限 6 年。近五年评教优秀率2012201320142015201682.5%83.7%80.9%85.1%87%单位审查意见兹保证 同志上述信息属实，符合申报资格规定的条件，如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。 公 章负责人签字： 年 月 日说明：证明人、单位审查人必须实事求是，如出现虚假证明必须负相应责任。（六）个人社保参保缴费证明申报人请将社保部门出具的最近连续半年以上的个人基本养老保险参保缴费证明（或基本养老保险个人账户对账单）原件粘贴在本栏内；未参加基本养老保险的事业单位申报人请将事业单位岗位聘用人员备案表（或工资变动审批表）复印件粘贴在本栏内，如需补充说明的，在本栏空白处填写。审核人须对申报人粘贴材料进行审核，签署审核意见。 审核人签名：（三）专业技术资格证书及专业技术职务聘任证明复印件申报人请将专业技术资格证书、聘任书（聘任证明）复印件缩放粘贴在本栏内，如需补充说明的，在本栏空白处填写。审核人须对申报人粘贴材料进行审核，签署审核意见。 审核人签名：（4） 乡村学校任教证明表姓名性别出生年月联系电话现有专业技术资格名称取得时间申报职称现聘任专业技术职务名称起聘时间 申报专业任教（交流）经历何年何月至何年何月任教任教学校任教年限证明人签 字证明人电话在乡村学校任教（交流）累计年限 年 月。单位审查意见兹保证 同志上述任教经历属实，如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。 公 章负责人签字： 年 月 日教育行政主管部门审查意见兹保证 同志上述任教经历属实，符合申报资格规定的条件，如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。公 章审查人签字： 年 月 日说明：证明人、学校负责人、主管部门审查人必须实事求是，如出现虚假证明必须负相应责任。（五）工作任务证明表姓名程一娟性别女出生年月1984.5联系电有专业技术资格名称中学二级教师取得时间2008.9.27申报职称中学一级教师现聘任专业技术职务名称中学二级教师起聘时间2008.9.27 申报专业初中语文授（听）课情况教学计划规定本学科教师工作量和听课量实际完成情况普通教师校领导兼管理工作教师教研人员每周课时量12节14节每学期听课量20节20节公开课情况授课时间公开课名称级别2013.4.3我的第一本书校级2014.10.15小狗包弟校级2015.10.16记梁任公先生的一次演讲校级2016.4.19回忆鲁迅先生校级课程开设或主持开发情况课程名称课程类别课程使用