ICU院感控制PDCA

持续质量改进在重症医学科院内感染控制中应用 病例 女性 78岁 退休教师 因胃平滑肌瘤行胃大部切除术10年内曾做手术12次术后入ICU监护术后第二天 病人坚决要求拔出颈内静脉留置管 重大医院感染事件回顾 新生儿院内感染柯萨奇病毒B 表现 1998年4月1日 5月31日共手术292例 4月22日 7月14日发生切口感染166例 潜伏期为20 30天 切口部位开始为小结节 继而化脓成窦道 有线头挟出 清创换药后创面清洁但不愈合 或愈合后又复发 并有淋巴结炎倾向调查 20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌 脓肿亚型 医院环境和无菌物品细菌学检查合格 使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌 1小时不能杀灭龟分支杆菌 测浓度为0 137 结论 戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染 从而引起切口感染 妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发 宿州眼球事件 2005年12月11日 宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术 结果10名患者均出现情况 其中9人的单眼眼球被摘除 12日上午 10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现 全部患者被急送上海一家医院治疗 至17日 9名患者相继实施单眼眼球摘除手术 2009年 山西省两所医院20名患者血液透析感染丙肝 蓟县妇幼保健院6名新生儿感染发生败血症 5名死亡 我们的反思 感染管理的目的 是为谁 我们是怎么做的 对患者有好处吗 我们有操作规程吗 执行了吗 我们督查了吗 怎么查的 患者和医院工作人员在医院安全吗 我们有应对突发公共卫生事件的预案吗 有可操作性吗 医院有感染暴发的报告流程吗 我们医院的感染监测是怎么做的 能发现流行 存在的隐患吗 我们采取干预措施了吗 有效吗 我们的行动是什么 这样您可以做到 制定有意义的干预措施做减少感染的工作改善患者的医疗护理 持续质量改进应用案例1 PDCA与VAP控制 VAP对预后的影响 70 30 发现问题 2010年1 6月ICU内VAP发生率较高 平均30 30 严重威胁到病人的安全 制定目标 30 30 20 头脑风暴 寻找可能各种原因 环境 机器 人 材料 方法 发生VAP 导管种类 劣质消毒剂 劣质敷料 导管质量 手消毒不规范 气囊充气不足 抗生素不合理使用 未按规范吸痰 固定方法不良 医生 护士 病人 家属 空气消毒机 工作量大 病房环境 保洁员 导管维护不规范 寻找可能原因 呼吸机 中心吸引 返流误吸 口腔清洁材料 职能科室检查 各种检查 监测 体位 寻找主因 根据鱼骨图排列所有原因 结合感染病例特点分析 质量改进小组成员对缺陷产生的主要可控原因进行投票 每人投4票 按得票高低 选出3个主要原因 确定主因 X1 无菌操作X2 口腔护理X3 返流误吸 制定计划针对X1 无菌操作 手卫生培训 科主任负责 人工气道护理规范培训 护士长助理负责 制定吸痰无菌操作流程 护士长负责 每天定期使用口泰清洗口腔 所有护理班护士负责 制定计划针对X2 口腔护理 床头抬高卧位持续声门下吸引定期监测胃残余量 制定计划针对X3 返流误吸 手卫生培训 吸痰培训 吸痰操作考核 监测胃残余量 持续声门下吸引 体位 VAP 手卫生依从性提高气道护理规范化无禁忌症病人半卧位每4小时监测一次胃残余量并记录对估计需留置人工气道 48小时患者使用可冲洗导管口泰每天2次清洗口腔 C 有效降低VAP 制度化 标准化 预防VAP集束化措施 bundle 集束化 半卧位 声门下吸引 手卫生 洗必泰口腔护理 吸痰流程规范化 转入下一个PDCA循环 持续改进 持续质量改进应用案例2 PDCA与CRBSI控制 流行病学 在美国 不同医疗单位CVCs相关BSI发生率不同 例如在ICU 平均发生率为5 3例次 1000d 每年大约有80 000例 估计所有医疗单位每年发生CVCs相关BSI的患者人数大致为250 000例次 流行病学 CRBSI发病率高 不但大大增加了住院时间及医疗花费 而且死亡率明显增加 一般来讲 CVCs相关BSIs患者归因死亡率为12 25 左右 因此 早期诊断CRBSI 采取有效的治疗及预防措施是非常必要的 分析现状 2009年7 9月CRBSI发生率为5 1 6 8 10月份突然升高到16 3 严重影响危重病人预后 目标 16 3 10 找原因 头脑风暴 Together 环境 机器 人 材料 方法 CRBSI 不适当敷料 劣质消毒剂 劣质敷料 导管质量 手消毒不规范 操作不良 没有标准消毒 未按规范更换敷料 固定方法不良 医生 护士 病人 家属 空气消毒机 工作量大 病房环境 保洁员 导管维护不规范 留置时间 插管部位 无菌屏障 寻找主因 根据鱼骨图排列所有原因 结合对感染病例分析结果 质量改进小组成员对缺陷产生的主要可控原因进行投票 每人投4票 按得票高低 选出2个主要原因 确定主因 X1 无菌操作X2 导管留置时间 制定计划针对X1 无菌操作 手卫生培训 科主任负责 置管时最大化无菌屏障 操作医生负责 制定导管维护规范 护士长负责 每天评估导管留置必要性 首席医生和院感监控护士 每天评估导管局部有无感染征象 首席医生和院感监控护士 每天评估有无不能解释全身感染表现 首席医生和院感监控护士 制定计划针对X2 导管留置时间 手卫生规范 培训 提醒 最大化无菌屏障戴无菌手套和口罩帽子 检查 CRBSI 最大化无菌屏障手卫生依从性提高维护流程规范化每天评估制度 评估结果 制度化 Cvc敷料更换流程 素质要求 核对医嘱 备齐用物并检查 洗手 戴口罩 核对 解释 穿刺部位在颈部 嘱患者头转向对侧 顺穿刺方向180 水平撕除旧敷料 观察穿刺点有无异常 快速手消毒液清洁双手 用消毒液自内而外螺旋式消毒皮肤3次 范围直径大于使用的敷料大小 并待干 贴透明敷料 在透明敷料标签上注明更换时间 将标签贴于敷料边缘 整理用物 洗手