介入超声临床技术操作规范.doc

介入超声临床技术操作规范(一)第一节 概述介入超声所在超声成像基础上发展起来的一门新技术。其主要特点是在实时超声的监视下或引导下，针对体内的病变或目标，通过穿刺或置管技术以达到进一步诊断或治疗的目的。介入性超声属于微创技术，相当于用一次精确的小手术来替代大手术。因此，对操作医师素质要求较高，须具备良好的超声成像的基础理论知识，较丰富的超声检查临床经验和较全面的临床诊疗知识。须经过正规的培训和严格的考核才能上岗。介入超声属于有创操作，应有专门的介入超声室并严格执行无菌操作规范。整个过程须有专门人员密切配合，以保证整个操作过程的顺利完成。【适应症】1.诊断性介入性超声（1）穿刺抽液化验检查。（2）穿刺抽吸细胞学检查。（3）穿刺切割组织病理检查。（4）穿刺和置管后注药行X线检查。2.治疗性介入性超声（1）抽液（注药或不注药）。（2）引流（单纯、清洗或加注药）。（3）药物注入（乙醇、抗生素、血凝剂、抗肿瘤药及免疫制剂等）。（4）物理能量导入（射频、微波、核素、冷冻、高强聚焦超声、激光等）。【禁忌症】1.灰阶超声显示病灶或目标不明确、不清楚或不稳定者。2.严重出血倾向者。3.伴大量腹水者。4.穿刺途径无法避开大血管及重要器官者（粗针及治疗性穿刺更列为禁忌）。5.化脓性感染病灶如脓肿可能因穿刺途径而污染胸膜腔或腹膜腔。【术前准备】1.在穿刺之前，超声医师必须掌握病人的病史和病情，明确穿刺目的，尤其要明确躔次的目的所诊断性还是治疗性。然后，用超声诊断仪仔细观察病灶或目标，研究穿刺引导是否可行。同时结合具体适应症和禁忌症的规定，确定病人是否适宜做介入性超声并通知病人实际情况。2.化验与器械（1）检查血常规和凝血三项。（2）必要时，检查心功能、肝功能及肾功能。（3）治疗前1周停服抗凝剂（如阿斯匹林等）。（4）操作前禁食8h，腹胀明显者应事先服用消胀药或清洁灌肠。（5）做好病人及其家属的术前谈话，并签署知情同意书。（6）完成超声引导探头及穿刺针、导管等介入操作器械的清洁、消毒。3.介入超声室的基本要求（1）操作间实用面积不5cm单纯性肝囊肿伴有临床症状者。3.5 cm单纯性肾囊肿伴有临床症状者。4.胰腺囊肿（以慢性假性囊肿为主，急性胰腺炎产生的假性囊肿应观察6周以上，对迅速增大需抽液减压者）。5.肝脓肿。6.腹部脓肿。7.35cm（3cm为佳）肝癌经皮穿刺乙醇治疗。8.阻塞性黄疸临床需要进行胆管穿刺置管引流者。9.超声导向肝癌微波治疗。10.超声导向肝癌射频治疗。11.其他疾病的适应症，可在医师建议下，由医患双方协商决定。【禁忌症】1.超声检查未能证实上述病变或声像图显示不清楚者。2.肝脓肿液化前期或液化不充分者。3.严重出血倾向，出血、凝血机制障碍者。4.对乙醇过敏者，不能用乙醇进行硬化治疗。5.虽有浆膜腔积液，但积液量极少者（心包腔积液暗区宽度在0.5cm以下者）。6.肝囊肿其囊腔与胆道有交通者。7.重度黄疸伴肝功能衰竭倾向以及有明显肝硬化伴大量腹水患者，肝脏不宜进行超声引导穿刺治疗。8.合并其他严重疾病，患者一般情况差，或患有严重心、肺疾病，精神高度紧张不合作者，以及治療中需呼吸配合二患者难以配合者。9.恶性肿瘤全身已多处转移者宜谨慎。【检查方法】1.浆膜腔积液 腔内积液量大，穿刺治疗不需要超声引导，积液量少或呈包裹性以及穿刺有困难者，临床需借助超声引导抽液治疗，其方法及程序如下：（1）患者取坐位（腹膜腔探测也可取卧位）先在患侧常规穿刺部位探测，确定有否积液，测量积液厚度，大体估计积液量多少。借助引导线确定穿刺途径与穿刺部位探测定位。（2）常规消毒、铺洞巾。（3）超声医师戴消毒口罩、帽子、手套。（4）穿刺探头若事先已消毒可直接取用，也可在使用当时用表面消毒剂涂擦，在装配消毒导向器，在进行以上程序中严格执行无菌操作。（5）探测时应用消毒耦合剂或灭菌生理盐水代替，右手持探头，左手操作仪器，与术者共同确认途径及穿刺点。（6）局部麻醉（常用12普鲁卡因或利多卡因）。（7）在实时超声图像监控下，让患者在平静呼吸状态下，暂停呼吸，借助穿刺引导线，迅速将针（1820G，1.20.9mm）刺入，同时注视图像上穿刺针方位，到达目标（积液腔）后，可嘱平静呼吸。开始抽液后，抽液全过程宜尽量使针尖保持在积液中心位置，观察液量减少的情况，及时向术者通报，密切配合术者要求。（8）留取标本送检。（9）积液抽尽后或术者决定终止抽液时可拔针，针眼局部消毒加封。（10）穿刺后应注意患者反应及一般状况。心包腔穿刺治疗，需有专人观察，测量脉搏等措施。（11）浆膜腔积脓，在抽脓后是否需冲洗或注入药液由临床专科医师决定。2.肝、肾囊肿或脓肿穿刺治疗（1）确定病灶位置、大小等。借助穿刺引导线确定穿刺途径，穿刺点在体表做好标记。（2）（8）操作方法和程序与上述“浆膜腔积液”中（2）（8）相同。（9）单纯性囊肿囊液抽尽后，可注入无水乙醇，注入量一般为抽出液量的1/51/4，最大量不宜超过50ml，注入后囊腔内保留5min，抽出弃之，再注入5ml保留在腔内。（10）脓腔冲洗、注药：脓肿患者抽脓后，可用无菌生理盐水反复冲洗，冲洗后腔内可注入药液，药液种类、剂量应根据脓肿的性质等病情决定，必要时可在超声引导下置管引流。（11）退针时，可用少量麻醉药边退边注，尤其在肝包膜外。可减轻乙醇外溢刺激二引起腹痛。拔针后，穿刺点局部消毒加封。3.胰腺囊肿 穿刺治疗针选用2022G（0.90.7mm），囊内有感染或积脓者可选用1820G（1.20.9mm），穿刺途径在上腹部应注意避开肝、胆、脾及大血管。其他操作方法和程序与上述“浆膜腔积液”中（2）（8）相同。诊断不明确或疑诊胰腺囊腺癌者，抽吸液体应涂片做细胞学检查，并防止囊液外漏至腹腔。4.无水乙醇治疗肝癌（1）确定病灶位置、大小、数目。借助穿刺引导线确定穿刺途径，摆好穿刺体位，标记穿刺点，训练患者呼吸配合动作。（2）（6）操作方法和程序同“浆膜腔积液”。（7）在超声图像监视下，借助引导线穿入诱导套针（18G、50mm长），嘱患者在平静呼吸状态下，暂停呼吸。迅速沿诱导套针刺入乙醇注射针（21G，150mm长），到位后可嘱恢复平静呼吸。（8）注视穿刺针刺入病灶中央区，如未能到位，可退出后适当调整穿刺方位。（9）实时超声可观察到注射乙醇后在瘤体内弥散声像， 可酌情由深至浅或变换方向注射，尽可能使其弥散至整个瘤体。（10）乙醇注射剂量以瘤体直径估计，每次量大体上以每1cm瘤体直径注射1ml。35cm瘤体一次注射量约25ml，根据患者状况，间隔710天注射一次或每周12次，46次为一疗程，疗程总量约2030ml左右，疗程次数及大肝癌的治疗，可根据具体病情决定。（11）退针，预防乙醇外溢于针道，造成退针后腹痛，可边退针边注入少量麻药。（12）术后可留室观察12h，首次治疗或术后反应明显者，可留院观察一天。离院时，预防复发和再次治疗的时间。5.阻塞性黄疸胆管穿刺置管引流（PTCD）（1）根据临床要求，明确引流目的，超声检查了解扩张胆管情况，通常选择左支主干、左外上支外下支，右外下支或右肝管，借助穿刺引导线确定穿刺途径，在体表做好穿刺点标记。（2）（6）操作方法和程序同“浆膜腔积液”。（7）超声引导穿刺置管引流（PTCD）。皮肤穿刺点用消毒尖头刀切一小口（约3mm），让患者在平静呼吸状态下，暂停呼吸，在实时超声监视下，迅速将带有塑料套管的穿刺针（17G或18G）沿穿刺引导线刺入肝内至扩张胆管目标处，拔出针芯可见胆汁外溢，把导丝自针孔引入目标胆管，再将套管向前推进，到位后，退出穿刺针和导丝，并将引流管缝扎固定于皮肤。术后引流、清洁、监护由临床科室管理。【注意事项】1.超声引导穿刺治疗是一种微创治疗方法，方法简便、安全、经济、痛苦少，对部分疾病具有较高疗效。微创治疗是当代医学发展的趋势，应推广使用。2.穿刺治疗浅应了解病史（包括麻醉药品、酒精过敏史）及治疗目的，诊断应明确，审核是否适应进行超声引导穿刺治疗。3.治疗前应做出血、凝血时间及凝血酶原时间测定，进行血小板及血常规检验及一般体检项目（包括血压、心率测定），必要时应检查EKG及肝、肾功能。4.若患者同时有其他感染性疾病或严重咳嗽者，应在治愈后，再择期进行穿刺治疗。5.准备好必须的器具如：消毒穿刺包、导向器、针具、导管、穿刺针头等；治疗盘和药品配备（包括无水乙醇、麻醉药、生理盐水等，并备急救药已防万一），检查药械是否齐全，仪器与参与人员均应在治疗前充分做好安排，因此穿刺治疗需预约日期进行。6.穿刺治疗用乙醇了选用浓度95以上医用乙醇；或浓度为99.5以上的医用分析醇。7.穿刺治疗有微小创口，全过程必须遵守无菌操作。8.治疗前，一般不必严格禁食，可食少量清淡半流质食物。9.选择穿刺途径时注意避开血管及目标以外的胆道与脏器。10.治疗前应让患者或其亲属知情，了解疾病诊断、治疗目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等，让患者或其亲属充分考虑，要明确表示同意接受治疗，并需履行协议签字。11医务人员应对患者高度负责，严格遵守各项操作规程，对精神紧张患者，应帮助消除紧张心理，必要时可给适量镇静剂。穿刺中要求呼吸配合者，事先应加以训练。12.治療后，一般留科室观察片刻至两小