糖尿病酮症酸中毒PPT57926PPT课件.ppt

糖尿病酮症酸中毒 1 定义 糖尿病酮症酸中毒 DiabeticKetoacidosis DKA 糖尿病患者在各种诱因作用下 胰岛素严重不足 升糖激素不适当升高 引起糖 蛋白质 脂肪以及水 电解质 酸碱平衡失调 最终导致高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊乱 并伴有代谢性酸中毒的临床综合征 DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 2 胰岛素分泌量 升糖激素分泌 脂肪分解 高血糖 乙酰辅酶A 草酰乙酸 酮体 羟丁酸 丙酮 柠檬酸 三羧酸循环 胰岛素作用严重缺乏 乙酰乙酸 病理生理 受抑制 3 发病机制 升血糖激素 胰高血糖素 儿茶酚胺 生长激素 肾上腺皮质激素 当酮体生成大于组织利用和肾脏排泄时 可以使血酮体浓度高达50 300mg dl 正常值1 0mg dL 正常人每日尿酮体总量为100mg 糖尿病人约为1g d 酮症酸中毒时最多可排出40g d 在合并肾功障碍时 酮体不能由尿排出 故虽发生酮症酸中毒 但尿酮体阴性或仅微量 由于大量有机酸聚积消耗了体内硷贮备 并超过体液缓冲系统和呼吸系统代偿能力 即发生酸中毒 使动脉血PH值可以低于7 0 由于尿渗透压升高 大量水分 钠 钾 氯丢失 可达体液总量10 15 4 诱因 多见于I型糖尿病患者或糖尿病未经良好治疗者 也可由应激状态或精神因素诱发 常见诱发因素 1 感染 最常见的感染有上呼吸道感染 肺部感染 化脓性皮肤感染 胃肠系统急性感染 急性胰腺炎 胆囊炎 肾盂肾炎 急性尿道炎及盆腔炎等 2 各种应激 手术 外伤 灼伤 骨折 麻醉 急性心肌梗死 脑血管意外及并发甲状腺功能亢进等 5 3 饮食不合理 吃含糖或脂肪多的食物过量 或过于限制碳水化合物 每日主食 100克 或饥饿 禁食等 4 精神状态 严重的精神刺激 高度紧张 极度兴奋或激动等 5 胰岛素严重不足 任何能引起体内胰岛素严重缺乏的因素 均可诱发酮症酸中毒的发生 尤其是胰岛素依赖型患者 常发生于胰岛素用量不足或中断治疗时 非胰岛素依赖型患者 当病情较重或未能控制 或对胰岛素产生抵抗时亦可发生 6 6 妊娠和分娩 糖尿病女性患者在妊娠和分娩时可诱发酮症酸中毒 尤其在分娩时 7 其它 继发性糖尿病应激 或采用糖皮质激素治疗等加速脂肪分解时 7 临床表现 一 糖尿病症状加重 烦渴 尿量增多 疲倦乏力等 但无明显多食 二 消化系统症状 食欲不振 恶心 呕吐 饮水后也可出现呕吐 三 呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而快 呈Kussmonl呼吸 动脉血PH值低于7 0时 由于呼吸中枢麻痹和肌无力 呼吸渐浅而缓慢 呼出气体中可能有丙酮味 烂苹果味 8 四 脱水 脱水量超过体重5 时 尿量减少 皮肤粘膜干燥 眼球下陷等 如脱水量达到体重15 以上 由于血容量减少 出现循环衰竭 心率快 血压下降 四肢厥冷 即使合并感染体温多无明显升高 五 神志状态 有明显个体差异 早期感头晕 头疼 精神萎糜 渐出现嗜睡 烦燥 迟钝 腱反射消失 至昏迷 经常出现病理反射 六 其他 广泛剧烈腹痛 腹肌紧张 偶有反跳痛 常被误诊为急腹症 可因脱水而出现屈光不正 9 实验室检查 1 高血糖 多数在16 7 27 8毫摩尔 升 300 500毫克 分升 有时高达33 3 55 5毫摩尔 升 600 1000毫克 分升 以上 可伴有高渗性昏迷 2 高血酮 定性强阳性 定量一般在5毫摩尔 升 50毫克 分升 以上 有时高达30毫摩尔 升 大于5毫摩尔 升即有诊断意义 3 血PH值 血PH值 7 35 严重者血PH值 7 0 CO2结合力常 13 38毫摩尔 升 30容积 严重者可 898毫摩尔 升 20容积 剩余碱 BE 及实际重碳酸盐 AB 降低 10 4 血电解质 血钠大多 135毫摩尔 升 少数正常 偶可升高 若 150毫摩尔 升 应疑及伴有高渗性昏迷 血钾初期正常或偏低 当少尿 无尿和严重酸中毒时 血钾 55毫摩尔 升而发生高钾血症 小于3毫摩尔 升而致低钾血症 血磷 血镁可低于正常 5 血浆渗透压 轻度升高 有时达330毫渗量 升左右 6 血脂 常显著升高 7 尿素氮 肌酐 因失水 循环衰竭及肾功能不全而升高 8 白细胞 常增多 11 9 血红蛋白与红细胞及其压积 常升高 升高幅度与失水程度有关 10 尿酮 尿糖 多呈强阳性 12 诊断注意事项 一 血糖 未经治疗者血糖多中度升高 如血糖超过33 3mmol L 600mg dL 则提示有肾功障碍 经不正确治疗 如大剂量胰岛素注射 者可能出现低血糖而酮症并未能纠正 二 酮体 发生临床酮症时血酮体升高均在5 10倍以上 尿酮体测定方法简单 除严重肾功障碍者外均与临床表现平行 可以作为诊断依据 三 动脉血PH值 酮症早期由于体液的缓冲系统和肺 肾的调节作用 血PH值可以保持在正常范围 但碳酸根及碱剩余明显下降 如果氢离子浓度的增加超过了机体的缓冲能力 则血PH值将急骤下降 CO2结合力只反应碱贮备情况 不能直接反映血PH值 13 以上三项检查可以确诊糖尿病酮症酸中毒 但是还有一些变化必须注意 酮症时肾排出的尿酸减少 可出现一过性高尿酸血症 血钠 钾浓度多在正常范围 甚至偏高 而机体已大量丢失钠 钾 氯 即使无感染白细胞总数及粒细胞也可明显增高 14 糖尿病昏迷的鉴别 酮症酸中毒鉴别诊断 15 DKA的治疗 一 补液诊断明确后应尽早有效的纠正脱水 在1 2小时内输入1升液体 以后的3小时内再补充1升 直到纠正脱水和维持循环的肾功能 减轻高血糖和酮症酸中毒 一般脱水量约为体重的10 左右 补液后能保持尿量在每分钟2ml以上为宜 对合并心脏病者适当减少补液量和速度 开始时可以输入生理盐水 血糖降至11 1 16 6mmol L 200 300mg dL 时可以给5 葡萄糖液 血糖低于11 1mmol L 200mg dL 可以给10 葡萄糖液 为了避免脑水肿 不宜输入过多钠盐 低张液体和使血糖下降过速 16 补液量1000 2000ml 前4小时内4000 5000ml 24小时内注意观查尿量 17 二 胰岛素对严重患者 可以持续静脉滴注普通胰岛素4 6u h即可以有效的抑制酮体生成和糖原异生 恢复三羧酸循环的运转 剂量过大 超过受体限度则不会取得更快疗效 而且早期治疗的目的是消灭聚集的酮体 血糖下降过快除诱发脑水肿和低钾血症 均可导致死亡 外 并无优点 现已不再采用大剂量胰岛素治疗 由于患者明显脱水 循环不良 吸收量难以控制 皮下注射易发生剂量积累 引起低血糖 为了便于调整 不能用长效胰岛素 18 小剂量 速效 胰岛素安全 有效可按0 1u Kg 小时开始 约4 6u 小时 血糖下降速度70 110mg 小时为宜 根据血糖下降速度调整胰岛素用量 尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射 19 三 纠正电解紊乱虽然入院时血钾多正常或偏高 但在开始治疗1 4小时后逐渐下降 应及时在补液中加入氯化钾或酸钾缓冲液30 60mmol 并经常以血钾测定和心电图检查监测 调整剂量 肾功不全 尿量少者不宜大剂量补钾 少量见尿补钾 并应及时发现及纠正钠 氯平衡 血糖 13 9mmol L以上 可补生理盐水 伴低血压或休克者联合胶体溶液 注意监测血钠 血糖 13 9mmol L时 可过渡到5 葡萄糖 葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生 20 四 纠正酸碱平衡失调一般可不使用药物 因为 酮体为有机酸 可以经代谢而消失 由于二氧化碳比碳酸氢根易于通过细胞膜和血脑屏障 故输入碳酸氢钠后 细胞内和颅内PH将进一步下降 血PH升高 血红蛋白对氧的亲合力显著升高 加重组织缺氧 增加脑水肿的发生 故仅在动脉血PH 7 1时 即酸中毒直接危及生命时 可酌情给予5 碳酸氢钠液 血PH值 7 2即应停止 禁用乳酸钠 21 五 抗生素 感染常是本症的主要诱因 而酸中毒又常并发感染 即使找不到感染处 只要患者体温升高 白细胞增多 即应予以抗生素治疗 六 对症处理及消除诱因 七 其他如血浆置换 血液透析等 仅限于严重病人 尤其伴较严重肾功衰竭者 22 并发症 1 心血管系统 补液过多过快时 可导致心力衰竭 失钾或高钾时 易出现心律失常 甚至心脏停搏 降低血糖的速度太快或血糖太低时 可发生心肌梗死 甚至休克或猝死 血液浓缩 凝血因子加强时 可引起脑血栓 肺栓塞等并发症 2 脑水肿 为严重并发症之一 病死率颇高 必须随时警惕 3 急性肾功能衰竭 大多由于严重脱水 休克 肾循环严重下降而易并发本症 23 4 严重感染和败血症 常使病情恶化 难以控制 影响预后 5 弥漫性血管内凝血 DIC 由于败血症等严重感染及休克 酸中毒等 以致并发本症 6 糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒 糖尿病酮症酸中 毒可伴发此二症 7 其它 如急性胰腺炎 急性胃扩张等 24 糖尿病酮症酸中毒经治疗后可能出现的问题 1 糖尿病团症酸中毒患者经治疗后可出现持续酮尿 一般在24小时内尿酮可消除 但在数日内仍常间歇有少量至中等量的尿酮体出现 夜间比白天更多见 在睡觉前加用小量胰岛素 并加用高蛋白 低糖饮食数日后 酮尿即可消失 2 有的患者经治疗后 全身酸中毒虽然减轻 但发生轻度呼吸性碱中毒 出现持续过度呼吸症状 一般不需处理 可自行好转 25 3 偶有患者在治疗后1个月左右 每日需要300单位以上的胰岛素方能控制病情 表现为对胰岛素抵抗 该类患者可能先有胰岛素抵抗 而后发生酸中毒 4 偶有患者治疗后出现肝脏肿大 肝区压痛 甚至门脉压增高而发生腹水 可能与肝糖原贮积量大 肝细胞拟胀有关 这种情况是自限性的 几周后即可恢复正常 5 由于晶体的改变 出现远视或近视 使视力在1 2周内视物不清 26 6 仍有患者在治疗后1周左右踝部水肿 这可能是由于失水 失钠后 在恢复过程中过多地补充而致水 钠储留的结果 7 糖尿病酮症