截肢患者护理查房.ppt

何晓丹 截肢患者的护理查房 病情介绍 患者 男 谢解放 57岁 因车祸外伤致左大腿剧烈疼痛流血30分钟于2016年9月18日08 09分平车入院 入院时T 36 P 105次 分 R 26次 分 BP 122 80mmhg 脊柱无畸形 胸背部四肢可见多处皮肤擦挫伤 少量渗出 左大腿皮肤肌肉挫伤严重 挫伤致大腿根部 累及肛周 流血 股骨外露 股骨中段骨折端刺出皮肤 污染严重 大腿上段内侧可见股动脉断裂闭塞 可扪及搏动 右足见自足跟向足趾皮肤软组织撕脱 撕脱致足底中央 足底肌腱外露 流血 伤口污染严重 足背动脉搏动可 2020 4 8 2 病情介绍 既往史既往体健 否认糖尿病 否认肝炎结核伤寒等传染病史 无药物及食物过敏史 无输血史 预防接种史不详 2020 4 8 3 辅助检查 2016 9 18本院急诊CT 1左股骨中段骨折右跟骨撕脱骨折 多处软组织挫裂伤2双右膝腘窝囊肿l5椎体向前一度滑脱椎弓峡部不连头颅CT平扫未见明显颅骨骨折及颅内出血 腹部未见明显内脏器官损伤及腹腔积液 2020 4 8 4 诊断 1鉴别诊断 胸腹部脏器损伤致失血性休克 有外伤史 常有胸腹部疼痛 局部压痛表现 查胸腹部CT可见胸腹腔出血可明确诊断 2入院诊断左大腿离断毁损伤右足毁损伤失血性休克全身多处皮肤软组织擦挫伤 2020 4 8 5 诊疗计划 按外科一级护理常规护理 病重 送icu监护治疗完善相关检查 如头 胸腹部ct积极抗休克治疗 止血 抢救生命 请上级医生指导治疗 2020 4 8 6 病情转归 2016 09 18患者在局嘛下行右足底毁损伤清创缝合术 左下肢截肢术 皮肤撕脱原位回植术 肛周撕裂成形术 术后至ICU 查体P 79次 分 R 12次 分 BP 105 65mmhg 去甲肾上腺素维持下 全麻未醒 双侧瞳孔等大等圆2mm 对光反应迟钝 简易呼吸器辅助呼吸 伤口敷料少许渗出 引流通畅 引流不多 右足末梢循环尚可 术后血气分析示PH7 36PCO233mmHgPO2239mmHgBE 6 2mmol l示代酸 适当扩容补液 予以输注去白细胞红细胞1 5u未见特殊不适及不良反应 继续予以抗感染 护胃 扩容补液等治疗 密切观察神志瞳孔 引流量变化 2020 4 8 7 病情转归 9 23患者病情稳定从ICU转回普通病房 精神一般 睡眠饮食尚可 肛管排气可 小便可 查体 生命体征平稳 左残敷料渗出较多 少量黄色渗出液污染纱布 约3层纱布 大腿根部 肛周伤口渗出较多 右足跟可见部分撕脱回植皮肤发黑坏死 刘海兵主治看完病人后指示 加强伤口换药 清洗伤口 继续抗感染治疗 加强营养 补液 护肝等对症处理 翻身拍背 预防肺部感染及深静脉血栓形成 2020 4 8 8 病情转归 9 26患者高热 精神差 查体 伤口渗出较多 可见脓性分泌物 大腿根部外侧 前侧可见部分皮肤发黑坏死 右足跟坏死范围较前增加 分泌物培养提示包曼不懂杆菌 美罗培南敏感 继续用美罗培南 甲硝唑控制感染 加强营养 补充白蛋白 氨基酸 护肝补液等治疗 待感染控制 坏死界限明显后再行清创术 2020 4 8 9 病情转归 10 08患者在硬膜外麻醉下行右足跟 左残肢坏死皮肤清创 VSD引流术 会阴部清创 10 14患者抗感染治疗有效 继续给予美罗培南抗感染 加强营养 消肿止痛 补液等处理 右足 左大腿VSD可见脓性分泌物 予以VSD更换引流 10 24患者在硬膜外麻醉下左大腿残端清创修整及右足清创 VSD护创 会阴部清创术 术后查体 VSD负压吸引通畅 VSD管形存在 肛门周围伤口渗出较前减少 肉芽组织生长可 2020 4 8 10 病情转归 11 1患者在硬膜外麻下行左大腿清创修整及右足清创 VSD护创 会阴部清创术 VSD负压吸引通畅 VSD管形存在 肛门周围伤口渗出较前较少 肉芽组织生长可 予以抗感染 加强伤口换药 加强营养等对症支持治疗 2020 4 8 11 护理诊断 疼痛 与手术有关 护理目的 患者疼痛得到及时的缓解护理措施 1 评估患者疼痛的程度 性质及伴随症状 2 进行各种操作时动作轻柔 3 告知患者放松分散注意力 适当给予精神安慰及心理疏导 4 必要时遵医嘱予止痛药 效果评价 疼痛得到及时的缓解 2020 4 8 12 护理诊断 躯体活动障碍 患肢疼痛不敢活动有关 护理目的 患者能进行适当的活动护理措施 1 协助患者进食 排便及个人卫生 2 移动患者躯体时 动作应稳 准 轻 以免加重肢体损伤 3 指导并协助患者进行适当的功能锻炼 预防关节挛缩 4 常用物品置于病人健侧床旁易取的地方 5 预防压疮 防止组织长时间受压 指导抬臀及对受压骨突部进行按摩 效果评价 患者活动可 2020 4 8 13 护理诊断 有残端感染的危险 与残端感染有关 护理目标 患者不发生残端感染护理措施 1 严格执行无菌操作 预防感染 2 密切观察患者体温情况 3 观察伤口有无红肿 热 痛及渗液 渗血情况 渗出较多时及时通知医生 给予换药 4 遵医嘱合理应用抗生素 效果评价 感染控制 2020 4 8 14 护理诊断 潜在并发症 出血和血肿 幻肢感 幻肢痛 护理目标 患者不发生出血和血肿护理措施 1 床旁准备止血带 以备大出血时止血 2 加强残端活动锻炼 改善局部血液循环 避免残端水肿 3 心理治疗是幻肢痛的有效方法 4 早期装配假肢 如下肢假肢者可早期下床 对残端间歇性加强刺激 一般数月后穿戴正规假肢后 幻觉幻痛有望自然消失 5 幻肢疼痛多不主张止痛药 因为其属于精神因素疼痛药物治疗虽然有止痛和暗示作用 但不解决根本问题且易形成药物的依赖性 效果评价 未发生出血和血肿 2020 4 8 15 护理诊断 焦虑 与疼痛 活动受限 担心术后效果 环境的改变有关 护理目标 病人情绪稳定护理措施 1 向病人做好入院宣教 介绍病室环境及其主治医师及责任护士 使其消除陌生感 2 向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后 以消除病人的疑虑 3 经常与病人交流 了解病人恐惧的原因 鼓励其表达心中感受 并有针对性的采取疏导措施 给予安慰与支持 效果评价 情绪稳定 2020 4 8 16 护理诊断 知识缺乏 与缺乏疾病治疗 功能锻炼及康复的相关知识有关 护理目标 病人阶段性的对相关知识得到了解并配合 护理措施 1 评估病人的知识水平 接受能力 用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识及配合治疗的重要性 2 介绍所用药物名称 作用和注意事项 3 反复向他们讲解功能锻炼的目的 意义 示范方法和注意事项等 减少并发症的发生 效果评价 患者了解简单相关知识 2020 4 8 17 截肢的功能锻炼 1 日常功能锻炼术后遵医嘱抬高患肢 促进静脉回流 防止肿胀 残端伤口无出血和渗血 伤口无发热 无剧烈疼痛 无局部红肿时即可进行功能锻炼 残端给予均匀压迫 促进残端软组织收缩 也可进行按摩拍打 每次40下 3次 d 取站立位 身体保持平衡 用残端踩在柔软物品上 适当将身体重心移向患侧 逐渐由软到硬 使患肢早日负重 增强残端承受压力 重力能力 强化其韧性和肌肉力量 促进新血管形成 2020 4 8 18 截肢的功能锻炼 2 关节活动训练具体方法 在不引起疼痛的情况下 进行髋关节屈 伸 外展 内收等活动 活动时动作要缓慢 轻柔 3 病情稳定后及早开始残肢的功能锻炼 鼓励病人勤翻身 每日俯卧2次以上 每次30分钟以上 俯卧时在腹部及大腿下放一枕 嘱病人用力下压软枕 以增强残肢伸肌张力