ICU常用监护技术.ppt

重症监护技术 南京脑科医院ICU刘夕珍 1 2 重症监护技术的内容 体温监护呼吸功能监护循环功能监护中枢神经系统监护肾功能监护血液系统监护 3 体温监护 适应症 小儿 老年 休克 危重病人等体温调节功能低下者体外循环手术低温麻醉或肿瘤病人的高热治疗病人原有体温异常 4 测温部位 外周温度 腋温 口温 平均皮肤温度中心温度 食管温 直肠温 鼻咽温 鼓膜温 气管温 膀胱温监测监测周围皮肤温度和中心温度的临床意义 5 护理观察 注意测温探头的位置准确 皮肤温度的探头要与皮肤接触紧密 观察温度变化幅度及伴随的循环症状 如 面色潮红 皮肤湿冷 末梢发绀 苍白等 6 呼吸功能监测 常见的测量方法包括 阻抗呼吸描记法热敏电阻法常见的临床监测项目包括 肺功能监测 肺容量 气道压力 肺顺应性 气道阻力等脉搏血氧饱和度监测血气分析 7 呼吸生理 呼吸的概念 机体与外环境之间的气体交换过程呼吸可分为三个环节 外呼吸 肺通气肺换气气体运输内呼吸 8 供氧 用氧 9 肺容量监测 潮气量 VT 肺活量 VC 每分钟通气量 V或VE 每分钟肺泡通气量 VA 功能残气量 FRC 生理无效腔 VD 10 肺总量 深吸气量功能残气量 补吸气量 潮气 补呼气量 肺活量残气 残气 肺容量及其组成 11 脉搏血氧饱和度 SpO2 监测 被称之为第五生命体征监测正常值 96 100 轻度不饱和 95 中度不饱和 90 重度不饱和 85 临床意义 间接了解病人SpO2高低 12 测SpO2的原理 SpO2是根据不同组织吸收光线的波长差异 应用分光光度法 对每次随心搏进入手指及其他血管组织内的波动性血流中的血红蛋白进行光量和容积测定 13 影响SpO2测定的因素 1 肤色的影响2 碳氧血红蛋白和正铁血红蛋白含量病理性增高3 静脉内注射染料的影响4 血管收缩和静脉充血的影响5 探头放置部位不正确6 灰指甲 痂壳 指甲油等 14 氧解离曲线的概念 血氧饱和度与PO2有关 以血氧饱和度为纵坐标 PO2为横坐标绘制出来的曲线称氧离曲线 它反映的是不同氧分压下氧与血红蛋白解离的情况 15 氧分压与氧饱和度的关系 氧离曲线 氧饱和度 氧分压 mmHg P50 16 氧分压与氧饱和度的关系 氧离曲线 氧饱和度 氧分压 mmHg P50 17 氧解离曲线的意义 氧解离曲线显示 SaO2与血液PaO2呈正相关 生理学上的S形曲线说明Hb对O2的亲和力是非线性且依赖于PaO2 18 氧解离曲线的意义 氧解离曲线上段 相当于PaO260 100mmHg 该段曲线平坦 表明PaO2变化对SpO2影响不大 平坦的上段能保证血液在肺部可携带较多的氧气 氧解离曲线中段 相当于PaO240 60mmHg 该段曲线较陡 表明PaO2变化对SpO2影响较大 该段较陡能保证血液在流经组织时释放较多的氧气 氧解离曲线下段 相当于PaO215 40mmHg 该段曲线最陡 表明PaO2变化对SpO2影响很大 该段曲线表明了血液的氧储备能力 19 SaO2与PaO2相应对照表 SaO2 5060708090919293949596979899PaO2 mmHg 273137445761636669748192110159 从此表可看出 PaO270mmg SaO2已达94 以上 但PaO2 100mmHg SaO2并不随PaO2的升高而上升 20 血气分析 是用以评价肺泡的通气功能及体液酸碱度的指标 通常采用动脉采血或经皮测定的方法进行 21 血气标本采集的途径 动脉血 最常见 常用采集部位包括桡动脉 足背动脉 股动脉 肱动脉混合静脉血静脉血毛细血管血经皮测定 非创伤性 但不适用于低灌注的病人 22 动脉血气标本采集注意事项 1空针内壁要肝素化2血量不少于2毫升3血标本不可混有气体4及时送检 23 血气分析仪使用时注意事项 首先看机器是否处于备用状态 若定标或校正分析时不可用 查看标本是否混匀 是否有血凝块 输入的姓名 住院号 检查项目是不是正确 注意不要折弯探针针头 标本量要充足 正确输入资料 查看分析结果 等待过程中 保存好标本 完毕将标本空针妥善处理 24 动脉血气分析常用指标 pHPaO23 PaCO24 标准碳酸氢盐 SB 实际碳酸氢盐 AB 5 缓冲碱 BB 6 碱剩余 BE 25 常用指标 1 pH 动脉血正常值 7 35 7 45 意义 7 35酸中毒 7 45碱中毒 正常 代偿性某些混合型无紊乱 26 40 60mmHg 中度缺氧 常用指标 2 PaO2 物理溶解的O2 正常值 85 100mmHg 意义 60 85mmHg 轻度缺氧 20 40mmHg 重度缺氧 27 常用指标 2 PaCO2 物理溶解的CO2 正常值 35 45mmHg 4 39 6 25kpa 意义 反映呼吸性因素 45mmHg CO2潴留 呼酸 代偿后代碱 35mmHg CO2不足 呼碱 代偿后代酸 28 意义 2 PaCO2 判断肺泡通气量判断呼吸性酸碱失衡判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合型酸碱失衡诊断 型呼衰诊断肺性脑病估计脑血流量 29 常用指标 3 SB 标准碳酸氢盐 AB 实际碳酸氢盐 SB 排除呼吸性因素影响 反映代谢性因素 AB 未排除PCO2因素 受呼吸 代谢影响 AB SB 反映呼吸因素影响 正常人 AB SB 30 3 SBandAB 正常值 25mmol L 22 28 意义 AB SB PaCO2正常 AB SB PaCO2增高 AB SB PaCO2减少 31 常用指标 4 BB 缓冲碱 反映代谢性因素 5 BE 碱剩余 反映代谢性因素 32 小结反映代谢性酸碱失衡的指标AB SB BB BE反映呼吸性酸碱失衡的指标PaCO2 AB与SB值之差 33 单纯性酸碱平衡紊乱根据pH值变化 pH 7 35失代偿性酸中毒 酸血症 pH 7 45失代偿性碱中毒 碱血症 pH7 35 7 45正常 代偿 混合型 34 35 1 混合性酸碱平衡紊乱 代谢性碱中毒 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 36 生化指标 HCT正常值40 左右Lac正常值 1GIU正常值3 9 6 1mmol L血钾正常值3 5 5 3mmol L血钠正常值135 145mmol L血钙正常值2 2 5mmol L 37 病例 1 某呼吸衰竭患者呈昏睡状 血气结果 pH7 25 PaCO280mmHg AB40mmol L 正常值 22 27mmol L 2 某患者癔症发作1小时 出现呼吸浅慢 血气结果 pH7 59 PaCO224mmHg AB20mmol L3 某糖尿病患者呼吸深快 血气结果 pH7 20 PaCO216mmHg AB4mmol L问题 请判断上述患者各发生何种酸碱失衡 说明理由 38 临床观察 观察呼吸方式 频率 深度和节律的变化观察病人的咳嗽 咳痰 痰量及形状 注意有无咳血 胸痛等情况观察有无缺氧发绀 鼻翼煽动 面色潮红 三凹征等症状观察有无反常呼吸运动 胸廓是否对称等 39 循环功能监护 常用的临床监测项目包括 血压监护心率监护中心静脉压监测血流动力学监测 40 血压监护 测量方法 无创性血压监测 NIBP 有创性血压监测 41 收缩压 12 0 18 7kPa 90 140mmHg 舒张压 8 0 12 0kPa 60 90mmHg 脉压差 4 0 5 3kPa 30 40mmHg 18 6 12 0KPa 140 90mmHg 高血压 12 0 6 8KPa 90 50mmHg 低血压 我国健康青年人安静时血压正常值 42 NIBP监测中易忽略的方面 1 袖带应多备 数量充足 型号齐全且消毒备用 做到专人专用 2 连续监测的患者 必须做到每班放松1 2次 病情允许时 最好间隔6 8h更换监测部位一次 3 连续使用3天以上的病人 注意袖带的更换 清洁 消毒 既可防止异味又可增加舒适度 4 袖带尼龙扣松懈时 应及时更换 补修 以防增加误差 43 NIBP监测中易忽略的方面 5 病人在躁动 肢体痉挛时所测值有很大误差勿过频测量 严重休克 心率小于每分40次 大于每分200次时 所测结果需与人工测量结果相比较 结合临床观察 6 测压时减少肢体活动 以保证数据准确 7 注意保暖 44 NIBP的优缺点 优点 无创伤性 重复性好易于掌握适用范围广自动化测压 省时省力可设置报警界限能自动检测出袖带的大小 测平均动脉压尤为准确缺点 不能够连续监测不能够反应每一次心动周期的血压变化不能够显示动脉压波形易受肢体活动和袖带压迫影响可引起肢体神经缺血 麻木等并发症 45 有创动脉压监测 适应症1临床上需要连续性的血压监测2需要频繁抽血者禁忌症没有绝对的禁忌症 但相对禁忌症包括易出血患者 曾接受抗凝剂治疗的患者或刚接受过溶栓剂治疗的患者 46 有创动脉压监测 置管部位 桡动脉 肱动脉 足背动脉 股动脉并发症 出血 血肿 空气栓塞 血栓形成 败血症及全身性感染 不正确显示 47 护理监测注意事项 监测和记录血压监测数据保持导管通畅 持续以小剂量肝素冲洗管道 防止凝血和血液流入换能器监测穿刺部位远端的循环状态 评估置管部位周围的皮肤颜色 温度和感觉 触诊和比较两肢的脉搏 以作评估 防止出血防止空气栓塞防止感染 熟练掌握穿刺技术 监测体温 有感染征象时立即拔除 抽血时采用无菌技术 48 有创动脉压的优缺点 优点 能初步判断心脏功能 并计算其压力升高率 以估计右心室收缩功能 取动脉血标本 手术时可描记动脉波形了解心脏情况 判断是否有心律失常 体外循环时 动脉穿刺直接测压仍能连续监测动脉压缺点 有创伤性 应从严掌握适应症 最主要的并发症是血管堵塞 甚至有肢体缺血 坏死的报道 其他的并发症包括 出血 动脉瘤 感染和动静脉瘘等 49 心率监测 临床意义 判断心排血量求算休克指数估计心肌耗氧 50 注意事项 通过脉搏监测了解心率时 观察有无脉搏短绌 注意脉搏强弱 节律 频率等 以初步了解循环状态的变化应用心电监护仪观察心率时 注意保持导联的连接 定时更换电极 减少各种干扰因素并注意胸前保暖 51 中心静脉压监测 概念 是指胸腔内上 下腔静脉近右心房的压力 反映右心室舒张末期的容积或压力 间接评价心脏前负荷和右心功能 52 CVP正常值及临床意义 53 补液试验 连续 动态监测CVP的改变具有重要临床意义 通过容量负荷试验 补液试验 观察CVP的改变 可判断患者的容量情况 对治疗具有重要价值 具体步骤为 测定并记录CVP基础值 根据患者情况在15 30min内快速输入500 1000ml晶体或300 500ml胶体溶液 过去为10min输入50 200ml生理盐水 为防止肺水肿可先予西地兰0 2mg静推 54 补液试验 观察患者症状及生命体征的改变 观察CVP改变幅度 CVP改变幅度5cmH2O时提示心功能不全 不能继续补液 CVP改变幅度在2 5cmH2O之间 等待10min再次测定CVP并与基础值比较 增加幅度 2cmH2O时重复补液试验 增加幅度在2 5cmH2O时可输液 但应减慢输液速度 55 注意事项 正确判断导管插入上 下腔静脉或右房无误调节零点测压时确保静脉内导管通畅注意观察波形 确保测压导管系统内无凝血 空气 管道内无扭曲病人烦躁或呼吸机拮抗时应先予处理加强管理 严格无菌操作 56 CVP的常见影响因素 病理性因素 右心及全心衰竭 心肌梗死 肺梗死房颤 支气管痉挛 气胸 血胸 纵隔压迫 心包填塞 缩窄性心包炎 腹腔间隙室综合症其他 患者咳嗽 烦躁 应用血管活性药 应用呼吸机时人机对抗 设置较高的PEEP等 57 气囊漂浮 Swan Ganz 导管 1970年Swan和Ganz首先成功的使用气囊漂浮导管行右心插管测量肺动脉嵌入压 从而对左心功能状况的判断有了突破性发展 58 构造 最常见的为4腔导管 第一腔 黄色 远端接头 通漂浮导管的顶端 用来测定PAP和PAWP 采集混合静脉血标本 第二腔 兰色 近端注射针头接头 当导管顶端位于肺动脉时 此侧孔位于右心房内 用来测RAP及注射冰盐水 用以测定心排血量第三腔 红色 气囊接头 与导管的小球囊相通 气囊可冲气0 5 1 5ml 第四腔为实心部分 白色 是实心金属导丝 与导管顶端4cm的侧孔内所嵌入的微小热敏电阻相连 用于测定肺动脉血温 从而计算心排出量 59 适应症 评估左右心室功能循环功能不稳定的患者急性心肌梗塞后血流动力学指标的连续监测 估计梗死程度和预后区分心源性和非心源性肺水肿指导扩容 血管活性药 强心 利尿药的应用及疗效判断心脏大血管手术 体外循环时书中术后监测 60 禁忌症 无绝对禁忌症相对禁忌症包括 凝血机制障碍应用免疫抑制剂临终状态缺乏必要的设备医务人员操作不熟练 61 插管途径 颈内静脉 右颈内静脉是插入漂浮导管的最佳途径 从穿刺点到右心房的距离最短 锁骨下静脉 从锁骨上法穿刺锁骨下静脉插入漂浮导管也很常见 贵要静脉 导管经贵要静脉 腋静脉 锁骨下静脉和上腔静脉达右心房 股静脉 穿刺较容易 但达右心房距离较远 增加插管难度 且穿刺部位距会阴近 增加感染几率 62 并发症 插管并发症 气胸 血胸血肿形成一过性心率失常肺动脉破裂导管打结瓣膜损伤 63 并发症 置管并发症 导管或穿刺局部感染血栓形成或栓塞心律紊乱瓣膜损伤 心内膜炎肺动脉破裂血小板减少 64 PAWP的注意事项 导管使用前应检查是否漏气漂浮导管前端最佳嵌入位置应在肺动脉较大分支内应在呼气末测PAWP做温度稀释法测CO时 注射液温度与受试者体温相差应 10 通常采用0 4 冰盐水 速度不可过快 连续3次 取平均值 65 测定CO的原理 Swan Ganz肺动脉漂浮导管利用热稀释法来测定心输出量 热稀释法的基本原理是 从肺动脉漂浮导管右心房开口快速 均匀地注入低温液体 如入的液体混入血液使血液的温度发生变化 血液经右心房 右心室到达肺动脉 导管远端的热敏电阻感知注射后血液温度变化 心排出量计量仪描绘并处理温度变化曲线 按公式计算出心排出量 心输出量大 血流较快液体注入后血温变化相对不明显 心输出量小 血流缓慢 血温变化相对较大 66 测定CO影响因素 注射液体的温度注射液体容量注射速度两次测量间隔时间中心静脉快速大量输液呼吸 心率 体位和肢体活动三尖瓣返流及心内分流 67 中枢神经系统监护 脑中枢神经系统脊髓神经系统脑神经周围神经系统脊神经 68 中枢神经系统监护 昏迷指数测定 69 颅内压监测 颅内压的概念 颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 正常值 70 200mmH20 颅腔内容物包括脑组织 脑脊液及血液 它们的总体积和颅腔容积是相适应的 通过生理调节来维持动态平衡 其中以脑脊液和脑血流量的变化对颅内压影响最大 CPP MAP ICP 70 颅内压监测的方法 脑室内测压硬膜外测压腰部蛛网膜下腔测压纤维光导颅内压监测 71 颅内压增高的原因 脑血流量增加颅腔狭小颅内占位性病变脑脊液量增多脑水肿 72 临床表现 三主征 头痛 呕吐 视乳头水肿以上颅内压增高的 三主征 各自出现先后不一 两慢一高 血压增高 脉搏缓慢 呼吸深慢 73 脑疝 任何占位性病变引起颅内压增高时 均可推动脑组织由高压区向低压区移位 其中某一部分被挤入颅腔生理空间或裂隙 压迫脑干 产生相应的症状和体征 根据脑疝发生的部位及移位的组织不同 脑疝可分为 小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝 74 脑疝的抢救配合 快速输入甘露醇 甘油果糖等脱水药氧气吸入准备手术 如 剃头 备血 通知家属 手术室准备气管插管盘及呼吸机准备脑室穿刺用具 75 临床观察 意识瞳孔局灶症状生命体征 76 肾功能监护 临床监测肾浓缩 稀释功能血尿素氮 BUN 血肌酐 77 肾浓缩 稀释功能 用于监测肾小管的重吸收功能临床上采用简化或改良的浓缩 稀释试验 方法为 病人晨8点至晚8点每2小时留尿1次 晚8点至次晨8点留尿1次 分别测定各次尿量和尿比重 如患者每次尿比重均在1 010左右 称为固定低比重尿 说明肾小管浓缩功能极差 肾前性少尿时 尿比重 1 020 肾功能衰竭时 尿比重 1 020 78 肾浓缩 稀释功能的正常值及意义 指标正常值异常情况临床意义夜尿量 750ml 750ml肾功能不全早期昼尿量 夜尿量3 4 1尿比重1 003 1 030 1 018肾脏浓缩功能不全最高尿比重 固定在1 010左右肾脏功能损害严重慢性1 020肾炎 高血压病 肾动脉硬化等疾病晚期 79 血尿素氮 BUN是人体蛋白质代谢的终末产物 在正常情况下 血中尿素氮是经肾小球滤过 而随尿排出体外 当肾实质有损害时 由于肾小球滤过功能降低 使血中尿素氮水平升高 因此 血中尿素氮水平的测定可反映肾小球的滤过功能 BUN的正常值为2 9 6 4mmol L 且受很多因素的影响 如感染 高热 脱水 消化道出血等 80 BUN增高的常见因素 肾脏本身疾病肾前或肾后因素导致尿量减少或无尿体内蛋