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儿童诊法概述 1 儿童诊法特点 望 闻 问 切四诊和参 儿童以望诊为主 有诸内 必形诸外 2 望诊 总体望诊 分部望诊 望神色 看指纹 察二便 审苗窍 望形态 3 一 望神 色 一 首重望神神 是人体生命活动的总称 又指人的精神意识与思维活动 神是脏腑气血精津阴阳是否充足 和调的外在表现 在少儿尤为重要 望神包括望精神 意识 体态 面目等 目为五脏六腑精气之所主 目内通于脑 为肝之窍 心之使 故望神以察目最为重要 4 得神精神不振 5 辨得神与失神 得神 若形体壮实 动作灵活自如 活动睡眠如常 表情活泼 反应灵敏 面色红润光泽 目睛明润灵动 呼吸平顺调匀 语声啼哭清亮 是为得神 失神 若形体羸弱 精神萎靡不振 反应迟钝 动作迟缓或不由自主 表情淡漠 哭笑反常 面色晦暗 目睛呆滞不灵 呼吸浅弱或气促不匀 寡言声轻含糊或惊啼谵语 是为失神 6 二 细查五色 望色主要望面部气色 灵枢 师传 五脏之气阅于面 中国少儿的常色为色微黄 透红润 显光泽 7 1 五色主病 白色 气血不荣 络脉空虚所致 多为寒证 虚证 吐泻 外感初起 面白无汗 风寒外束面白少华 唇色淡白 血虚面白浮肿 阳虚水泛面色苍白 四肢厥冷 滑泻吐利 阳气暴脱 8 面色苍白 患儿因肺炎 中毒性休克 面色苍白 神气衰惫 伴汗出肢冷 呼吸微弱 提示邪热过盛 耗伤正气 正不胜邪 阳气欲脱 9 红色多为热证面红耳赤 咽痛 脉浮 风热外感面赤气粗 高热烦躁 里热盛午后颧红 潮热唇赤 阴虚内热两颧艳红 冷汗淋漓 虚阳上越 10 面色红 患儿面睑浮肿 其色红 额黑沉而浊 腮红浮而聚 舌红吐弄 提示 湿热内蕴 心脾蕴热 肾水上泛 11 黄色脾虚失运 水湿不化所致 多为虚证或湿证 可见于疳证 积滞 面色萎黄 形体消瘦 疳证面目色黄而鲜 湿热内蕴之阳黄面目黄而晦暗 寒湿阻滞之阴黄面黄浮肿 脾虚湿滞 12 面色萎黄 患儿目光呆滞 眼睑下垂 面色萎黄 沉微而散 头发作穗 提示 脾气虚弱 消化不良伴有重症肌无力之眼睑下垂 13 青色气血不畅 经脉阻滞所致 多见于寒症 疼痛 瘀证 惊痫 面色青白并见 愁苦皱眉 里寒腹痛面青晦暗 神昏抽搐 惊风和癫痫发作面青唇紫 呼吸急促 肺气闭塞 气血瘀阻小儿面色青 病情均较重 14 面色青黄 患儿面色青黄 色浊而散 夭然不泽 口唇淡白 提示 脾胃气虚 营血不荣 脾虚血亏 气虚血瘀 15 黑色阳气虚衰 水湿不化 气血凝滞所致 多为寒证 疼痛 惊痫 或内有水湿停饮 面色青黑 手足逆冷 阴寒里证面色黑而晦暗 兼有腹痛呕吐 可为药物或食物中毒面色青黑惨暗 肾气衰竭 16 面色萎黄而黑 患儿面色萎黄而浊 天庭黧黑 眉上额角有圆形白斑 为灰白鳞屑 左鼻孔下有红斑 口唇发红 提示 脾虚湿盛 湿热蕴积脾胃 肾精久耗 伴有虫积 17 综上所述 五色主病可归纳为 白色 主寒 主虚 主吐泻 红色 或赤色 主热 主惊悸 黄色 主虚 脾虚 主湿 主疳 青色 主惊 主风 主痛 主寒 主积 黑色 主寒 主惊 主疼痛 主水饮 18 案例 张某 女 6岁 2010年12月5日初诊 主诉 咳嗽 喉鸣2月余 病史 2个月前感寒而发 症见发热 咳嗽 喘鸣 某医院诊为支气管肺炎 给予青霉素 链霉素等治疗 药后热退 仍有咳嗽 喉鸣 痰多色白 伴有气短乏力 心悸 面色白 自汗恶风 食少便溏 舌脉 舌淡 苔薄白 脉浮缓 分析 患儿面呈白色 白色多是气血不荣所致 多为虚证 寒证 本例患儿随及时治疗 但病邪久羁 正虚邪恋 中气不振 脾虚生痰可谓本证缠绵难愈之源 19 2 五部配五脏 五部配五脏的方法 就是根据少儿面部不同部位出现的各种色泽变化 结合所属脏腑来推断病变的部位与性质 20 五部与五脏的关系 最早见于 小儿药证直诀 面上证 左腮为肝 右腮为肺 额上为心 鼻为脾 颏为肾 21 证治准绳 幼科 中对五脏配五部加以补充 提出 左颊属肝 东方之位 春见微青者平 深青者病 白色者绝 右颊属肺 西方之位居右 秋见微白者平 深白者病 赤色者绝 额上属心 南方之位 火性炎上 故居上 夏见微赤者平 深赤者病 黑色者绝 鼻上属脾 中央之位 故居中而四时见 微黄者平 深黄者病 青色者绝 下颏属肾 北方之位 水性润下 故居下 冬见微黑者平 深黑者病 黄色者绝 22 二 望形态 形 指形体 态 指动态 望形态包括观察病儿的形体和姿势动态等变化 以推断疾病的性质 望形体 主要包括头囟 躯体 四肢 肌肤 毛发 指 趾 甲等 望动态 包括身体各部分的动静姿态变化 23 凡少儿身高正常 胖瘦适中 皮肤柔嫩 肌肉壮实 筋骨强健 身材匀称 毛发黑泽 是先天禀赋充足 发育营养良好的外形表现 望形体 24 头大 前囟宽大 头缝开解 眼珠下垂 解颅头方发少 囟门迟闭 佝偻病皮肤干燥 前囟目眶凹陷 脱水肌肤松弛 皮色萎黄 形体羸瘦 疳证发枯易落 气血虚亏指甲菲薄 苍白质脆 营血虚亏指甲色紫或呈杵状指 心阳不足 气血瘀滞 25 大肉尽脱 肌肉瘦削 骨骼显露 是精血枯涸 形体失养 全身脱水的表现 大肉尽脱是形无神气得表现 预后差 26 解颅 头形增大 颅缝开裂 称为 解颅 多伴有眼珠下垂 神情呆滞 提示先天不足 脾肾亏损 水气内停 27 杵状指 28 望姿态 小儿卧姿 仰面伸足 揭衣踏被 热证踡卧缩足 喜复衣被 寒证喜伏卧 乳食内积 喜侧卧 胸胁疼痛仰卧少动 二目无神 久病重病踡卧不安 捧腹哭叫 腹痛端坐喘促 痰鸣哮吼 哮喘咳嗽鼻煽 呼吸急促 点头呼吸 肺炎喘嗽颈项强直 四肢抽搐 角弓反张 惊风 29 项强反折 本图为癫痫患者 突然昏倒 肢体抽搐 颈项强直 喉间有痰声 因痰浊肝风 上蒙清窍所致 本症还可见于破伤风 急性热病等 30 三 审苗窍 苗窍指五官九窍 舌为心之苗 肝开窍于目 肺开窍于鼻 脾开窍于口 肾开窍于耳及前后二阴 脏腑病变 每能在苗窍上有所反映 儿科疾病 有些有苗窍的特别表现 31 一 查舌 正常少儿的舌象表现为舌体灵活 伸缩自如 舌质淡红而润 舌苔薄白 小儿望舌 舌体 舌质 舌苔 32 舌的形态结构 33 舌诊的原理 舌体的形质和舌色与气血的盈亏和运行有关 舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏 输布有关 舌为心之苗 脾之外候 舌尖属心肺 舌中属脾胃 舌边属肝胆 舌根属肾 足三阴经 心经连于舌 34 舌体 胖嫩边有齿痕 脾肾阳虚 水饮痰湿肿大青紫 气血瘀滞胖有裂纹 气血两虚强硬 热盛伤津舌肿麻木 转动不灵 木舌 心脾积热 舌下红肿突起 重舌 心脾火炽 上冲舌本 舌体不能伸出唇外 语言不清 连舌 舌系带过短 舌出唇外拌动 掉转不灵 弄舌 心气不足 智低 舌吐唇外 缓缓收回 吐舌 心经有热 35 胖嫩舌 胖嫩边有齿痕 脾肾阳虚 水饮痰湿 36 肿胀舌 肿大青紫 气血瘀滞 37 裂纹舌 胖有裂纹 气血两虚 38 吐舌 舌吐唇外 缓缓收回 吐舌 心经有热 39 弄舌 舌出唇外拌动 掉转不灵 弄舌 心气不足 智低 40 舌质 淡白 气血虚亏绛红 热入营血紫黯 气血瘀滞舌苔 白腻 寒湿 痰 食积黄腻 湿热或食积化热霉酱苔 宿食内停 中焦气滞剥苔 阴伤津亏 胃阴不足 41 淡白舌 舌象 舌色较正常浅淡 白多红少 甚至全无血色 主病 主寒证 主虚证 多为阳气衰弱 气血不足之象 42 红绛舌 舌象 舌色较正常深者 称为红舌 舌色深红 称为绛舌 主病 热证及热盛证 热入营血证 43 腐苔 舌象 苔质粒大疏松 揩之可去 主病 湿浊 食积 44 查舌首重技巧 方有正确判断 1 保持患儿情绪稳定 2 光线 白天充足柔和的自然光线 3 防止食物及药物染苔 4 口腔对舌象的影响 张口呼吸苔易变干 45 二 查目 目为肝窍 心之使 上系于脑 又五脏六腑之精气皆上注于目 少儿黑睛等圆 目珠灵活 目光有神 眼睑张合自如 是为肝肾精血充沛 46 目部五脏分属图 眼的不同部位与五脏相关 因而有眼科的独特理论 五轮学说 用以说明眼的组织结构和生理 病理现象 在临床辨证中有一定的意义 47 眼睑浮肿 风水相搏 眼睑红肿热痛 针眼或麦粒肿 风热客于胞睑 或脾胃蕴积热毒上攻于目 寐时睑开不闭 露睛 脾虚之露睛 平时睑不能闭 肾虚之睑废 两目呆滞 转动迟钝 肾精不足 两目直视 瞪目不活 肝风内动 白睛发黄 湿热熏蒸 目赤肿痛 风热上攻 目眶凹陷 啼哭无泪 阴津大伤 瞳孔散大 对光反射消失 正气衰亡 48 针眼 麦粒肿 眼睑边缘小疖 初起形如麦粒 红肿热痛 故亦名 麦粒肿 多因风热客于胞睑 或脾胃蕴积热毒上攻于目所致 49 露睛 睡眠中两目不能完全闭合 称为 露睛 常由脾胃虚弱 清阳不升所致 呕吐 腹泻 津液大伤 每多见此症 小儿可兼风囟门凹陷 口窠微陷 口唇干燥 或面色萎黄 消瘦等症 50 三 查鼻 鼻居面中央 有 明堂 之称 属脾 足阳明胃经起于鼻外侧上行至鼻根部 向下沿鼻外侧进入齿上龈 故望鼻可诊察脾胃的病变 判断胃气的盛衰 鼻为肺窍 助肺而行呼吸 可见肺之病变可从鼻之异常变化中显露出来 51 鼻塞流清涕 外感风邪 鼻流黄浊涕 风热客肺 长期鼻流浊涕 气味腥臭 肺经郁热 鼻衄鲜血 肺热迫血妄行 鼻孔干燥 肺热伤阴 鼻翼煽动 气急喘促 肺气闭郁 52 四 查口 灵枢 脉度 脾气通于口 脾和则口能知五味矣 口为脾之窍 所以察口与口味 可了解脾胃等脏腑病变 察口主要观察口唇 口腔 齿龈 咽喉的颜色 润燥及外形变化 53 唇色淡白 气血不足 唇色淡青 风寒束表 唇色红赤 脾胃积热 唇色红紫 瘀热互结 环口发青 惊风先兆 面颊潮红 唯口唇周围苍白 猩红热 54 口唇淡白 口唇淡白 多见于血虚或气血两虚本图患者系严重贫血而致口唇与面色淡白无华 55 口唇红 唇红主热 多由邪热 阳盛或阴虚火旺所致 本图患才外感风热而致口唇色红而干 56 口腔粘膜色淡白为虚为寒 色红为实为热 口腔破溃糜烂 心脾积热之口疮 口内白屑成片 鹅口疮 两颊级膜有针尖大小的白色小点 周围红晕 麻疹粘膜斑 上下臼齿间腮腺管口红肿如粟粒 按摩肿胀腮部无脓水流出者为痄腮 流行性腮腺炎 有脓水流出者为发颐 化脓性腮腺炎 57 鹅口疮 小儿口内布满白色糜点或乳块样白斑 称为 鹅口疮 俗称 雪口 因口腔不洁 感染秽毒 以及心脾积热虚火上浮 内外合邪为病 多见于体虚的婴幼儿 58 发热3 4天出疹 初为圆形玫瑰色斑丘疹 疹间皮肤正常 逐渐疹数增多 融合而呈卵圆形或不规则形 口腔粘膜出现 麻疹粘膜斑 麻疹粘膜斑 59 咽喉为肺胃之门户 是呼吸与饮食通道 咽红 恶寒发热 外感之象 咽红乳蛾肿痛 外感风热或肺胃之火上炎 乳蛾红肿溢脓 热壅肉腐 咽痛微红 有灰白色假膜 不易拭去 白喉 60 乳蛾 喉核肿胀充血 形似蚕蛾 故名 乳蛾 乳蛾表面有黄白色脓点 逐渐连成伪膜 易擦去 不易出血 称为 烂乳蛾 多由肺经风热或肺胃热盛所致 反复发作者 多属肺肾阴虚 乳蛾 烂乳蛾 61 牙齿萌出延迟 肾气不足 齿衄龈痛 胃火上炎 牙龈红肿 胃热熏蒸 新生儿牙龈上有白色斑块斑点 马牙 齿为骨之余 龈为胃之络 62 牙龈红肿 牙龈红肿 一般多属胃火上炎 63 龋齿 牙齿部分被腐蚀 多因口腔不洁 饮食残滓积于齿缝间 长期浸淫腐蚀所致 64 五 查耳及二阴 1 耳 灵枢 脉度 肾气通于耳 肾和则耳能闻五音矣 耳为肾窍 上通于脑 部位属少阳 为宗脉之所聚 少儿耳壳丰厚 颜色红润 是先天肾气充沛的表现 65 耳壳薄软 耳舟不清 先天肾气未充的证候 耳内疼痛流脓 风热犯咽传耳或肝胆火盛上炎 耳垂周围漫肿 风温邪毒传于少阳经络之痄腮 66 耳道流脓 耳内有脓液流出 一般多为中耳疾病 大多与少阳风热上壅 肝胆湿热等原因有关 本图患者为化脓性中耳炎 67 痄腮 患儿右腮下肿大 耳垂周围漫肿 面红 唇红 提示 考虑为流行性腮腺炎 系风温邪毒传于少阳经络之痄腮 68 2 二阴肾开窍于二阴 前阴为清窍 后阴为浊窍 阴囊紧缩不弛 外感风寒或肾气不足 阴囊弛而不张 气虚体弱或外感热病 阴囊睾丸肿大不红 照之透红 鞘膜积液之水疝 阴囊肿物时大时小 上推可消 小肠下坠之狐疝 阴囊通体肿大光亮阴凉 阳虚阴水 阴囊肿痛阴部潮红灼热 湿热下注 69 肛门周围粘膜皮肤色红 热 色淡 虚 肛周灼热燥裂 阳明里热伤津 糜烂潮红 大肠湿热下注 肛口弛而不张 元气不足 直肠脱出肛外 中气下陷 肛门瘙痒 会阴部搔痕 潮湿 蛲虫病 70 阴囊肿大 疝气 本图一侧阴囊肿大不透明 久立后肿大更甚 质不坚硬 是小肠坠入阴囊所致 轻者平卧时可以回纳 故又名 狐疝 71 脱肛 幼儿出现直肠脱出肛外 提示脾胃虚弱 中气下陷 72 五 察二便 一 大便新生儿生后3 4天内 大便呈粘稠糊状 墨绿色 无臭气 日行2 3次 称为胎粪 母乳喂养儿 大便呈卵黄色 稠而不成形 常发酸臭气 牛奶 羊奶喂养儿 大便呈淡黄白色 质地较硬 有臭气 正常小儿的大便应色黄而干湿适中 日行1 2次 少儿饮食过渡到与成人相同时 大便亦与成人相似 73 大便性状变稀 次数 数量增加是为泄泻 大便稀薄如水 色黄夹粘液 气味臭秽 湿热蕴结肠腑 大便质稀色清 夹泡沫 臭气轻 腹痛重 风寒湿滞大肠 大便稀薄色淡 夹乳片 气味酸臭 伤乳积滞泄泻 大便稀薄色黄 夹未消化食物残渣 气味腐臭 伤食积滞泄泻 大便质稀溏 夹未消化物 色淡不臭 食后易泻 脾虚食滞不化 大便清稀 完谷不化 滑泄不止 脾肾阳虚失煦 便泄赤白粘冻 伴里