A2183_1.01_附件1：阜阳市基层医疗机构医院感染管理质量检查评分表

1 附件附件 1 阜阳市基层医疗机构医院感染管理质量检查评分表阜阳市基层医疗机构医院感染管理质量检查评分表 医院名称 医院名称 医院级别 医院级别 检查时间 检查时间 项目及要求项目及要求分值分值管理质量现状管理质量现状 评分细则及备注评分细则及备注得分得分 一 医院感染组织管理一 医院感染组织管理 1010 分 分 1 有医院感染管理专职人员 2 2专职 兼职 无 无专职人员不得分 专职人员无上岗证扣 1 分 每年未接受市级或市级以上感染知识培 训扣 1 分 2 定期召开管理会议 会议内容体现质量持续改进 2 2是 否 未召开管理会议不得分 会议内容不能体现 质量持续改进扣 1 分 3 完善医院感染管理各项制度 3 3有 无 缺乏针对性 有制度缺乏针对性扣 1 分 无制度不得分 4 开展医院感染管理知识宣教和考核 至少每季度一次 3 3开展 未开展 考核 培训无考核扣 2 分 未开展培训不得分 二 基础措施二 基础措施 1515 分 分 随机查看随机查看 1 21 2 个临床科室个临床科室 第二至七项第二至七项 每项评为否的不得分每项评为否的不得分 1 布局流程应遵循洁污分开的原则 诊疗区 污物处理区 生活区等区域相对 独立 布局合理 标识清楚 通风良好 1是 否 2 清洁用具应分区使用 标志清楚 分开悬挂 1是 否 3 无菌物品必须一人一用一灭菌 无菌物品 清洁物品 污染物品应当分区放 置 按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内 并保持存放柜清洁干燥 2是 否 4 无菌物品必须保持包装完整 注明物品名称 灭菌日期 失效日期 以及检 查打包者姓名或编号 灭菌器编号 灭菌批次号等标识 1是 否 5 一次性无菌用品严禁复用 严格执行无菌操作 1是 否 6 抽出的药液 开启的静脉输入用无菌液体须注明时间 超出 2 小时后不得使 用 1是 否 7 湿化瓶 湿化液 雾化器等每天按规范要求消毒更换 湿化液应用灭菌水 1是 否 8 治疗车 换药车上物品应摆放有序 上层为清洁区 下层为污染区 利器盒 放置于治疗车的侧面 进入病室的治疗车 换药车应配有速干手消毒剂 1是 否 9 有紫外线消毒及日常监测登记 1是 否 10 治疗室 病室等应分别设置专用抹布 标记明确 分开放置 1是 否 2 11 开展医院感染病例监测 医务人员应当参照 医院感染诊断标准 试行 卫医发 2001 2 号 掌握医院感染诊断标准 1开展 未开展 现场查看监测原始资料及监测分析反馈 未 开展感染病例监测及监测不符合要求不得分 12 应设非手触式流动水洗手池 洗手液 干手用品 1是 否 13 在诊断 治疗 护理等操作前后严格实施手卫生 1是 否 14 速干手消毒剂应标启用时间 在有效期内使用 1是 否 15 床单元应定期清洁 遇污染时及时清洁与消毒 直接接触皮肤的床上用品一 人一换 遇污染及时更换 1是 否 三 环境卫生学与消毒灭菌效果检测 三 环境卫生学与消毒灭菌效果检测 1010 分 分 1 重点部门使用中消毒 灭菌剂进行染菌量监测 1 消毒剂 每季度一次 使用中皮肤黏膜消毒液染菌量 10CFU mL 其他使用中消毒液染菌量 100CFU mL 不得检出致病性微生物 2是 否 2 灭菌剂 每月一次 不得检出任何微生物 2是 否 2 重点部门开展手消毒效果监测方法符合要求 1是 否 3 重点部门物体表面监测方法符合要求 1是 否 4 重点部门空气监测方法符合要求 1是 否 5 使用中的紫外线管照射强度 每半年监测一次 1是 否 6 医疗器械灭菌合格率必须达到 100 2是 否 四 重点环节 四 重点环节 2020 分 分 一 安全注射 一 安全注射 随机查看门诊或临床科室 随机查看门诊或临床科室 1 尽可能使用单剂量注射用药 多剂量用药无法避免时 应保证 一人一针一 管一用 严禁使用过的针头及注射器再次抽取药液 1是 否 2 配药 皮试 胰岛素注射 免疫接种等操作时 严格执行注射器 一人一针 一管一用 1是 否 3 抽出的药液 开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间 放置时间 超过 2 小时后不得使用 1是 否 4 启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用 灭菌物品 棉球 纱布等 一经 打开 使用时间不得超过 24 小时 提倡使用小包装 1是 否 5 盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒 酒精的容器等应密闭保存 每周 更换 2 次 同时更换灭菌容器 一次性小包装的瓶装碘酒 酒精 启封后使用 时间不超过 7 天 1是 否 二 各种插管后的感染预防措施 二 各种插管后的感染预防措施 3 1 气管插管 现场提问医护人员 正确回答气管插管感染预防措施1是 否 落实气管插管感染预防措施2是 否 现场查看 2 导尿管 现场提问医护人员 正确回答导尿管插管感染预防措施1是 否 落实导尿管插管感染预防措施2是 否 现场查看 3 血管内置管 现场提问医护人员 正确回答导管插管感染预防措施1是 否 落实导管插管感染预防措施2是 否 现场查看 三 手术操作 三 手术操作 1 择期手术病人术前清洁手术部位皮肤 备皮应当在手术当日进行 手术切口 皮肤消毒范围应当符合手术要求 1是 否 现场检查并提问 2 手术医务人员应当按照 医务人员手卫生规范 WS T313 2009 的要求做好 洗手和外科手消毒 1是 否 现场检查外科洗手操作步骤 3 对于需要引流的手术切口 应当首选密闭负压引流 尽量选择远离手术切口 位置合适的部位进行置管引流 确保引流充分 术后保持引流通畅 根据病情 尽早为患者拔除引流管 1是 否 四 超声检查 四 超声检查是 否 1 超声探头 经皮肤 黏膜或经食管 阴道 直肠等体腔进行超声检查 须做 到一人一用一消毒或隔离膜等 0 5 2 每班次检查结束后 须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理 干燥保存 0 5是 否 五 医疗废物和污水管理 五 医疗废物和污水管理 1 生活垃圾与医疗垃圾分类放置 利器放入利器盒 0 5是 否 2 院内密封运送 医疗废物统一回收处理 0 5是 否 3 医疗废物暂存点应设置明显的警告标识和防渗漏 防鼠 防蚊蝇 防蟑螂 防盗等安全措施 医疗废物统一回收处理 0 5是 否 4 配备污水处理设施 并设专 兼 职人员负责 健全制度 明确职责 设备 运行正常 0 5是 否 五 重点部门管理 五 重点部门管理 3535 分 分 一 手术室管理 一 手术室管理 8 8 分 分 1 独立设置 分区明确 流程规范 标识清楚 清洁卫生 0 5是 否 4 2 对不同隔离的手术有严格的管理及记录 0 5是 否 3 接触患者的用品应一人一用一消毒 灭菌 1是 否 4 每季度对消毒液 使用中器械 空气 物表 手等进行培养并达标 0 5是 否 5 手术室人员及手术设备管理 1 医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程 1是 否 2 手术器械及物品必须一用一灭菌 能压力蒸汽的避免使用化学灭菌剂浸泡 1是 否 现场随机抽取手术器械包查看清洗质量 3 灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内 1是 否 4 严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定 0 5是 否 5 连台手术之间 当天手术全部完毕后 应及时进行清洁消毒处理 1是 否 6 外来器械管理制度完善并符合要求 1是 否 二 口腔科 二 口腔科 4 4 分 分 1 布局合理 诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置 1是 否 2 进入患者口腔内的所有诊疗器械 根据诊疗需要和消毒灭菌原则 必须达到 一人一用一消毒或灭菌的要求 1是 否 3 器械的消毒 灭菌应按 去污染 清洗 消毒 灭菌 程序进行 尽量采用物 理灭菌法灭菌 1是 否 4 口腔综合治疗椅 操作台面及所使用仪器 物体表面至少每天清洁和消毒 有血液 体液污染应立即清洁消毒 0 5是 否 5 为每位患者操作前后必须洗手 操作时必须戴口罩 帽子 必要时戴护目镜 0 5是 否 三 三 产房产房 5 5 分 分 1 区域相对独立 分区明确 标识清楚 邻近母婴室和新生儿室 建议产房 人流室 使用面积不少于 20m2 1是 否 2 凡进入产房 人流室 人员应更换产房专用衣 帽 一次性医用外科口罩 鞋 严格执行无菌技术操作 0 5是 否 3 接触产妇所有诊疗物品应 一人一用一消毒或灭菌 1是 否 4 产床上的所有织物均应 一人一换 0 5是 否 5 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇 应采取隔 离待产 隔离分娩 按消毒隔离制度及规程进行助产 所用物品做好标识单独 处理 分娩结束后 分娩室应严格进行终末消毒 1是 否 5 6 分娩后胎盘按相关规定处理 科室和个人严禁买卖胎盘 传染病产妇胎盘必须 放入双层黄色塑料袋内密闭运送 按感染性医疗废物处理 并做好处置登记 1是 否 现场查看管理制度及记录 不符合要求不得 分 四 内镜室 四 内镜室 5 5 分 分 1 所有从事内镜诊疗 清洗消毒人员应持有 安徽省医院内镜清洗消毒与管理 培训证书 1是 否 查培训合格证 2 各项内镜是否取得安徽省卫计委验收合格证1是 否 查验收合格证 3 科室独立设置 布局合理 设诊查区 洗涤消毒区 保持室内清洁 操作结 束后严格终末消毒处理 0 5是 否 4 各种内镜应分槽清洗 0 5是 否 5 进入人体组织和无菌器官的内镜 活检钳及物品等必须一人一用一灭菌 灭 菌效果每月监测一次 0 5是 否 6 内镜清洗 消毒或灭菌应按照卫生部规范执行 0 5是 否 现场考核内镜清洗流程 7 使用中消毒剂浓度必须每天监测 有记录 0 5是 否 8 有工作人员防护措施 0 5是 否 五 血透室 五 血透室 5 5 分 分 是 否 1 开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院 必须具有卫生行政部 门核准的肾病学专业诊疗科目 新建 改建 扩建的血透室 应向省卫生厅申 报 审核合格方可开展血液透析 1 是 否 查 医疗机构执业许可证 无肾病学专业 诊疗科目不予开展血液透析治疗 2 新建 扩建和改建血液透析室应经安徽省重点部门卫生学审核专家组审核 1 是 否 查图纸审核记录 3 医师 护士 工程师应具有 3 个月以上的三级医院血液透析工作经历或培训经 历 还应接受岗位培训 持卫生厅认可的专业机构培训合格证上岗 持证率要 求 80 以上 从事血液透析专业工作 2 年以上人员必须持证上岗 1 是 否 查培训合格证 4 乙肝 丙肝等必须分区 分机透析 配备专门的治疗车 护理人员相对固定 物品必须专用 标识清楚 每日进行有效的空气消毒 0 5是 否 5 透析用水 透析液细菌培养每月 1 次 结果 100cfu ml 不合格应及时查找 原因并整改达标 透析用水 透析液内毒素每三个月监测一次 水处理设备输 出端细菌内毒素 1EU ml 0 5是 否 6 每单次透析结束后须进行程序完整 有效的透析机水路消毒 所使用的消毒液 应有卫生行政部门许可批件 0 5 是 否 查消毒液批件 消毒程序 消毒程序不正确 无批件不得分 7 每单次透析结束后应进行物体表面消毒 包括床头柜 透析机 透析床 床单 0 5 是 否 6 枕套 被套等用品 做到一人一用一更换 配置比例应达到 1 4 六 六 中医临床科室中医临床科室 3 3 分 分 是 否 1 保持物体表面及诊疗床清洁 定期更换床单 枕套等 如被污染应及时更换 配有洗手设施和干手用品 0 5 2 进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程 正确进行穿刺部位的皮肤 消毒 0 5是 否 3 针灸针具 毫针 耳针 头针 长圆针 梅花针 三棱针 小针刀等 做到 一人一针一用一灭菌 火罐 一人一用一消毒 0 5是 否 4 进行拔罐 刮痧 中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程 相关器具 和物品做到 一人一用一消毒 或 一人一用一灭菌 0 5是 否 5 一次性针灸针具 中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 用后按 损伤性医疗废物处理 0 5是 否 6 可重复使用的针灸针具及拔罐 刮痧 中药足浴器具 物品使用后按规定进 行清洗与灭菌 0 5是 否 七 消毒供应室 七 消毒供应室 5 5 分 分 1 1 是否取得安徽省消毒供应中心 室 验收合格证1是 否 查验收合格证 2 新建 扩建和改建消毒供应中心 室 应经安徽省重点部门卫生学审核专家 组审核 0 5是 否 查图纸审核记录 3 分污染 清洁区 无菌区 线路采取强制通过的方式 不准逆行 0 5是 否 4 消毒员持证上岗 0 5是 否 5 有消毒锅测试登记 工艺 化学监测等 预真空消毒锅每天灭菌前进行 B D 试验 每周一次进行生物监测并合格 1是 否 查半年内监测原始记录 不符合要求不得分 6 无菌物品有明显消毒标志 注明物品名称 消毒日期 有效期 签名 并在 包内外有化学监测标识 0 5是 否 7 复用器械清洗是否应用含酶清洁剂浸泡后清洗 0 5是 否 8 无菌物品存放排列有序 包布 容器清洁 干燥 灭菌包体积不超标 0 5是 否 六六 一次性使用无菌医疗用品的管理 一次性使用无菌医疗用品的管理 5 5 分 分 是 否 1 一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购 购入时索要 医疗器械生 产企业许可证 医疗器械产品注册证 及附件 医疗器械经营企业许可证 等证明文件 并进行质量验收 建立出入库登记账册 1是 否 随机抽查使用中一次性使用无菌医疗用品 1 2 种 2 用前应检查小包装的密封性 灭菌日期及失效日期 进口产品应有相应的中1是 否 7 检查人 检查人 医院陪同检查人 医院陪同检查人 得分 得分 文标识等 发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用 3 使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置 不得复用 1是 否 4 物品存放符合要求 是 否 1