1、讲义 lcys_qh_yd_jy2901

临床执业医师实践技能 体格检查一般检查一般检查主要包括体温、脉搏、呼吸、血压和淋巴结检查，是医师运用自己的感官和简单的检查工具，客观的了解和评估被检者身体状况的一种检查方法。一、体温测量体温测量包括腋测法、口测法和肛测法三种，其中腋测法最常考；在测量体温前，应取得被检者配合，并嘱咐被检者安静休息30分钟；同时确保检查环境中无影响检测体温的冷热物体。测量体温时，首先检查体温计读数应小于35；同时检查被检者腋窝有无汗液，若汗液较多，应擦干腋窝，以免影响测量结果；然后将体温计水银端置于被检者腋窝顶部，嘱被检者上肢夹紧体温计，10分钟后读数。注意事项：1.测量完毕后，应协助被检者整理衣袖，再向考官报告体温读数。2.腋测法体温正常值为3637。被检者体温升高时，应注意向考官报告被检者体温的分度：37.338为低热；38.139为中等度热；高热为39.141；超高热为41以上。二、脉搏检查检查脉搏主要使用触诊法，常选择桡动脉进行，其他备选动脉有肱动脉、股动脉及颈动脉等； 具体检查方法为：以示指、中指、环指的指腹，置于患者腕部桡动脉处，并以适当压力触诊桡动脉搏动。注意事项：触诊时间至少30秒钟，并计算被检者脉率，同时感受脉搏的强度、节律以及有无异常变化等。检测一侧脉搏后，需同时检测另一侧桡动脉，以此做对比检查。三、呼吸频率检查呼吸频率检查主要通过视诊来进行，检查前要告知被检者取舒适体位，保持平静呼吸，以便观察。检查时，要注意被检者呼吸运动的频率和节律；正常情况下成年男性和儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主，呼吸频率为1220次/每分钟，呼吸与脉搏比为1:4。注意事项：考试中，对于常见异常呼吸的类型，考生要有明确认识，特此总结如下：异常呼吸类型特点病因呼吸停止呼吸运动消失见于心脏停搏Biots呼吸（间停呼吸）表现为规则呼吸后，突然出现一段时间的呼吸停止，然后又开始呼吸，具有间断停止的特点见于颅内压增高、药物引起呼吸抑制及大脑损害Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）呼吸由浅变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始上述周期变化见于药物引起的呼吸抑制，心力衰竭以及脑皮质损伤（脑炎、脑膜炎、颅内压增高）Kussmaul呼吸（库氏曼呼吸）呼吸深快见于代谢性酸中毒（如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等）（表格参考最新八版诊断学）四、血压测量血压的测量包括直接测量法和间接测量法，直接法仅用于危重患者，在动脉穿刺后直接测量动脉内压力；而实际考试中以间接测量法为主。测量前准备：测量前三十分钟，被检者需禁烟酒、咖啡、并排空膀胱，同时在安静环境休息至少5分钟。随后协助被检者采取仰卧位（或坐位），裸露上肢，伸直并轻度外展，若取坐位时，肘部、血压计应与心脏同一水平。同时，确认血压计水银柱已归为“0”点，然后打开水银柱阀门，并将袖带缚于上臂；使袖带下缘在肘窝上23cm，气囊（指袖带内的气囊）松紧度以容纳一个手指为宜。然后在肘窝处，触及肱动脉搏动后，再将听诊器体件置于肱动脉上，轻压体件与皮肤紧密接触，不可压得过重，也不可将体检塞与袖带下。随后关闭气囊阀门，并挤压气囊，向袖带内充气间接测量操作规程：向袖带内充气后，随着袖带压力逐渐增大，可听到被检者动脉搏动音，随后又会逐渐消失；搏动音消失时应注意：需要再将水银柱升高30mmHg后，才能缓慢放气；放气时，双眼必须平视水银柱，听到动脉搏动第一次声响的数值为收缩压，声音消失时的数值为舒张压。最后将测得数值，向考官报告即可。注意事项：1.在测量前和测量结束后，都需要将袖带内的气体排尽，以免造成误差。2.测量结束后，要注意将血压计倾斜45，然后再关闭水银柱阀门，以便于水银柱归于零点。3.测量血压时，搏动音突然变弱的压力和声音消失时的压力相差超过10mmHg，则需要记录三个压力数值，即：收缩压/变调时压力/舒张压。4. 在放气时，水银柱下降速度不要太快，以免造成误差。若为高血压或两侧桡动脉搏动不一致者，应对比测量四肢血压。5.血压的正常值：上肢收缩压为90139mmHg，舒张压为6089mmHg.当收缩压大于140mmHg和（或）舒张压大于90mmHg时为高血压。当收缩压小于90mmHg和（或）舒张压60mmHg时为低血压，主要见于有效循环血量不足，心肌收缩力下降等。6.将测得的收缩压减去舒张压，所得到的数值即为脉压；若脉压值60mmHg，为脉压增大，主要见于甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭的患者；若脉压值20mmHg，为脉压减小，主要见于休克、主动脉狭窄、心衰、心包积液的患者。 五、淋巴结检查一般只检查身体浅表部位淋巴结。触诊淋巴时应注意其大小、硬度、压痛、粘连、窦道等。主要包括腋窝淋巴结、锁骨上窝淋巴结、颌下淋巴结、颈部淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结，其中腋窝淋巴结是常考点，应注意严格掌握。头颈部淋巴结检查方法颈部淋巴结 检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查耳前耳后乳突区枕骨下区颌下颈前三角颈后三角锁骨上淋巴结。其中“颈前三角”是指：上界为下颌骨下缘，内侧界为颈前正中线，外侧界为胸锁乳突肌前缘的区域 颈后三角是指：锁骨上缘，斜方肌前缘及胸锁乳突肌后缘的区域。检查时，仅做浅部触诊即可，主要感受淋巴结大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、以及有无红肿、瘢痕、瘘管等。 颌下淋巴结检查方法检查颌下淋巴结时：检查者用右手扶被检查者头部，使头倾向右前下方，用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。使头倾向左前下方，再用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。锁骨上窝淋巴结检查方法，检查锁骨上窝淋巴结时：考生双手四指并拢，由浅入深进行滑动触诊即可。腋窝淋巴腋窝淋巴结解剖部位：腋窝一共有五组淋巴群，分别是：腋尖群：位于腋窝的顶部中央群：位于腋窝内侧壁近肋骨处胸肌群：位于胸大肌下缘深部肩胛下群：位于腋窝后皱襞深部外侧群：位于腋窝外侧壁淋巴结检查方法检查左侧时，考生左手握被检查者左手，将前壁稍外展，右手三指（示、中、环指）并拢，稍弯曲，由浅入深，先后触诊被检查者腋窝的：顶部（腋尖群）、内壁（中央群）、前壁（胸肌群）、后壁（肩胛下群）和外壁（外侧群）；检查右侧时，换用左手进行触诊，检查顺序同上述。考试中的注意事项1.腋窝淋巴结一共五个组群，要求能够完整叙述其名称及解剖部位。2.检查左侧腋窝淋巴时，检查者是用右手进行触诊；反之，检查右侧腋窝时，要用左手进行触诊，此处容易被忽视，需要格外注意。3.操作中需要牢记五组淋巴的检查顺序，简要步骤总结如下：先后触诊：顶部内壁前壁后壁外壁。滑车上淋巴结检查滑车上淋巴结：检查左侧时，检查者以左手托被检查者左前臂，在其肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时方法相同，但要换用左手触诊。腹股沟淋巴结检查腹股沟淋巴结：被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。考官提问1.何为稽留热？常见于哪些疾病？ 答：稽留热患者体温维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24小时体温波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎和伤寒 2.何为弛张热？常见于哪些疾病？ 答：体温常在39以上，24小时波动范围超过2，常见于败血症、风湿热、化脓性炎症 3.何为间歇热？见于哪些疾病？ 答：体温达到高峰后持续数小时，又迅速下降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此反复，见于疟疾、急性肾盂肾炎4.什么是三凹征？ 答：为吸气性呼吸困难的表现，患者吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷。5.成人上肢的血压正常值示多少？低血压和高血压界限值是多少？答：成人上肢血压正常值，收缩压为90139mmHg，舒张压为6089mmHg；若血压低于90/60mmHg时为低血压；若高于140/90mmHg时为高血压。6.什么是高血压危象？答：高血压患者因各种诱因导致血压急剧上升，影响重要脏器的血液供应而产生的危急状态，并出现相应的临床症状，如头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视物模糊等。7.肺癌、胃癌及乳腺癌最易转移至何处浅表淋巴结？答：肺癌多向锁骨上或腋窝淋巴结转移，尤以右锁骨上淋巴结转移多见；胃癌多向左锁骨上淋巴结转移，乳腺癌多转移至腋窝淋巴结。8.腹股沟淋巴结肿大且有触痛首先考虑什么？答：首先考虑下肢、会阴部炎症的可能9.左锁骨上淋巴结肿大常见于什么肿瘤性疾病？答：常见于胃癌，胰腺癌淋巴转移。职业素质查体前能以和蔼的态度告知被检者检查的目的，取得被检者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱伤意识，操作结束后告知患者相关注意事项。着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。注意事项边做边说（动手能力+口头表达能力）只做不说得分少，只说不做得分低。手法规范，步骤有序细节多，容易出错。考核面广没有重点，只有难点。常见问题常犯错误心理紧张，语无伦次要求：多说手法不到位，形似神不至根源是不理解，甚至是解剖知识欠缺答题答不到点子上胡说懂的多说能说会道学习方法按照老师的要求做动手，动嘴。怎么办对策几点要注意站位：患者右侧体位：患者舒适位告知：目的，减少紧张手法：多练步骤：理解内容：理解+练习意义：理解老师寄语：我视病人如初恋，不妨一试一般检查共性点：先休息再查体一、全身状况检查1.测体温休息消毒擦干看表（甩表）放表（10分钟）读表口测法36.337.2肛测法36.537.7腋测法3637报告：报告考官，该患者体温为36.5，为正常体温。2.脉搏 （1）三指、指腹（齐平）（2）对比（3）30秒（4）报告：该患者脉率60次/分，节律规整脉搏检查哪些内容？答：脉搏检查其脉率（0.5分）、节律（0.5分）、紧张度（0.5分）和强弱（0.5分）情况。3.呼吸先告知患者处于安静（1）呼吸的频率：体位暴露观察汇报观察胸或腹起伏次数：一呼一吸为一次。 观察30s，将所得数乘以2。1220次正常。（2）呼吸的节律：潮式呼吸、库斯莫尔呼吸报告：报告考官，该患者呼吸频率12次/分，节律均匀整齐，属正常。4.血压测量 考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确准备：测量前嘱受检者半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱，安静休息至少5min（510分钟）。体位：测量时取坐位或仰卧位。充分暴露右上肢。步骤：（1）水银柱“0”点，三点一线。（2）气袖缠于上臂，肘窝以上23cm、塞入一指。（3）肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 （4）边充气边听诊搏动消失后，继续2030mmHg。（5）缓慢放气（23mmHg/s），双眼平视汞柱。（6）读出血压值。（7）测2次，取平均值作为测量结果。善后：排尽气，关气门，整袖带，放盒内。倾斜45，同时关闭水银槽开关。报告考官：被检查者血压120/80mmHg，属于正常血压。（考官复测，验证考生测定的血压值是否正确。）5.测身高（须口述测量结果）。（2013未考）体格检查（2分）（1）测定方法正确（1分）嘱被检者脱鞋，站立于身高测量仪上（背靠站立），头部、臀部、足跟三点靠于身高测量仪（0.5分），以头顶最高点与身高测量仪立柱垂直线的交叉点读数即身高读数（0.5分）。（2）读数正确（1分）向考官报告测得被检者身高，以厘米为单位。6.测体重2013未考，2014考（1）测定方法正确（1分）嘱被检者脱鞋，单衣站立于体重测量仪底座上，站立位置正确，身体站直，观察体重测量仪上指针读数。（2）读数正确（1分）向考官报告测得体重，以公斤为单位（注意单位）。7.测头围（眉间颅后枕骨粗隆）（1）测定方法正确（1分）嘱被检者取坐位或立位，用皮尺从被检者头枕骨粗隆部，经耳颞部，至前额，围成一圈（头围最大径）。（联想记忆：胸围一乳头，腹围一肚脐）（2）读数正确（1分）向考官报告测得头围值，以厘米表示。正常5458cm。8.营养状态最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，前臂曲侧或上臂背侧下1/3处为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。报告考官：被检查者营养不良/营养中等/营养良好。体形、意识状态、面容、体位、姿势、步态直接口述即可。皮肤相关转后页（1）颜色：苍白、发红、黄染、发绀、色素沉着。 （2）湿度（3）弹性：检查方法：常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，平复缓慢为弹性减弱。（4）皮疹（5）脱屑（6）皮下出血：小于2mm称为瘀点，25mm称为紫癜，大于5mm的称为瘀斑。 （7）蜘蛛痣与肝掌：压迫蜘蛛痣中心，放射状小血管消失，去除压力又复现，多出现在上腔静脉分布的区域内。 （8）水肿：视触结合，拇指按压（9）皮下结节（10）瘢痕（11）毛发特别提醒类似考官提问女性，20岁。反复发热2周，查血象疑为急性白血病，进行胸壁检查时应注意检查哪些内容（1分）？答：皮肤有无瘀点、瘀斑（0.5分），胸骨有无压痛（0.5分）。二、淋巴结检查考情分析去年仅考了腋窝淋巴结（一）头颈部淋巴结检查（1）颈部淋巴结的检查被检查者取坐位，检查者位于被检查者前面或右侧，嘱被检者头稍低，并偏向检查侧，并放松。搓热双手。检查者双手示、中、环三指并拢，紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。检查双侧颈前区和颈后区。（2）颌下淋巴结（下颌角与颏部之间）检查者站在被检者前面或右侧。搓热双手。检查者用左手扶被检者头部，使头倾向左前下方，用右手指并拢触摸左颌下淋巴结。右手扶被检者头部，使头倾向右前下方，用左手指触摸右颌下淋巴结。（3）锁骨上淋巴结（锁骨与胸锁乳突肌夹角）被检者取坐位或仰卧位，检查者站在被检者前面或右侧。搓热双手。被检者头稍向前屈，检查者双